Výzkum výsledků zdravotní péče v oblasti urologie

Souhrn

Výzkum v oblasti zdravotní péče (často označovaný jako „outcomes research“) se primárně zaměřuje na hodnocení dostupnosti, ceny a kvality zdravotní péče. Pod pojmem dostupnost zdravotní péče rozumíme vše, co usnadňuje nebo naopak komplikuje skutečné užívání lékařských služeb. Náklady zahrnují peněžní i nepeněžní platby pojišťovacích společností i individuálních pacientů za zdravotní služby, náklady obětované příležitosti (tzn. „oportunity cost“) za ušlou mzdu a finanční zatížení společnosti v důsledku nižší produktivity. Kvalita péče zahrnuje všechny aspekty týkající se organizace, procesu a výsledků lékařské

péče.

Klíčová slova:

cena zdravotní péče, kvalita péče, analýza cenové výhodnosti léčby, kvalita života související se zdravotním stavem

DOSTUPNOST ZDRAVOTNÍ PÉČE

Pod pojmem dostupnost zdravotní péče rozumíme vše, „co usnadňuje nebo naopak komplikuje její využívání. Představuje pojítko mezi systémy zdravotní péče a společností, jíž slouží“ [1]. Andersen navrhl behaviorální model dostupnosti zdravotní péče, který sestává ze tří faktorů podmiňujících, zda a jakým způsobem jedinci využívají zdravotnických služeb. Jedná se o následující tři faktory: predisponující faktory (predisposing factors) jako například postoj pacientů ke zdraví, umožňující faktory (enabling factors), např. zdravotní pojištění a geografická vzdálenost, a faktory nutnosti (need factors), tzn. výskyt symptomů nebo onemocnění [2–3]. Překážky limitující dostupnost zdravotní péče často pramení z finančních potíží, jako je např. nedostatečné zdravotní pojištění nebo nízký příjem, dále zahrnují logistické komplikace v souvislosti s péčí o dítě, veřejnou dopravu, pracovní dobu, čekací dobu ve zdravotnických zařízeních a komplikace týkající se vzdálenosti klinik a nemocničních zařízení [4]. Přístup ke zdravotní péči mohou komplikovat i choulostivější důvody, jako například strach z lékařské péče, etnické rozdíly, kulturní normy, pocit studu, vlastní vnímání zdravotního stavu [5], nedostatečná důvěra ve vlastní schopnosti nebo specifické sociální okolnosti. Dokonce i u zdravotních systémů, které poskytují „rovnocenný přístup pro všechny“ (jako například nemocnice pro válečné veterány v USA) využívají různé populace pacientů ambulantní i hospitalizační péči rozdílně, což vede k rozdílným výsledkům. Rozdílné přístupy ke zdravotní péči jsou uváděny jako klíčový důvod nepoměru úrovně zdravotního stavu u různých populací pacientů [6–7].

NÁKLADY NA ZDRAVOTNÍ PÉČI

Cenu zdravotní péče lze měřit řadou různých způsobů. Ačkoli je obtížné vytvořit cenovku pro lidské utrpení, lékaři jsou v současné době vybízeni ke snižování nákladů, zlepšování kvality a poskytování služeb většímu počtu pacientů za čím dál tím úspornějších podmínek. Tento procesčasto vyžaduje šetrné přidělování zdrojů, ačkoli pouze zřídkakdy bývá toto opatření explicitně pojmenováno. V současné době radikálních změn v oblasti financování a výkonu zdravotnických služeb je kladen čím dál tím větší důraz na efektivitu alokace omezených zdravotnických zdrojů. Obor lékařské ekonomiky již dávno není žádnou novinkou – o cenu medikamentózních i chirurgických terapií se začíná zajímat široká veřejnost. Omezování nákladů se dotýká všech rozličných oblastí, včetně onkologie, oboru, který byl dříve považován za nedotknutelný a mimo dosah nákladových škrtů.

Volba léčebných opatření je v současné době založena nejenom na základě biomedicínského výzkumu, ale rovněž na důkladném hodnocení nákladů. Zavedení orálních preparátů na podporu erekce ke konci devadesátých let minulého století perfektně ilustruje existenci napětí mezi vědeckým pokrokem a ekonomickou silou. Vědecké objevy, které stály za objevem sildenafilu a jemu podobných sloučenin, byly oceněny Nobelovou cenou [8], zdravotní pojišťovny přesto doposud odmítají tyto medikamenty hradit [9]. Jakožto chirurgická specializace zahrnující obrovské procento pacientů pojištěných u společnosti Medicare představuje urologie obor, v němž mohou mít úsporné strategie obrovský finanční dopad.

