Laparoskopická operace vedoucí k odstranění konkrementů

Souhrn

Volba mezi (transperitoneální) laparoskopií a retroperitoneoskopií by měla záviset na zručnosti operatéra a nejlepším možném způsobu expozice orgánů. Na jednu stranu nabízí laparoskopie větší prostor pro zavedené instrumenty a dobrou orientaci. Na druhou stranu je retroperitoneoskopie technicky náročnější, ale poskytuje přímou identifikaci močovodu a umožňuje předejít transperitoneální operaci retroperitoneálního orgánu. Urologové by měli být schopni provádět laparoskopickou operaci litiázy, protože v některých případech umožňuje vyhnout se otevřené operaci.

Klíčová slova:
litiáza, laparoskopie, retroperitoneoskopie, technika sutury

ÚVOD

V současné době se pomocí otevřené nebo laparoskopické operace řeší méně než 1 % všech případů litiázy [1–2]. Každý urolog však jistě zažil případ, kdy litotrypse rázovou vlnou (např. slabě radioopakní konkrementy ve střední části močovodu nebo případy anatomických odlišností) nebo ureteroskopie (např. velký adenom prostaty, velké konkrementy a konkrementy lokalizované vysoko v močovodu) selhala. V těchto případech představuje laparoskopická operace litiázy minimálně invazivní alternativu umožňující vyhnout se nevýhodám spojeným s otevřenou operací. Vzhledem k malému počtu případů laparoskopické léčby litiázy máme k dispozici pouze omezené množství informací týkajících se hodnocení tohoto přístupu. Z tohoto důvodu nebyla laparoskopická operace litiázy doposud standardizována ani zjednodušena.

INDIKACE

Laparoskopické odstranění litiázy představuje minimálně invazivní alternativu v případech, kdy dojde k selhání litotrypse rázovou vlnou, perkutánní nebo ureteroskopické operace a u pacientů, u nichž není možné tento druh léčby indikovat.

Laparoskopická pyelolitotomie

• anatomické odlišnosti (pánevní dystopie ledviny, podkovovitá ledvina, malrotace) [3–11]
• konkrementy lokalizované v ledvinné pánvičce po selhání endoskopické léčby [9,12–14]
• konkrementy a obstrukce ureteropelvické junkce

Laparoskopická nefrektomie

• nefunkční ledvina

Laparoskopická ureterolitotomie

• velké konkrementy po selhání endoskopické léčby [17–21]
• zaklíněné konkrementy po selhání endoskopické léčby [19–29]
• socio-ekonomické indikace (odstranění litiázy během jediného výkonu) [21,30]

TECHNIKA

Pro laparoskopickou operaci litiázy jsou vhodné obě přístupové techniky: transperitoneální laparoskopická i retroperitoneoskopická technika.

Transperitoneální přístup

Pacient je umístěn do polohy na boku. Pro přístup do břicha je užita Verresova jehla (v oblasti pupku). Obvykle se pod zrakovou kontrolou zavádí tři porty:

• uprostřed linie mezi spina iliaca anterior superior a pupkem
• subkostálně v anteriorní axilární linii
• subkostálně ve střední klavikulární čáře

Dalším krokem je incize podél bílé Toldtovy linie, kterou získáme přístup do retroperitonea. V této chvíli jsou odhaleny m. psoas a ureter a připraven renální hilus.

Pyelolitotomie

Po provedení longitudinální incize v ledvinné pánvičce je konkrement lokalizován, mobilizován, odstraněn a zabalen do sáčku. Procedura může být poměrně náročná v případě malých konkrementů nebo fragmentů, které je obtížné lokalizovat. V těchto případech může být užitečné provedení intrakorporální sonografie [31] nebo flexibilní endoskopie [9]. Nakonec je pánvička uzavřena intrakorporeálně pomocí jednotlivých nebo pokračovacích stehů. Před výkonem nebo během něj je zaveden double J stent. Zavedením drénu bychom měli zabránit vzniku urinomu.

Ve vzácných případech podkovovité ledviny je upřednostňován transperitoneální laparoskopický přístup, protože obě ledvinné pánvičky jsou lokalizovány ventrálně. Vzhledem k vaskulárním odlišnostem by měl tento výkon provádět pouze zkušený laparoskopista [32]. Transperitoneální přístup je vhodný rovněž u pacientů s pánevní dystopií ledviny. Vizualizaci ledvinné pánvičky v tomto případě usnadní zavedení balónového okluzního katétru [7–8]. Laparoskopie může být nápomocná rovněž při obtížné perkutánní technice u ektopických ledvin.

