Chirurgická léčba lokálně pokročilého karcinomu ledviny s nádorovým trombem v žilním řečišti T3b, T3c

Souhrn

Chirurgická léčba karcinomu ledviny s nádorovým trombem v žilním řečišti T3b a T3c představuje náročný operační výkon. Odstranění trombu hladiny II a III z dolní duté žíly (DDŽ) a zejména hladiny IV z pravé síně (PS) je spojeno s rizikem perioperačních, pooperačních i pozdních komplikací v závislosti na výši horní hladiny trombu. Indikace k operaci předpokládá vyloučení nádorových a uzlinových metastáz a dobrý biologický stav nemocného. Za nejzávažnější část operace lze považovat zajištění trombu proti odtržení s fatálními následky v průběhu operace. Extrakce trombu hladiny II a IV je možná z pohledu radikality a bez­peč­nosti pro nemocného jen při interdisciplinární spolupráci urologa s hrudním chirurgem nebo kardiochirurgem dle zvolené operační taktiky.

Klíčová slova:
karcinom ledviny, nádorový trombus, chirurgická léčba

Chirurgická léčba karcinomu ledviny má stále zásadní význam. Karcinom ledviny je nádor v podstatě radiorezistentní a che­mo­rezistentní. Dosud neexistuje žádná jedno­značně účinná systémová léčba, i když v současnosti se stále více uplatňuje možnost systémové biologické léčby jako adjuvance po nefrektomii u generalizovaného onemocnění. Ta je však dosud užívána jako léčba paliativní na úrovni klinických studií.

Významnou kapitolu v diskuzi o chirurgické léčbě představuje nádorový trombus karcinomu v žilním řečišti. Angioinvaze je v době operace nádoru prokázána u 4–10 % nemocných do renální žíly, dolní duté žíly a vzácně (0,5 %) do pravé srdeční síně. Nádorový trombus podle výše horní hla­diny, podle invaze do žilní stěny a se­kundární krevní trombózy pod křížem renálních cév je méně či více závažnou komplikací chirurgické léčby a má dosud nejasný vliv na prognózu onemocnění. Kontroverzní názory jsou zejména na indikaci chirurgické léčby nádoru T3b a T3c a na možnosti následné systémové léčby, která však patří do oblasti zájmů klinického onkologa.

EPIDEMIOLOGIE, ETIOLOGIE, PATOLOGIE

Karcinom ledviny představuje jednu tře­tinu všech maligních onemocnění, jde o třetí nejčastější diagnózu, pro kterou je urologicky nemocný operován. Během posledních l5 let došlo ke zvýšení incidence onemocnění, ale zvýšilo se i pětileté přežívání u nižšího klinického stadia. Stan­dardizovaná incidence na 100 000 obyvatel byla v ČR v roce 2003 25,66, (32,83 u mužů a 17,68 u žen), mortalita 11,86, v roce 2008 incidence 27,14 (24,9 u mužů a 19,5 u žen) a mortalita 11,13.

Etiologie karcinomu ledviny není známá, nejčastěji se mluví o civilizačních faktorech. Byl prokázán vliv kouření, obe­zity, častější výskyt u autozomálně dominantní polycystózy a u nemocných zařa­ze­ných do PDL (pravidelné dialyzační léčení). Vý­znamný je zejména výskyt světlobuněč­ného karcinomu u Hippel-Lindau syn­dromu (40–50 %).

Nejčastěji používanou klasifikací dělení zhoubných nádorů parenchymu ledviny je heidelberská klasifikace, která je v současnosti modifikována. Nejčastější formou nádoru ledviny je světlobuněčný kar­cinom ledviny (70 %) popsaný v 19. stol. Grawitzem, (který ho mylně nazval jako hypernefrom), s pětiletým přežíváním v 65–75 %. Druhou nejčastější formou je renální papilární karcinom (10–13 %), který má dva typy. Pětileté přežívání u l. typu je 87–100 %, nesetkáváme se s metastazováním a invazí do žilního řečiště. 2. typ je charakteristický časným výskytem nekróz, vyšším potenciálem k tvorbě metastáz a velmi špatnou prognózou. V 5 % se vyskytuje chromofobní karcinom s pětiletým přežíváním v 92 %.

Nejméně příznivou prognózu má karcinom ductus Belini, medulární karcinom, sarkomatoidní typy, které mají raritní výskyt (1 %). Přežívání těchto nádorů se pohybuje řádově v měsících [1].