Podmínky a metody analýzy

Ve své nejzákladnější podobě spočívá výzkum ceny zdravotní péče v kalkulaci nákladů vynaložených na příslušenství, vybavení, materiál a personál nezbytný při výkonu zdravotní péče. Část nákladů však zůstává skryta. Podrobnější přístup bude zahrnovat rovněž kalkulaci nákladů obětovaných příležitosti (tzn. „oportunity cost“) spojených s časem, který pacient stráví při poskytování péče. Například detailní kalkulace ceny za radikální prostatektomii bude kromě nákladů za hospitalizaci a honorář operatéra zahrnovat rovněž cenu pacientovy ušlé mzdy (nebo snížené produktivity pacientova zaměstnavatele) během jeho absence v zaměstnání, cestování nebo jakýchkoli případných komplikací. Tento aspekt není nezanedbatelný. Odhaduje se, že absence zaměstnance z důvodu lékařské péče stojí ročně milióny dolarů [10–12]. Vzhledem k tomu, že skutečné náklady na úrovni individuálních pacientů, institucí nebo celkové populace je obvykle obtížné vyčíslit, výzkumníci obvykle uvádějí kalkulaci tzv. výdajů. Výdaje představují částku účtovanou za danou službu, zatímco náklady vyjadřují částku, kterou poskytovatel vynaloží na zprostředkování služby. Většina dostupných databází zdravotnické péče vychází z údajů nebo pohledávek nemocnic, významných plátců, zdravotních pojišťoven nebo vládních organizací, jako jsou například Medicare nebo Medicaid. Tyto údaje zahrnují primárně informace týkající se výdajů a plateb, ovšem nikoli nákladů. Hlavní výhoda užívání výdajů spočívá v mnohem snazším získávání tohoto údaje. Primární nevýhodou je však skutečnost, že tyto údaje nevyjadřují skutečně přesnou cenu nákladů jednotlivých lékařských služeb. Například nemocnice, která prodělává na určité službě, může tento deficit vyrovnat zvýšením poplatku za jinou službu. Tento postup sice může pomoci udržet v rovnováze rozpočet lékařského zařízení, ovšem naruší kvalitu údajů týkajících se výdajů. Jedním z řešení tohoto problému je stanovit poměr náklady/výdaje pro celé zařízení, jednotlivé lékařské služby nebo jednotlivé diagnózy. Ačkoli se jedná o ne zcela ideální parametr, výdaje se běžně užívají pro odhad částky vynaložené na zdravotní péči.

Ve snaze vyhnout se problémům spojeným s kalkulací nákladů a výdajů doporučují někteří autoři užívat proměnnou „využívání zdrojů“ – s ohledem na trvání, frekvenci a intenzitu služby [13]. Jednou z proměnných nejčastěji užívaných v komparativních analýzách je délka hospitalizace pacienta (LOS). Po zavedení systému prospektivních plateb v roce 1983, které umožňují nemocnici pokrýt předem stanovený obnos na základě DRG (Diagnosis Related Group), do níž jsou zařazeni všichni neambulantní pacienti pojištění u společnosti Medicare [14–18], zájem o LOS jakožto proměnnou, kterou lze užít při kalkulaci nákladů, prudce vzrostl.

Cenu péče lze rovněž vyjádřit pomocí intenzity nebo počtu poskytovaných služeb. Například namísto kalkulace nákladů nebo výdajů za čtyřdenní hospitalizaci lze při analýze vycházet z počtu krevních testů, RTG snímků hrudníku, sáčků s intravenózní tekutinou a dávek medikamentů aplikovaných daný den hospitalizace nebo během čtyřdenního pobytu. Při analýze trvání a frekvence poskytování
lékařských služeb lze předejít vzniku předpojaté chyby, která nutně vzniká při užívání peněžních údajů.

Další oblíbenou technikou užívanou při hodnocení novějších i zavedených medikamentózních terapií je analýza cenové výhodnosti. Tato analýza spočívá ve vytvoření modelu možných výsledků různých intervencí (nebo ne-intervencí, jako je například metoda pozorného vyčkávání při léčbě benigní prostatické hyperplazie), kalkulaci nákladů nezbytných pro dosažení daného výsledku a srovnání těchto údajů (obvykle jako cena/rok/zachráněný život pacienta) [19–22]. Roky zachráněného života (Life-Years – LYs) se počítají pro celou populaci, nikoli pro individuální pacienty. Deset LYs představuje dva pacienty, jejichž délka života se prodloužila o pět let, nebo 120 pacientů, jejichž délka života se prodloužila o jeden měsíc [23]. Proměnná LYs je obvykle přizpůsobena rozdílným zdravotním stavům, které jsou důsledkem rozdílných metod léčby – tato proměnná se nazývá QALYs (Quality-Adjusted Life-Years). Například pokud je při srovnávání dvou různých metod léčby lokalizovaného karcinomu prostaty cena obou stanovena na 10 tis. $ LYs, může se zdát, že jsou obě metody ekvivalentní. Pokud je však život pacienta v důsledku první metody léčby komplikován obtížnou sexuální dysfunkcí, zatímco druhý pacient je bez potíží, je nutné tento rozdíl v kvalitě zachráněných let zohlednit při výpočtu. Analýzu vycházející z QALYs usnadňují pacientovy preference pro určitý výsledek léčby [24–27]. V případě, že pacient považuje jeden rok života komplikovaného impotencí za horší výsledek než rok bez impotence, stává se po zohlednění kvality života první metoda léčby dražší (per QALYs).

