Minimálně invazivní laparoskopická a roboticky asistovaná parciální resekce ledviny: stručná historie a přehled

Souhrn

Možnost roboticky asistované parciální resekce ledviny (RAPN) se před nedávnem objevila jako alternativa k samotné laparoskopii při minimálně invazivní nefron šetřící léčbě tumorů ledviny. Výhody této modality jsou stále hodnoceny v probíhajících studiích. Autor článku podává souhrn vývoje léčby těchto malých tumorů a hodnotí publikace, které se zabývají přímým srovnáním laparoskopického a roboticky asistovaného přístupu. Výsledky největších studií nasvědčují tomu, že robotický přístup může poskytovat benefit ve formě zkrácení doby teplé ischemie. Výhody tohoto přístupu s ohledem na ostatní měřené parametry jako např. délka operace, odhadovaná ztráta krve a pozitivní chirurgické okraje jsou hůře prokazatelné, ale pravděpodobně jsou u obou přístupů minimálně srovnatelné. Závěrem autor uvádí, že i navzdory tomu, že je nutné výhody robotického přístupu dále analyzovat, se výsledky jeví jako minimálně srovnatelné se samotnou laparoskopií. Mezi další podstatné výhody robotického přístupu patří snažší preparace složitější renální rezistence a zpřístupnění nefron šetřící operace všem urologům.

Klíčová slova:
roboticky asistovaná parciální resekce ledviny, laparoskopická parciální resekce ledviny, renální tumory T1, nefron šetřící operace

V uplynulých desetiletích došlo v souvislosti s narůstající incidencí renálních tumorů T1 k významným pokrokům v oblasti léčby malých tumorů ledviny [1]. Odhaduje se, že v roce 2009 bylo v USA diagnostikováno 57 000 nových případů karcinomu ledviny s odhadovanými ná­klady na léčbu 4,4 miliard dolarů [2,3]. Obrovské procento těchto tumorů je dia­gnostikováno náhodně v klinickém stadiu T1a a lze potenciálně léčit pomocí nefron šetřící operace.

Léčba karcinomu z renálních buněk po­­mocí radikální nefrektomie (RN) se masově rozšířila během 60. let minulého století, poté co tuto techniku popsal tým Robsona et al [4]. Od této doby se míra přežití neustále zvyšuje a dále se zvyšuje v polo­vině 80. let minulého století díky časnější detekci onemocnění pomocí CT a MRI [1].

Nakonec byla vyvinuta nefron šetřící tech­nika, která je oproti radikální nefrektomii spojena s nižším rizikem chronic­kého onemocnění ledviny [5,6] při zacho­vání vynikajících onkologických výsledků (u tu­morů menších než 7 cm) [7–10]. Novější studie rovněž podporují užívání nefron šetřící techniky, neboť radikální nefrektomie je spojena s vyšším rizikem kardiovaskulárních příhod a úmrtí [11,12]. Tento benefit se vztahuje rovněž na ty pacienty, u nichž nedojde k progresi onemocnění do fáze vyžadující dialýzu. V souladu s těmito výsledky doporučují současná AUA guideli­nes parciální resekci ledviny jako modalitu pro léčbu malých renálních tumorů [13].

Díky zavedení laparoskopie a oblibě minimálně invazivních technik v uplynu­lých dvou desetiletích se provádění lapa­ro­skopické parciální resekce ledviny (LPN) významně rozšířilo a v rukou zkušených operatérů dosahuje vynikajících výsledků. V rámci nefron šetřící operace může však být laparoskopická operace velmi ná­ročná, což částečně prokazuje trend pří­klonu k RN místo PN zaznamenaný v současném průzkumu týkajícím se ope­race ledviny [14]. V rámci hodnocení výsledků kontroly karcinomu bylo pro­ká­záno, že LPN dosahuje (ve srovnání s OPN) při léčbě tumorů T1 srovnatelné celkové doby přežití i doby přežití specifické pro karcinom po sedmi letech [15]. Ve velké multicentrické srovnávací studii (srovnávající výsledky laparoskopie s otevřeným přístupem) Gill et al [16] zjistili, že oba pří­stupy zabezpečují srovnatelné onkolo­gické i funkční výsledky. LPN je spojena s menší krevní ztrátou a kratší dobou hospitalizace, zároveň však s delší dobou teplé ischemie a větším výskytem poope­račních komplikací.