DIAGNOSTIKA

Prvním vyšetřením, na podkladě kterého je vysloveno podezření na nádor ledviny, je sonografie, která jistě odliší solidní expanze nad 3 cm od cystických lézí ve 100 %. Sonografické vyšetření je velmi přínosné (přínosnější než CT) pro sta­novení horní hladiny nádorového trombu. Invazi trombu do stěny DDŽ a jeho migraci v žíle může ozřejmit transezofageální sonografie, která však přináší riziko uvolnění trombu během vyšetření. Trombus v pravé síni a jeho rozsah objasní nejlépe sonografie srdce.

Hlavní metodou volby pro detailní vy­šetření nádoru ledviny je výpočetní tomografie (CT) a spirální CT. Objasní rozsah nádoru, vztah k okolním orgánům, postižení regionálních lymfatických uzlin, postižení nadledviny a šíření nádorového trombu do žilního řečiště. Senzitivita dosahuje až 95 %. CT je v diagnostice maligních lézí velmi efektivní díky mož­nosti verifikace patologické vaskularizace tumoru. Je využívána pro diagnostiku orgánových metastáz.

Vysokou senzitivitu má i magnetická rezonance (MR) s použitím gadolinia. Bez použití gadolinia se nemusí zachytit až 50 % nádorů menších než 3 cm. Nevý­hodou je vysoká cena, výhoda je při posouzení výšky horní hladiny nádorového trombu (100 %).

Pozitronová emisní tomografie (PET nebo PET CT) má význam zejména v dia­gnostice vitálních orgánových metastáz.

Z ostatních vyšetření, indikovaných před operací nádoru T3b, T3c pro stano­vení „stagingu“ jsou nutné CT plic, CT mozku, scintigrafie kostí a před operací v kardio­pulmonálním bypassu (CPB) koronarografie [1].

NÁDOROVÉ MARKERY, PROGNOSTICKÉ FAKTORY [1]

V současnosti neexistuje žádný specifický marker pro diagnostiku primárního tu­moru, ani pro jeho sledování v pooperač­ním průběhu ani pro průkaz metastazování.

Z uvedených důvodů jsou v současnosti sledovány klinické a ve výzkumných klinických studiích nespecifické markery, které lze rozdělit z pohledu originality na sérové, tkáňové a genetické. Tato problematika však přesahuje téma tohoto přehledového článku.

Z pohledu závažnosti radikální chirurgické léčby karcinomu ledviny, a to zejména při invazi nádoru do dolní duté žíly (DDŽ) a pravé srdeční síně (PS), je nutné zmínit prognostické faktory, které určují prognózu onemocnění.

Významným faktorem je rozsah nádoru pT. Lepší prognózu má nádor, který nepřesahuje pouzdro pT1–pT2. Nepříz­nivým faktorem je angioinvaze do DDŽ a PS. Nebyl shledán rozdíl v pětiletém přežívání u tumorů s trombem pod játry a nad játry (pod bránicí) 57 %, pokud jsou radikálně odstraněny, na rozdíl od nádorů, které invadovaly do stěny DDŽ s pětiletým přežíváním jen 25 %.

Velmi nepříznivým faktorem jsou meta­stázy v regionálních lymfatických uzlinách a vzdálené metastázy. Pětileté přežívání se v těchto případech pohybuje mezi 5 a 30 %.

Prognostický význam mají i histolo­gické typy (jak už bylo výše zmíněno), grading nádoru (histologický stupeň dife­renciace) podle FUHRMANOVÉ (G I–G IV) a stanovení ploidity buněk nádoru. U di­ploidních je pětileté přežívání 94 % a u nediploidních jen 8 %.

Nádorový trombus dosud představuje prognostický faktor nejasného významu [2–9]. Samotná přítomnost nádorového trombu nemá pro délku přežívání rozhodující význam. Pětileté přežívání u trombu hladiny II a III je obdobné jako u nádoru bez trombu (Yamashita 56–80 %, Abra­ham 56–60 %, Ciancio, Soloway 32–64 %, Červinka 47–69 % Morávek, Dominik 35–50 %). U hladiny trombu IV je přežívání kratší (Skinner 18–35 %, Morávek, Domi­nik 27–35 %).

Rozhodující význam pro prognózu a délku přežití má kompletní odstranění trombu, jak již bylo zmíněno (Skinner Neves, Zinke).