Analýza cenového benefitu zahrnuje nejenom náklady, ale rovněž ekvivalentní peněžní hodnotu jakéhokoli benefitu, který přinesou další roky pacientova života. Tato proměnná obvykle zahrnuje mzdu nebo příjem nabytý během tohoto období. Sofistikovanější analýzy odečítají budoucí příjem a výdaje spojené s konkrétním zdravotním stavem a zohledňují úroky a procento inflace.

Způsoby péče

Většina výzkumů týkajících se ceny zdravotní péče zohledňuje skutečnost, že způsoby poskytované péče se při léčbě rozdílných onemocnění významně liší. Bylo prokázáno, že způsob poskytované péče ovlivňuje demografie lékařů a věk pacienta [28–32]. Ačkoli v urologické specializaci máme k dispozici pouze velmi málo analýz týkajících se nákladů zdravotní péče, v jiných oborech byly prokázány významné rozdíly v ceně za hospitalizaci pacienta [33–36]. Úspory nákladů lze docílit prostřednictvím identifikace těchto rozdílů a snahy snížit intenzitu a trvání poskytování péče [37–39]. U některých intervencí byla aplikace mechanizmů pro kontrolu nákladů účinná [40–41], zatímco u jiných nebylo dosaženo žádných trvalých výsledků [42].

Analýza DRGs ukázala, že v průběhu hospitalizace lze identifikovat konzistentní metody užívání zdrojů, což nasvědčuje tomu, že se zdroji lze hospodařit účinněji, a ušetřit tedy náklady [43]. To platí zejména pro léčbu řady urologických onemocnění, kterou lze v mnoha případech standardizovat. Urologie představuje ideální oblast pro ekonomické analýzy vzhledem k tomu, že o cenové výhodnosti screeningu a léčby většiny nejběžnějších onemocnění nemáme téměř žádné informace [44–48].

Zavedení „managed care“ (řízená péče) významně ulehčilo výzkum způsobů uplatňování péče a výsledků léčby. Většina autorů se shoduje na tom, že HMOs organizace (Health Maintenance Organizations) zlepšují dostupnost lékařské péče a cenovou výhodnost léčby, aniž by současně ohrozily její kvalitu [49–51]. Na druhou však stranu protichůdné důkazy prokazují, že pacienti v HMOs mohou déle čekat na léčbu nežli u přímé platby [52]. Z populace pacientů, u nichž byl diagnostikován klinicky lokalizovaný karcinom prostaty, podstoupí klienti HMOs 1,5krát častěji radioterapii než operační léčbu. Tento údaj je v souladu s důrazem, který HMO klade na ambulantní léčbu. V této studii byla u pacientů HMO zjištěna celkově nižší mortalita než u pacientů, kteří nebyli klienty HMO. Velmi zajímavým zjištěním je skutečnost, že u HMO pacientů s celkově nižším příjmem byla zaznamenána významně vyšší doba přežití než u pacientů s průměrným nebo vyšším příjmem nebo pacientů na přímé platbě [53].

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases v nedávné době uskutečnil projekt s názvem Urologic Diseases in America (www.uda.niddk.nig.gov), v němž se pokouší definovat zátěž některých onemocnění, která se vyskytují u americké populace, na základě kvantifikace trendů ve využívání zdrojů, metod poskytování péče, nákladů, výsledků léčby a epidemiologických údajů napříč celým spektrem urologických onemocnění [54–55]. Zaznamenání těchto trendů má obrovský význam pro kvalitu poskytované péče, její dostupnost a alokaci vzácných zdrojů, a to jak s ohledem na lékařské služby, tak rozpočet.