Nejnovější technikou, která je urolo­gům k dispozici, je roboticky asistovaná parciální resekce ledviny (RAPN). Některé studie ukazují, že v rámci operace karci­nomu prostaty dosahuje roboticky asistovaná operace srovnatelných, nebo do­konce lepších funkčních výsledků než klasická ra­dikální retropubická prostatektomie [17], užívání této techniky se celosvětově rozšiřuje i v rámci operace ledviny. Jako první popisují robotický přístup Gettman et al, kteří ve své studii prokazují jeho bezpečnost a účinnost [18]. Od této doby byla publikována celá řada studií zabývajících se přímým srovnáním laparo­skopické a robotické parciální resekce ledviny. Na základě dosud publikované lite­ratury se pokoušíme srovnat relativní výhody spojené s oběma technikami.

METODY

V databázi PubMed byly vyhledány studie (časově neomezené) zabývající se přímým srovnáním laparoskopické a robotické parciální resekce ledviny. V době našeho průzkumu tyto podmínky splňovalo celkem devět sudií [19–27]. Celkem 398 laparo­skopických parciálních resekcí ledviny a 349 roboticky asistovaných parciálních resekcí ledviny bylo srovnáváno s ohledem na následující parametry: průměrná veli­kost tumoru, délka operace, odhadovaná ztráta krve (EBL), délka trvání teplé ischemie (WIT), délka hospitalizace (LOS), přechod k otevřené operaci, pozitivní chirur­gické okraje a míra výskytu komplikací.

VÝSLEDKY

Přehled údajů ze všech devíti studií je uveden v tab. 1. Jedná se o vyčerpávající se­znam všech publikací srovnávajících LPN a RAPN.

Velikost tumoru

Průměrná velikost tumoru ve všech stu­diích byla < 4 cm. Podle očekávání nebyl v žádné studii zaznamenán významný rozdíl ve velikosti tumorů léčených LPN vs RAPN.

Délka trvání operace

Vzhledem k tomu, že dřívější zkušenosti s robotickou a laparoskopickou operací nebyly mezi jednotlivými autory srovná­vány, uvádí studie široké rozpětí délky trvání operace (139–289 min LPN vs 140–344 min RAPN). V šesti z celkem devíti studií nebyl zaznamenán žádný vý­znamný rozdíl. Dvě studie uvádí kratší délku trvání operace u LPN a jedna studie u RAPN.

Odhadovaná ztráta krve/nutnost transfuze

Statisticky významný rozdíl v EBL byl za­znamenán pouze ve dvou studiích, v jedné ve prospěch RAPN a ve druhé ve prospěch LPN (rozmezí: 146–387 ml LPN vs 115–329 ml RAPN). Mezi oběma skupinami nebyl prokázán žádný zjevný rozdíl v nutnosti transfuze 0–10 % LPN vs 0–5 % RAPN). Pouze dvě studie uvádí p-hodnotu pro míru transfuze, která ovšem neproka­zuje žádný statistický rozdíl.

Míra výskytu komplikací

Pět z celkem devíti studií uvádí rozdílný výskyt komplikací. Mezi uváděné kompli­kace patří pooperační ileus, atriální fibrilace, DVT, urinom a nutnost arterioembo­lizace z důvodu krvácení. Mezi přístupy nebyl zaznamenán žádný jednoznačný rozdíl: Haber et al a Williams et al při užití Clavienova klasifikačního systému nepro­kázali statisticky signifikantní p-hodnoty (0,64 a 1,0 v tomto pořadí) [22,26].

Délka trvání teplé ischemie

Sedm z těchto devíti studií prokázalo kratší WIT při RAPN a v pěti z nich dosáhl tento výsledek statistické významnosti (rozmezí: 17–40 min LPN vs 18–32 min RAPN).

LOS

Tři z devíti studií prokázaly kratší dobu hospitalizace při RAPN. Tento rozdíl však nebyl klinicky signifikantní – pacienti po RAPN v největší studii byli propuštěni pouze o 0,3 dne dříve než pa­cienti po LPN (p-hodnota < 0,0001), což lze připisovat celé řadě faktorů.

Pozitivní okraje

Výskyt pozitivních okrajů uvádí pouze pět hodnocených studií, míra výskytu se vý­znamně nelišila (0–12 % LPN vs 0–4 % RAPN).

Řada z analyzovaných studií byla příliš malá na to, aby umožnila prokázat signifikantní rozdíl. Z tohoto důvodu jsme se více zaměřili na tři největší studie s cílem lépe objasnit rozdíly ve výsledcích mezi oběma přístupy.