Trombus je často spojen s vyšším sta­diem onemocnění, s pozitivními uzlinami (26 %), metastázami v orgánech (50 % Hatcher) a s vyšším rizikem recidivy (TSUI).

Nádorový trombus v levé renální žíle způsobí poruchu odtoku krve spermatic­kou žilou s následným vznikem symptomatické varikokély, při obstrukci DDŽ dochází ke stáze v jejím povodí, což se projeví otokem dolních končetin, vznikem kolaterál a sekundární krevní trombózy pod úrovní trombu. Při odtoku krve z druhostranné ledviny dochází k poruše její funkce a při poruše odtoku z jaterních žil vzniká porucha funkce jater až pod obrazem BUD-CHIARI syndromu.

Odtržením části trombu (většinou jde o trombus smíšený) dochází k sukcesivní nebo masivní embolizaci. Při rozsáhlém trombu v pravé síni vznikají závažné hemodynamické změny, které se mohou projevit dušností a snížením minutového srdeč­ního výdeje.

Nádorový trombus hladiny IIII a IV při­náší komplikace radikální chirurgické léčby – pooperační morbiditu ve 28–41 %, pooperační mortalitu ve 13–20 % a intraoperační mortalitu v 5,5–13,0 % [10,11].

CHIRURGICKÁ LÉČBA NÁDOROVÉHO TROMBU HLADINY II, III, IV (T3B, T3C) (PŘEDPOKLADY LÉČBY, TAKTIKA – OBECNĚ)

Předpoklady pro indikaci radikální chirurgické léčby nádorového trombu hladiny II–IV:

• exaktně stanovená diagnóza – sonogra­fie ledvin a retroperitonea včetně dolní duté žíly, sonografie srdce (hladina IV), CT ledvin, retroperitonea včetně DDŽ, CT plic, event. dle příznaků CT mozku, vždy scintigrafie kostí k vyloučení metastáz
• koronarografie – k vyloučení postižení koronárních tepen před operací trombu v síni v CPB
• akceptabilní biologická kondice nemocného (performans status)
• vypracovaný operační postup, operační taktika a technika
• multidisciplinární spolupráce urologa a hrudního chirurga (dle zvolené taktiky) u trombu hladiny III a kardiochirurga u trombu hladiny IV

Taktika léčby závisí především na výši horní hladiny trombu, na jeho tvaru (hadovitý – vlající, válcovitý, činkovitý) a na operabilitě primárního nádoru. Větší ope­rační náročnost představují tromby vlající, křehké pro riziko uvolnění embolizace a tromby s invazí do stěny dolní duté žíly. To vyžaduje resekci celého úseku DDŽ s autologní nebo umělou polytetra­fluoro­ethylenovou náhradou nebo bypass re­nální žíly zbylé ledviny na horní část resekované DDŽ, event. na slezinnou žílu za předpokladu vytvořeného kolaterálního oběhu oběhu.

CHIRURGICKÁ LÉČBA NÁDOROVÉHO TROMBU HLADINY II (SUBHEPATICKÝ) T2b [12–15]

Operace začíná radikální nefrektomií z la­pa­rotomie (lumbolaparotomie), subkostální incizí v pravém podžebří nebo v levém podžebří se stříškovitým protažením na pravou stranu (chevron incize). Důležitý je podvaz renální arterie pro kolaps žilního řečiště, který je proveden z předního nebo zadního přístupu v závislosti na velikosti nádoru, jeho umístění v ledvině a na šíři trombu. Před dokončením nefrektomie s odstraněním trombu, před ligaturou a přerušením renální žíly je třeba zajištění trombu.

Pokud trombus zasahuje do DDŽ jen v malém rozsahu, postačí naložení parciální Satinského svorky na DDŽ s trombem, provedení nástěnné resekce DDŽ a do­kon­čení nefrektomie. Pokud sahá nádorový trombus až pod játra, je nutno obnažit DDŽ od kříže ledvinných cév po vstup do jater a naložit na ni tři turnikety (pod úrovní kříže renálních cév, pod játra a na druho­strannou renální žílu). Následuje utažení turniketů, kavotomie nebo resekce DDŽ a odstranění ledviny s trombem. Pro lepší přehlednost operačního pole je vhodné nejdříve ligovat renální žílu (arterie byla ligována v začátku preparace hilu), odstra­nit ledvinu s nádorem a následně trombus. Operace je dokončena provedením sutury kavotomie nebo resekce DDŽ, po­vo­lením parciální Satinského svorky, která byla po odstranění trombu nasazena na DDŽ a turnikety [12–15].