CASE MIX

Při výzkumu způsobů poskytování péče a výzkumu nákladů s touto péčí spojených je nutné zohlednit case mix. Case mix vyjadřuje závažnost onemocnění a stupeň komorbidit u skupiny pacientů [56–57]. Tyto parametry mohou ovlivnit výsledek léčby. Pokud chceme hodnotit kvalitu péče na základě výsledků léčby, je nutné zohlednit všechny tyto faktory, včetně počáteční charakteristiky pacienta a terapií, které podstoupí. Toto zohlednění (označované jako case mix nebo zohlednění rizika) může být velmi složité – faktory je tedy nutné volit velmi pečlivě, aby nám umožnily přesnou interpretaci výsledků. Náklady na péči o pacienty se závažnějším onemocněním jsou z celé řady důvodů vyšší – v komparativních analýzách je třeba tento rozdíl zohlednit.

Při zohledňování case mix a predikci mortality užívají autoři studií různé způsoby hodnocení komorbidit [58–64]. Ačkoli v prostředí výzkumu fungují poměrně dobře, většinu z nich je obtížné aplikovat v klinickém prostředí, protože jsou založeny na diagnózách získaných retrospektivně z dokumentace [65].

Lékařům se poměrně úspěšně daří omezovat zvyšování nákladů snižováním zbytečné hospitalizace, maximální úspory však při této strategii nelze dosáhnout [66]. Průběžná úprava intenzity a trvání služeb však může dále snižovat náklady. Nejnovější vládní strategií zaručující dosažení tohoto cíle je iniciativa společnosti Medicare pay-for-performance, kdy jsou poskytovatelům zdravotní péče hrazeny náklady na základě různých indikátorů kvality [67].

KVALITA PÉČE

Jak uvádí RAND [68–69], výzkum kvality péče hodnotí „úroveň, do níž lékařské služby pro jedince a populaci zvyšuje pravděpodobnost požadovaných výsledků a je konzistentní se současnými znalostmi“ [70–71].

V současné době existuje několik organizací zaměřujících se na sběr a šíření informací týkajících se lékařské péče. Například National Committee on Quality Assurance (www.ncqa.org) poskytuje klientům komparativní informace týkající se zdravotnických plánů v USA. Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (www.jcaho.org) uděluje zdravotnickým zařízením akreditace na základě výsledků hodnocení kvality. Foundation for Accountability (www.facct.org), je klientskou organizací, která „vytváří instrumenty umožňující pacientům porozumět informacím týkajícím se kvality, vytváří parametry kvality zaměřené na klienty, podporuje zdravotní strategie a informování klientů“. National Library of Healthcare Indicators nashromáždila více než 200 těchto indikátorů.

Koncepční model pro hodnocení kvality lékařské péče vytvořil Donabedian již před čtyřiceti lety [72]. Kvalita poskytované péče je zde rozdělena do tří oblastí – struktura, proces a výsledek. Struktura péče zahrnuje užívané vybavení, zdroje a nezbytnou zkušenost poskytovatele péče (např. počet léčených případů a certifikace). Do procesu péče spadají všechny technické a interpersonální faktory probíhající mezi lékařem a jeho pacientem (např. rozsah odebrané anamnézy, rozsah fyzikálního vyšetření, dokumentace, indikace diagnostických a laboratorních testů). Tento aspekt je obvykle považován za nejlepší měřítko kvality [73–74]. Do výsledků péče řadíme míru přežití, výskyt komplikací a pacientovo hodnocení výsledku léčby (PROs), jako je například kvalita života spojená se zdravotním stavem. V řadě klinických studií představují PROs primární výsledný parametr a hlavní kritérium ve studiích medicíny založené na důkazech.

Struktura péče

Do této oblasti řadíme lidské, technické i peněžní zdroje nezbytné pro poskytování lékařské péče. Organizace jako například Joint Commission on the Accreditation of Healthcare a American College of Surgeons obvykle při udílení akreditací vycházejí právě z údajů týkajících se struktury péče. Důležité strukturální atributy kvality poskytované péče mohou zahrnovat charakteristiku lékaře (např. počet lékařů s certifikací, zkušenost v letech, rozdělení podspecializací), organizační parametry (např. počet zaměstnanců, metoda úhrady nákladů), charakteristiku pacientů (např. druh pojištění, profil onemocnění) a charakteristiku společnosti (např. počet lůžek/per capita, logistický systém, environmentální rizika). Strukturní aspekty specifické pro kvalitu života pacientů s karcinomem prostaty mohou zahrnovat přítomnost multidisciplinárního centra pro boj s rakovinou nebo služby poskytující psychologickou pomoc pacientům.