V dosud největší publikované studii Benway et al srovnávají 118 po sobě jdou­cích LPN a 129 po sobě jdoucích RAPN v různých institucích [20]. Demo­grafické údaje a velikost tumoru byly v obou skupinách srovnatelné, významně se nelišily ani celková délka výkonu, narušení vývodného systému ani míra výskytu pozitivních okrajů. U pacientů podstupujících RAPN však byla zaznamenána významně menší ztráta krve (155 vs 196 ml, p = 0,03), kratší délka hospitalizace (2,4 vs 2,7 dnů; p < 0,0001) a kratší WIT (19,7 vs 28,4 min; p < 0,0001), tento rozdíl přetrval i při další analýze zohledňující komplikovanost tumoru.

Haber et al provedli druhou největší srovnávací studii zahrnující 150 pacientů, kteří byli léčeni jediným chirurgem [23]. Navzdory tomu, že tento lékař měl bohaté zkušenosti s LPN a pouze první zkušenost s RAPN, nezaznamenali autoři žádný vý­znamný rozdíl jak s ohledem na délku výkonu, WIT, délku hospitalizace, procentuální změnu v rychlosti glomerulární filtrace, výskyt nepříznivých příhod ani výskyt pozitivních chirurgických okrajů. Jediným statisticky významným rozdílem byla EBL při LPN (222 vs 323 ml; p = 0,01), což autoři připisují obtížím při koordinaci hemostázy u méně zkušených asistentů. Rozdíl přibližně 100 ml však nebyl klinicky významný. Nutnost transfuze byla srovnatelná (5,3 vs 4,0 %), ačkoli nebyla zaznamenána žádna p-hodnota.

Wang et al hodnotí 102 po sobě jdou­cích výkonů jediného operatéra (62 LPN vs 40 RAPN) [26]. Míra transfuze byla příznivější v případě LPN (1,6 vs 5,0 %), další výsledky jako např. EBL a výskyt po­zitivních okrajů se významně nelišily. Celková délka operace (140 vs 156 min; p = 0,04), délka trvání teplé ischemie (19 vs 25 min; p = 0,03) i délka hospita­lizace (2,5 vs 2,9 dnů; p = 0,03) byly kratší v případě RAPN než LPN. Tyto výsledky mluví ve prospěch RAPN i v případě, že má operatér značné zkušenosti s laparoskopií před nácvikem RAPN.

DISKUZE

Využití robotického přístupu v rámci nefron šetřící operace je poměrně novým fenoménem, výhody této techniky jsou i nadále předmětem studia. Nejvýznam­nějším benefitem robotického přístupu v našem přehledu je bezesporu kratší doba teplé ischemie. Tento benefit má ovšem nesmírný význam, neboť WIT představuje primární modifikovatelný rizikový faktor, který má vliv na funkci zbývající části ledviny [28]. Ve všech studiích (vyjma dvou) byl robotický přístup spojen s kratší WIT, tento výkon byl významně kratší v pěti z celkem devíti studií. Gill et al uvádí nejkratší WIT: 14 min při užití techniky bez použití svorek během LPN [17]. Délku trvání teplé ischemie pod 14 min je třeba teprve prokázat, délka WIT se však pravděpodobně bude zkracovat v souvislosti se zkušenostmi operatéra a novými technikami. Není zatím zřejmé, zda zkrácení WIT při robotickém přístupu ovlivňuje funkci ledviny z dlouhodobého hlediska. Je třeba provést další velké studie s hodnocením pooperační clearance kreatininu, jež umožní prokázat, jaká délka teplé ischemie vede ke změnám renální funkce.

Další z benefitů, který pravděpodobně poskytuje RAPN, je kratší délka hospita­lizace: tři studie prokázaly statisticky vý­znamně kratší délku hospitalizace při RAPN výkonu. Tento malý nepoměr může být zapříčiněn rozdílným klinickým prů­během mezi oběma skupinami. Bude zajímavé sledovat, zda se rozdíl v LOS bude dále prohlubovat spolu s tím, jak si více operatérů osvojí techniku RAPN.

V pěti studiích byl zaznamenán výskyt pozitivních chirurgických okrajů, ve všech případech s nevýznamnou p-hodnotou. Při analýze tohoto materiálu jsme rovněž za­znamenali srovnatelnou míru výskytu komplikací. Bylo prokázáno, že radikální nefrektomie/parciální resekce ledviny dosahují srovnatelných onkologických výsledků, proto když uvážíme podobnou povahu obou výkonů, domníváme se, že RAPN bude dosahovat srovnatelných výsledků jako LPN. I v případě pozitivních chirurgických okrajů je však míra recidivy po LPN velmi nízká, stejný výsledek tedy opět očekáváme u RAPN [29].