CHIRURGICKÁ LÉČBA NÁDOROVÉHO TROMBU HLADINY III (intra, suprahepatický) T3b [5,11,14–22]

Radikální operace trombu hladiny III přináší větší rizika. Trombus je často fixován při vústění renální žíly a jaterních žil, kam často invaduje. Při manipulaci s dolní dutou žilou je možné jeho odtržení, zejména u trombu vlajícího, s masivní plicní embolizací a fatálním koncem. Proto je nutné maximální jištění trombu. Zavádění kaválního filtru je v této výši nereálné. Postup operace je stejný jako u hladiny II až do fáze jištění trombu. Jisticí turniket nad horní hladinou trombu se zakládá mezi bránici a pravou síň. To předpokládá spolupráci s hrudním chirurgem, který pro­vede torakotomii v 5. nebo 6. mezižebří, následně perikardiotomii a turniket založí. Ostatní dva turnikety jsou založeny jako u trombu hladiny II. Po utažení turniketů následuje s výhodou lepší přehlednosti ligatura ledvinné žíly s trombem a nefrektomie předem uvolněné ledviny s ligova­nou arterií. V další fázi operace je provedena kavotomie nebo resekce DDŽ a extrakce trombu. Na okraje kavotomie nebo resekce jsou založeny jisticí stehy pro založení parciální Satinského svorky. Po uzavření svorky je obnoven parciální tok dolní dutou žílou a je možno povolit turnikety. Následuje sutura DDŽ a při jistotě její těsnosti odstranění turniketů. Doba uzávěru jisticího turniketu nad brá­nicí a ostatních je většinou 3–6 min. Úplná obturace DDŽ trombem je při této operaci přínosná. Vytvořený kolaterální oběh kompen­zuje hemodynamické změny při ná­vratu krve do pravého srdce během výkonu.

V případě ověřené invaze trombu do stěny DDŽ je nutné pro resekci stěny žíly v průběhu jater provést Pringleův manévr; laterálně a kraniálně mobilizovat pravý jaterní lalok a odklopit ho mediálně. Tím se zpřístupní retrohepatická část DDŽ. Pringleův manévr je možno s rizikem odtržení trombu provést bezprostředně po nefrektomii, horní turniket založit těsně pod bránici a operovat jen z abdominálního přístupu. Výhodou je přehlednost retrohepatické části DDŽ, nevýhodou již zmíněná možnost odtržení trombu při manipulaci s játry, zejména je-li trombus vlající, křehký (nehomogenní). Následuje založení zbylých dvou turniketů, jejich zatažení, resekce DDŽ, extrakce trombu, naložení Satinského svorky, parciální obnova toku v DDŽ, její sutura a uvolnění turniketů. Ze zkušeností je třeba říci, že žádná ze zobrazovacích metod jistě neinformuje o konzistenci, celistvosti trombu, ani o jeho invazi do stěny žíly. Invaze do žilní stěny přichází u 5 % trombů. Je třeba vždy předem zajistit spolupráci s cévním chirurgem. Z tohoto důvodu sami volíme u trombu sahajícího nad bránici operaci v CPB (mimotělním oběhu) i přes jeho rizika (viz níže). Operace trombu hladiny III v CPB není v písemnictví obecně uznávána (ZINI).

RADIKÁLNÍ CHIRURGICKÁ LÉČBA NÁDOROVÉHO TROMBU HLADINY IV (v pravé síni) T3c [4,23–34]

Tato léčba představuje nejnáročnější ope­rační výkon spojený s intrakardiálním přístupem za spolupráce urologa a kardiochiruga. Za standardní metodu je po­važováno odstranění nádorového trombu z pravé síně v mimotělním oběhu (CPB – kardiopulmonální bypass), se zástavou oběhu v hluboké hypotermii (18–20 °C), ze současné atriotomie a kavotomie. Touto technikou lze odstranit všechny typy trombů. Méně invazivní je technika v normotermickém CPB (u hadovitých trombů v okraji síně) nebo v atriokaválním shuntu. Je však spojená s větší ztrátou krve a s rizikem vzduchové embolie.