Ačkoli některé strukturální parametry mohou být nezbytné pro poskytnutí dobré lékařské péče, obvykle nezajišťují péči dostatečné kvality. Jako nejvhodnější strukturální opatření se tedy jeví ty faktory, které mají pozitivní dopad jak na proces poskytování péče, tak na výsledný stav pacienta, ačkoli souvislost mezi těmito dvěma proměnnými nebyla doposud prokázána [75]. Jedním ze strukturálních opatření, které má pozitivní souvislost s pozitivním výsledkem léčby, je objem nebo počet případů vykonaných konkrétním lékařem nebo v konkrétní instituci [76–83]. U pacientů léčených v zařízení/urologem s menšími zkušenostmi byl zaznamenán horší výsledek léčby než u pacientů léčených poskytovateli péče s většími zkušenostmi [84–87]. Není zcela jasné, který z faktorů u poskytovatelů péče s větším objemem případů přispívá k lepším výsledkům léčby, velký objem léčených případů však představuje významný predikátor kvality péče.

Proces poskytování péče

Proces poskytování péče zahrnuje soubor činností, které probíhají na úrovni mezi lékařem a pacientem, obvykle se dělí na mezilidské procesy a technické procesy. Mezilidské procesy je parametr, který vyjadřuje způsob, jakým lékař přistupuje k pacientovi (např. zda lékař pacientovi poskytne nezbytné informace dostatečně srozumitelným způsobem, aby mohl pacient informovaně rozhodnout o své léčbě). Tento typ procesu je obvykle hodnocen na základě průzkumu mezi pacienty.

Technický proces popisuje skutečnost, zda lékař uplatňuje adekvátní diagnostiku a léčbu pacienta a zda je péče poskytována efektivním a profesionálním způsobem. Jednou z možností hodnocení adekvátnosti zvolené léčby je srovnání poskytované péče s nejnovějšími poznatky a profesionálními standardy. Při tomto hodnocení lze užít tzv. indikátory kvality, které popisují proces péče u konkrétního typu pacienta v konkrétních klinických podmínkách. Ke splňování validity musí indikátory kvality vycházet z důkazů publikovaných v lékařské literatuře a současných profesionálních standardů (dosažení konsenzu často vyžaduje panel odborníků). Výkon lékaře a zdravotní strategie jsou následně hodnoceny na základě míry dodržování daných indikátorů u vzorku pacientů. Hodnocení adekvátnosti léčby pomocí indikátorů kvality je poměrně přímočará metoda. Hodnocení účinnosti léčby nebo technické zručnosti je však mnohem náročnější. Při posuzování kvality technické stránky poskytované péče může být nezbytné přímé pozorování. Případně můžeme spoléhat pouze na výsledky léčby.

Výsledek poskytované péče

Tyto výsledky zahrnují změny v současném i budoucím zdravotním stavu pacienta (včetně kvality života související se zdravotním stavem a spokojenost pacienta). Při výzkumu zhoubných onemocnění se obvykle jako hlavní výsledný parametr ve většině klinických studií užívá doba přežití nebo doba přežití bez progrese. V některých případech se užívají proxy parametry (rovněž nazývané náhradní výsledné parametry), které nehodnotí výsledek přímo, ale spíše s ním nějakým způsobem souvisejí. V případě, že je jako indikátor kvality užit proxy parametr, musí existovat důkaz prokazující, že je proxy parametr skutečnou náhradou sledovaného výsledku. Například rychlá PSA velocita po léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty pravděpodobně souvisí s mortalitou specifickou pro její příčinu [88–89]. PSADT lze v tomto případě považovat za adekvátní proxy parametr. Proxy parametr může sloužit jako indikátor kvality, pakliže intervence ovlivní jak tento parametr, tak související onemocnění [90].

Nejvýznamnějším parametrem, který uvádí sám pacient, je kvalita života související se zdravotním stavem. Tento multidimenzionální faktor zahrnuje výskyt somatických symptomů, funkční schopnosti, psychicky vyrovnaný stav, společenský život, body image a celkový stav pacienta [91–93]. Hodnocení kvality života poskytuje srozumitelnou informaci o tom, jakým způsobem onemocnění a léčba ovlivňují život pacienta.

Dalším běžně užívaným parametrem, který uvádí sám pacient, je jeho spokojenost [94], což vyjadřuje pacientovo vnímání kvality péče, které se mu dostává. Spokojenost pacienta se obvykle hodnotí prostřednictvím průzkumu. Jednou z limitací tohoto způsobu hodnocení je skutečnost, že pacienti nejsou obvykle schopni posoudit technický aspekt kvality péče [95–96]. Což v praxi znamená, že lékař, který s pacientem jedná srdečněa otevřeně, může zároveň poskytovat technicky nedostatečnou lékařskou péči [97]. Hodnocení pacientovy spokojenosti se navíc může značně lišit na základě jeho očekávání. V kombinaci s ostatními parametry však může hodnocení pacientovy spokojenosti poskytnout užitečné informace týkající se celkové kvality péče.