Ureterolitotomie

Ureter je snadno lokalizován podél m. psoas a gonadální žíly. Zatímco velké konkrementy lze snadno identifikovat, lokalizace menších kamenů ve střední části močovodu může být obtížnější. Jako prevence migrace konkrementu je kolem močovodu, kraniálně a kaudálně, umístěn ureterální sling. Následně je provedena incize močovodu podélně, konkrement odstraněn a močovod uzavřen pomocí intrakorporální sutury. Doporučujeme zavedení double J stentu a drénu [13,19,21,30].

Retroperitoneoskopický přístup

V Petitově trojúhelníku provedeme incizi o velikosti 15–18 mm mezi laterálními okraji latissimus dorsi a m. obliqus externus. Po zvětšení incize pomocí tupé preparace svorkou zavedeme ukazovák, jímž tupě preparujeme retroperitoneální prostor. Pomocí m. psoas snadno identifikujeme močovod a konkrement lokalizujeme, provedeme incizi močovodu a konkrement odstraníme. Močovod uzavřeme pomocí intrakorporálních jednotlivých stehů. Jak již bylo uvedeno, jako prevenci vzniku urinomu zavedeme double J stent a drén.

VÝSLEDKY

S výjimkou několika kazuistik existuje pouze několik studií, které by uváděly přehled výsledků laparoskopické operace s cílem odstranění litiázy [13,21,25–26, 30,33]. Vzhledem k malému počtu případů jsou údaje srovnávající laparoskopickou vs otevřenou operaci také velmi omezené. Skrepetis et al při srovnání otevřené a laparoskopické ureterolitotomie zaznamenali u pacientů, kteří podstoupili laparoskopii, kratší dobu hospitalizace a rekonvalescence, ovšem delší trvání výkonu [34]. Výsledky této studie jsou v souladu se studií Goela et al, kteří navíc zjistili u pacientů podstupujících laparoskopii nižší potřebu analgetik [26] (tab. 1).

DISKUZE

Přístup k ledvině a močovodu se provádí prostřednictvím transperitoneální laparoskopické nebo retroperitoneoskopické techniky. Volba závisí především na úsudku operatéra, může však být ovlivněna různými anatomickými a technickými faktory. Transperitoneální přístup obvykle poskytuje větší prostor pro instrumenty a umožňuje lepší orientaci. Při tomto přístupu je však nutné mobilizovat kolon a v případě, že dojde k úniku moči, bude tato unikat do peritoneální dutiny. Retroperitoneoskopie je zpočátku technicky náročnější, a vyžaduje tedy striktní dodržování některých důležitých pravidel: široká podélná incize posteriorní fascie (Zuckerkandl) a odhalení hlavního orientačního bodu – m. psoas. Při dodržování tohoto postupu je močovod snadno identifikován. Hlavní výhodou retroperitoneoskopie je možnost vyhnout se transperitoneální operaci retroperitoneálního orgánu.

Většina konkrementů léčených laparoskopicky bude lokalizována v horní části močovodu. Doporučujeme před výkonem zavést do močovodu stent, který nám zajistí adekvátní drenáž moči. V otázce podélného otevření močovodu panuje konsenzus, zatímco v jiných technických otázkách nikoli. Zatímco Nouira uvádí při užití diatermie vyšší procento výskytu striktury, Harewood po diatermii žádný případ striktury nezaznamenal [33,36].

Doposud rovněž nebylo dosaženo konsenzu v otázce uzavření močovodu. Někteří autoři doporučují uzavřít močovod (pomocí jednotlivých 4–0 stehů), jiní preferují pouhé zavedení double J stentu a retroperitoneálního drénu [18]. Sutura zánětlivě změněného močovodu může zvýšit riziko striktury [21]. Obě techniky dosahují srovnatelných výsledků. Případy úniku moči a vzniku stenózy močovodu byly popsány u obou přístupů – se suturou i bez ní [18,28–30,35–36].

Sešití močovodu představuje technicky náročný proces. Z důvodu omezeného prostoru pro pohyb instrumentů je provedení sutury v případě retroperitoneoskopie ještě obtížnější. Z tohoto důvodu je nutné dodržovat standardizovanou techniku sutury a zajistit následující technické parametry. Jen tento postup zajistí dobrý výsledek výkonu [37–38]:

• úhel mezi instrumenty by měl být < 45°
• úhel mezi instrumenty a horizontální linií by neměl přesahovat 55°
• umístěni kamery závisí na individuálních okolnostech
• délka vlákna sutury by neměla přesahovat 10 cm

ZÁVĚR

Po selhání endoskopické operace nebo litotrypse rázovou vlnou nebo dokonce ve vybraných případech primární terapie (podkovovitá ledvina, velké zaklíněné konkrementy) by měl být urolog schopen odstranit litiázu laparoskopicky, a předejít tak provádění otevřené operace.

Prof. Dr. med. Thomas Frede
Dept. of Urology
HELIOS-Klinik Müllheim
Heliosweg 1
79379 Müllheim
Germany
T.frede@t-online.de