Operace probíhá až do fáze zajištění trombu obligatorním způsobem jako u hla­diny II a III. Po zajištění trombu v místě vstupu renální žíly do DDŽ je vena ligována, přerušena a dokončena nefrektomie. Turnikety se nezakládají. Následuje sternotomie, perikardiotomie, zavedení ne­úplného mimotělního oběhu (kanyly jsou zavedeny do horní duté žíly, ascendentní aorty a pravé síně), kardioplegie a chla-zení organizmu na 18–20 °C se zástavou oběhu. Hluboká hypotermie umožňuje zá­stavu až 20 min a bezpečné odstranění trombu v bezkrevném poli ze současné atriotomie a kavotomie (event. resekce DDŽ). Extrakce trombu je provedena kleštěmi na kámen nebo měchýřovým balonkovým katétrem, nejvýhodněji však prstem, kterým se lze snadno přesvědčit o radikalitě výkonu a neporušenosti žilní stěny. V případě potřeby invaze trombu do stěny je pro resekci možno připojit Pringleův manévr. Následuje sutura DDŽ, zavedení úplného mimotělního oběhu (kanyla ze síně do DDŽ), sutura síně, ohřívání, defibrilace a po nástupu spontánní srdeční akce zrušení CPB. Současně je provedena sutura sternotomie a laparotomie. Dle našich zkušeností je výhodou tohoto operačního postupu výborný pře­hled v operačním poli, maximální radikalita a minimální krevní ztráty.

Vzhledem k možným intraoperačním a pooperačním komplikacím po CPB s hlubokou hypotermií a zástavou cirkulace (mors in tabula, koagulopatie, neurologické poškození, multiorgánové selhání) někteří urologové a kardiochirurgové hle­dali metody bez CPB, s CPB bez chlazení a zástavy oběhu. O těchto technikách si dovolím jen stručnou informaci s literár­ními odkazy [19,22,35–40].

Technika s okluzí supraceliakální aorty katétrem s balonem a chlazením na 31 °C bez zástavy oběhu. Technika vakuum asistovaného CPB bez zástavy oběhu a techniky, které řeší trombus v PS bez CPB z abdominálního přístupu (Ciancio, Soloway). Podmínkou je mobilizace jater (viz tech­nika u trombu III), nasazení turniketu na porta hepatis, maximální rotace pravého jaterního laloku doleva pro obnažení retrohepatické části DDŽ, protětí centrum tendineum bránice k ozřejmění supradia­fragmatické, perikardiální části DDŽ a pravé síně. Odstranění trombu z kavotomie nebo resekce DDŽ následuje po naložení turniketů na DDŽ pod kříž ledvinných cév na druhostrannou ledvinou žílu a parciální Satinského svorky přes pravou síň. Metodu nelze využít v případě trombu činkovitého a fixovaného ke stěně síně.

ZÁVĚR

Pokročilý renální karcinom s nádorovým trombem (T3b, T3c) je velmi závažné onemocnění se špatnou prognózou. Je třeba si uvědomit, že i u tohoto onemocnění jsme schopni efektivně prodloužit nemocnému život. Chirurgická léčba je v indikovaných případech vhodná a může být radikální. S ohledem na velmi nízkou míru odpovědi na ostatní léčebné mož­nosti se tak stává jedinou možností léčby. Pokud se jedná o nemetastazující one­mocnění, měli bychom vždy zvážit vhodnost operačního výkonu. Takový operační výkon je velice náročný, měl by být vyhra­zen erudovanému pracovišti s možností mezioborové spolupráce s hrudním chirurgem a kardiochirurgem.

Indikace pro takový výkon záleží nejen na faktorech týkajících se vlastního ná­doru, ale též značnou měrou na celkovém stavu nemocného a dalších komorbidit.

V současnosti neexistuje adjuvantní léčba, která by byla indikována k systémovému podání po provedení takto rozsáhlého výkonu. To je předmětem zkoumání klinických studií.

Při provádění nefrektomie s extrakcí nádorového trombu existuje reálná mož­nost, že trombus či jeho část nebude odstranitelný a bude muset být ponechán in situ. Lze říci, že i v takovém případě nemocný z výkonu profituje. V takovém případě je nutná trvalá antikoagulační léčba. Zkušenosti ukazují, že provedená nefrektomie významně zpomaluje progresi one­mocnění a prodlužuje dobu do progrese.

Závěrem lze shrnout, že nefrektomie s odstraněním nádorového trombu zasa­hujícího do dolní duté žíly až nad bránici je technicky proveditelná a rizika spojená s ní jsou tváří v tvář závažnému nádoro­vému onemocnění akceptabilní.

doc. MUDr. Petr Morávek

Urologická klinika

FN a LF UK Hradec Králové

moravek@fnhk.cz