Komplikace při užívání výsledku léčby pro hodnocení kvality poskytované péče

V případě nepříznivého výsledku se může jednat o méně četné příhody – tedy při užívání výsledku lékařské péče pro detekci rozdílů v kvalitě péče mezi jednotlivými zdravotnickými systémy nebo zdravotnickými zařízeními je nutné mít k dispozici velký vzorek pacientů. Například k odhalení 2% rozdílu v míře výskytu infekce v ráně mezi dvěma nemocnicemi (např. 5 % v prvním zařízení a 7 % v druhém zařízení) by bylo nutné mít k dispozici alespoň 1 900 pacientů, kteří podstoupili operační výkon (v každém z nemocničních zařízení).

Jediný výsledek může být navíc ovlivněn řadou rozdílných faktorů, což znesnadňuje jeho validitu. Při srovnávání rozdílů ve výsledcích operačních výkonů napříč různými zdravotnickými centry není jasné, zda jsou tyto zapříčiněny zručností operatéra, kompetencí operačního týmu, úrovní pooperační péče nebo case mix. Čím větší je interval mezi uskutečněním výkonu a výsledkem, tím obtížněji se tento problém řeší.

Výsledky mohou rovněž sloužit více účelům. Ačkoli nás výsledky léčby zajímají hlavně s ohledem na hodnocení kvality péče, je možné je využít i při mapování pokroku zdravotního stavu pacienta a (v klinických studiích) rovněž účinnosti nebo úspěšnosti užití nového medikamentu nebo intervence [98]. Stejné parametry lze v některých případech využít pro dva různé účely, některé parametry jsou naopak vhodné pro hodnocení pouze jediného aspektu. Míra přežití pacienta po dobu pěti let představuje ve studiích zabývajících se novějšími metodami léčby karcinomu prostaty standardní parametr. Při hodnocení kvality péče pro účel validity nebo zlepšení kvality péče obvykle potřebujeme kratší časový úsek než pět let. Při srovnání údajů míry přežití po dobu pěti let u mužů s karcinomem prostaty v časném stadiu ve dvou různých radiačních centrech můžeme u jednoho centra zaznamenat vyšší míru přežití, což by svědčilo o lepší kvalitě péče. Během pěti let však mohlo dojít ke změně personálu, inovaci výkonů i technologií, a tedy zlepšení/zhoršení kvality poskytované péče. Z tohoto důvodu má takové srovnání pouze historický význam.

Další možnosti hodnocení kvality

Kromě Donabedianova modelu existují další metody hodnocení kvality péče, které jsou založeny na implicitním hodnocení nebo hodnocení bez explicitních kritérií. Uznávaný odborník provede formální hodnocení poskytování péče na základě zdravotnické dokumentace bez specifických kritérií pro posuzování kvality. Specialista stanoví implicitní posudek, zda poskytovaná péče dosahuje vysoké kvality, nebo nikoli. Tento přístup je de facto kvalitativní, a výsledky tedy nemusí být validní a reprodukovatelné.

KVALITA ŽIVOTA SOUVISEJÍCÍ SE ZDRAVOTNÍM STAVEM (HRQOL)

HRQOL představuje jeden z běžně užívaných parametrů v rámci výzkumu kvality péče. HRQL zahrnuje celou řadu osobních zkušeností, jako jsou každodenní potřeby (strava a nocleh), osobní a interpersonální postoj k onemocnění a činnosti související s profesním životem a celkovým pocitem spokojenosti [99]. Současná interpretace HRQOL vychází z WHO (Světové zdravotnické organizace) definice zdraví jakožto „stavu úplného fyzického, psychického i sociálního zdraví, a nikoli pouze absence onemocnění“ [100]. Vzhledem k tomu, že onemocnění může ovlivnit kvantitu i kvalitu života, je nutné při léčbě onemocnění hodnotit všechny aspekty zdravotního stavu. Co je možná nejvýznamnější: HRQOL zahrnuje pacientovo vnímání zdravotního stavu a schopnosti vykonávat běžné činnosti. Pacientovo vnímání fyzického stavu má prognostickou hodnotu při predikci doby přežití [101]. Vzhledem k tomu, že míra přežití a klinické výsledky mohou být při léčbě různých onemocnění srovnatelné, kvalita života může v některých případech představovat významný faktor pro volbu léčby.