Další potenciální výhodou RAPN je rychlejší učební křivka pro operatéry s menšími zkušenostmi s laparoskopickou technikou. Rogers et al zjistili, že parciální resekce ledviny není patřičně využívána, u většiny pacientů s malými tumory je nadále indikována radikální nefrektomie [28]. Tato skutečnost je pravděpodobně zapříčiněna tím, že velký objem tumorů ve stadiu T1 je léčen mimo centra se zkušenostmi s minimálně invazivními technikami.

Díky zvyšující se popularitě roboticky asistované radikální prostatektomie a krátké učební křivce RAPN [28] může robotická technologie umožnit rozšíření parciální resekce ledviny v urologické komunitě. Některé z potenciálních benefitů RAPN vs LPN byly ve zkoumaných komparativních studiích pravděpodobně po­tlačeny, neboť většina autorů má bohaté zkušenosti s laparoskopickým přístupem. Domníváme se, že zejména v centrech s menším objemem pacientů může robo­tický přístup podnítit přechod od otevřené k minimálně invazivní nefron šetřící operaci.

Robot nejenže usnadňuje minimálně invazivní preparaci méně zkušeným urolo­gům, ale přináší potenciální výhodu i ope­ratérům se značnými zkušenostmi s lapa­ro­skopickým přístupem. Na základě našich vlastních zkušeností umožňuje robotický přístup provedení parciální resekce ledviny i u hlouběji lokalizovaných a složitějších renálních tumorů, u nichž by byl nutný přechod k otevřené operaci, což je umožněno lepší preparací tumoru pomocí instrumentů disponujícími kloubním zahnutím a trojrozměrnou vizí a snazším uzavřením rozsáhlejších rekonstrukčních operací zasahujících do renálního hilu a vývodných cest.

Zásadní nevýhodou RAPN technologie může být její cena. V jediném dosud provede­ném srovnání cenové výhodnosti technik uvádí Mir et al, že RAPN je mnohem dražší než otevřená operace i LPN, průměrné ná­­klady jsou následující: 11 962 USD RAPN, 11 427 USD OPN a 10 311 USD LPN [30]. Většina finančních analýz je však velmi zjednodušená a zohledňuje pouze některé proměnné jako délku operace a hospita­lizace. Zejména obtížné je hodnocení nepřímých nákladů. Amortizace, vyjednávání smlouvy a objem případů patří mezi celou řadu skrytých faktorů, které jsou zohledňovány jen výjimečně. Nejsme přesvědčeni o tom, že u RAPN byla prokázána vyšší finanční zátěž, touto problematikou je nutné se dále zabývat.

Smysluplnému a vyčerpávajícímu srov­nání dostupných publikací a údajů brání řada překážek. Pouze jediná z analyzovaných studií měla prospektivní design, žádná ze studií nezahrnovala randomizaci. S přihlédnutím k této skutečnosti je pravděpodobné, že výběr pacientů do této studie může být zkreslený. Důkazem je stu­die DeLonga et al zahrnující 28 pa­cientů, kde ve skupině podstupující RAPN byl zaznamenán větší počet maligních tumorů (p = 0,01). Význam tohoto zjištění není dosud zcela jasný, ale poukazuje na nutnost srovnání obou technik v prospektivní, randomizované studii.

ZÁVĚR

Parciální resekce ledviny zůstává nadále nejužívanější technikou pro léčbu malých renálních tumorů. Robotický přístup si po­stupně získává oblibu lékařů provádějících minimálně invazivní techniky. Je třeba teprve prokázat, zda tento přístup zabez­pečí srovnatelné dlouhodobé onkologické výsledky, míra výskytu pozitivních chirurgických okrajů je však srovnatelná s laparoskopickou operací. Hlavní výhoda robotického přístupu spočívá ve zkrácení doby teplé ischemie, snazší preparaci složitějších renálních tumorů a zpřístupnění nefron šetřící operace všem uro­logům. Dlouhodobé a funkční výsledky je třeba hodnotit v dalších studiích. Objek­tivní srovnání těchto dvou technik vyžaduje provedení prospektivní, randomizované studie kvalitního designu.

Eric S. Wisenbaugh, MD

Mayo Clinic Arizona

5777 East Mayo Boulevard

Phoenix, AZ 85054

United States of America

Wisenbaugh.eric@mayo.edu