Zatímco kvantitu života lze hodnotit poměrně snadno pomocí doby přežití, hodnocení kvality života je poněkud komplikovanější, zejména protože je většina klinických lékařů s tímto způsobem hodnocení méně obeznámena [102]. Ke kvantifikaci těchto kvalitativních aspektů se užívají psychometrické testy. Tato disciplína poskytuje teoretické pozadí pro vědu zabývající se průzkumy [91,103–107]. Údaje jsou nashromážděny prostřednictvím průzkumů HRQOL, které se nazývají instrumenty. Tyto instrumenty obvykle zahrnují otázky nebo položky uspořádané do bodovacích škál. Každá škála hodnotí odlišný aspekt nebo doménu HRQOL. Položky tohoto instrumentu mohou tedy například hodnotit pacientovu schopnost dosáhnout erekce a spokojenost s ejakulací (oba aspekty mohou být zahrnuty do domény sexuální funkce).

Některé škály mohou zahrnovat desítky otázek, zatímco jiné pouze jednu či dvě položky. Každá položka obsahuje kmen (otázka nebo tvrzení) a možnosti odpovědí. Většina odpovědí je následujícího typu

1. Likertova škála, kde respondenti vybírají stupeň souhlasu nebo nesouhlasu s otázkou.
2. Škála Likertova typu, kdy respondenti vybírají ze seznamu písemných odpovědí.
3. Vizuální analogová škála, kdy respondent označí bod na ose, která je na obou koncích ukotvena jasnou definicí.
4. Numerická škála, kdy respondent vybírá číslici, obvykle od 0 do 10.

Existují speciální možnosti odpovědí pro děti, respondenty s nižším stupněm gramotnosti a další typy populace [108–110].

HRQOL hodnocení odráží pacientovo vnímání vlastního zdravotního stavu a schopnosti běžného života. Instrument má nejlepší hodnotu, pokud ho vyplňuje pacient sám. V případě nutnosti dotazování je zajišťuje neutrální třetí strana standardizovaným způsobem. Některé studie prokázaly, že lékaři obvykle podceňují u pacientů s karcinomem prostaty zátěž způsobenou symptomy – lékaři kladou nedostatečně citlivé otázky nebo pacienti své problémy při rozhovoru s primárním poskytovatelem péče záměrně zmírňují [111–113]. Jiné studie naopak ukazují, že lékaři mají tendenci přeceňovat dopad onemocnění a jeho léčby na pacientův psychosociální stav [114–116]. Partnerky pacientů naopak mohou některé domény podceňovat a jiné zveličovat [117]. Kornblith et al [118] uvádí výsledky velkého vzorku pacientů a jejich partnerek hodnocené pomocí validovaných dotazníků HRQOL. Partnerky uvádí větší psychickou nepohodu, ale méně sexuálních problémů než samotní pacienti. Ve studii hodnotící HRQOL během léčby antihypertenze Testa [119] prokázal, že lékaři jsou méně citliví na dopad vedlejších účinků (uvádějí méně než 15 % symptomů uváděných pacienty). Hodnocení partnerek pacientů bylo citlivější než hodnocení samotných pacientů (zejména v oblasti sexuální funkce).

HRQOL instrumenty

HRQOL instrumenty mohou být obecné nebo specifické pro dané onemocnění. Obecná doména HRQOL hodnotí jednotlivé složky celkového rozpoložení pacienta, specifické HRQOL domény se zaměřují na dopad konkrétních orgánových dysfunkcí, které mohou ovlivňovat HRQOL. Obecné instrumenty se obvykle dotazují na celkový zdravotní stav a psychické, fyzické a sociální oblasti. Instrumenty specifické pro onemocnění se zaměřují na speciální a/nebo více relevantní domény, jako například strach z recidivy karcinomu, únavu z aplikace antihypertenziv nebo sebevražedné myšlenky během léčby deprese [120–121]. Oba typy domén se obvykle prolínají – tuto souvislost je třeba vzít v potaz při interpretaci údajů HRQOL [122]. Míru, do jaké lze rozdíly celkové HRQOL vysvětlit rozdíly v doménách specifických pro onemocnění, je teprve nutné prozkoumat.

U některých onemocnění, jako například chronické renální selhání, cirhóza s ascitem a mrtvice, může být obecné HRQOL ovlivněno tím, že HRQOL specifické pro onemocnění není nezbytné. U mnoha indolentních onemocnění však může mít léčba vliv na změnu tělesných funkcí, což nemusí domény obecného HRQOL prokázat. Naopak u pacientů s pokročilým karcinomem může být HRQOL ovlivněno zejména bolestivostí, únavou a dalšími symptomy, které jsou zahrnuty do obecného HRQOL instrumentu.

Existuje řada validovaných HRQOL instrumentů. Řada psychologů, sociologů a statistiků zasvětí celou svou kariéru sestavování a validaci podobných instrumentů. Minimálně jeden lékařský magazín, Quality of Life Research, se zabývá výhradně tímto výzkumem. S ohledem na HRQOL existuje tedy obrovské množství literatury, publikována byla i řada informací týkající se HRQOL pro konkrétní onemocnění [99,122]. National Cancer Institute se aktivně zabývá hodnocením kvality léčby u pacientů s maligním onemocněním (www.outcomes.cancer.gov). Obsáhlý zdroj validovaných HRQOL instrumentů lze nalézt na www.proqolid.org.

Obecné HRQOL instrumenty

Obecné HRQOL instrumenty byly zkoumány a validovány pro celou řadu pacientů – zdravých i nemocných. Jako příklad uveďme 36položkovou RAND Medical Outcomes Study Health Survey, známou pod názvem SF-36 [123–125], Quality of Well-Being scale (QWB) [126–131], the Sickness Impact Profile (SIP) [132–133] a Nottingham Health Profile (NHP) [134–136]. Každý z instrumentů hodnotí jinou složku HRQOL včetně fyzických, psychických a sociálních funkcí a symptomů. Všechny instrumenty byly pečlivě validovány a testovány.

Nejčastěji užívaným instrumentem považovaným za „zlatý standard“ hodnocení obecné HRQOL je RAND Medical Outcomes Study Health Survey. Jedná se o 36položkový dotazník, který vyplňuje sám pacient. Vyplnění dotazníku netrvá ani deset minut a kvantifikuje HRQOL pomocí několikapoložkových škál, které se dotazují na osm různých konceptů – fyzickou funkci, omezení v důsledku psychických problémů, bolest, celkové vnímání pacientova zdravotního stavu, sociální funkci, emoční stav, omezení v důsledku emočních problémů a energii/únavu. SF-36 lze rovněž rozdělit do dvou souhrnných domén – fyzické a psychické. V nedávné době byla pro studie vyžadující větší efektivitu vyvinuta zkrácená 12položková verze – SF-12. Tento instrument nabízí o něco konkrétnější pohled na zdravotní stav pacienta a je obvykle vyjádřen skóre dvou souhrnných domén [137–139].

Lékaři zvažující hodnocení HRQOL v klinické studii nebo klinické praxi by měli zvolit instrument (nebo instrumenty) na základě studované populace pacientů a povahy klinických dotazů. Užívání validovaných instrumentů (pokud je jejich užití vhodné) ušetří namáhavý proces vytváření a validace. Pro většinu studií je vhodná kombinace obecného dotazníku a dotazníku specifického pro onemocnění. Pakliže je ale konkrétní doména (např. bolest) předmětem studie, je vhodné zvolit roz - šířenou verzi dotazníku zaměřující se na danou oblast. Dále je nutné vzít v úvahu zátěž respondenta, zejména u dlouhodobějších studií, kdy pacienti opakovaně vyplňují jeden a tentýž instrument. Před užitím dotazníku v praxi je vhodné provést předběžný test.

Námitky proti sběru HRQOL údajů

Ačkoli některé instrumenty jsou multidimenzionální, řada vědců zabývajících se výzkumem kvality života podporuje „battery approach“, kdy jsou různé složky HRQOL měřeny pomocí odlišných škál, které zajišťují, že je každé oblasti věnována adekvátní pozornost. Rozsáhlejší instrumenty poskytují preciznější výsledky, zároveň však zvyšují pravděpodobnost, že se pacient při vyplňování dotazníku unaví a neuvede spolehlivé a validní odpovědi. To je případ zejména multicentrických klinických studií. Při hodnocení HRQOL za těchto okolností se tedy obvykle upřednostňují kratší instrumenty. Obvykle je snazší a účinnější užívat zavedené instrumenty, které byly validovány psychometrickými testy. HRQOL údaje získané pomocí zavedených instrumentů umožňují výzkumníkům srovnávat výsledky s údaji ostatních vzorků pacientů nebo různých populací s rozdílnými onemocněními.

Instrumenty je třeba navrhovat způsobem, který minimalizuje vznik předpojaté chyby. Údaje týkající se kvality života by neměl odebírat poskytovatel péče vzhledem k tomu, že za těchto podmínek respondenti často uvádějí společensky očekávatelné odpovědi [140], čímž vzniká chybovost. Bez ohledu na to, že se klinický lékař považuje za objektivní zdroj informací, není schopen přímým dotazováním získat objektivní a nepředpojaté informace. V tomto případě je obtížné eliminovat rozdíly ve vyjadřování, modulaci hlasu, očním kontaktu, vzájemném vztahu mezi pacientem a lékařem, náladě a dalších faktorech. Údaje musí získat nezaujatá třetí strana pomocí zavedených psychometrických škál a instrumentů.

Mark S. Litwin, MD, MPH
Professor of Urology and Health
Services
UCLA Department of Urology
Box 951738
Los Angeles, Ca 90095–1738
MLitwin@mednet.ucla.edu