Laparoskopické rekonstrukční operace na horních močových cestách u dětí – technické aspekty

Souhrn

Patnáct let rekonstrukční laparoskopie horních močových cest u dětí významně změnilo klasický chirurgický přístup k těmto anomáliím. Operuje se jak přes dutinu břišní, tak retroperitoneoskopicky. Benefit laparoskopie oproti otevřené operaci je zřejmý u větších dětí, u kojenců je stále diskutován. U malých dětí lze uplatnit vysoce mikrochirurgický princip díky laparoskopickému zvětšení, např. u heminefroureterektomie. I přes dlouhou „learning curve“ lze předpokládat další rozšíření této metody spolu s rozvojem techniky. V práci se zaměřujeme na technické aspekty nejčastěji prováděných laparoskopických operací u dětí.

Klíčová slova:
laparoskopie u dětí, laparoskopická pyeloplastika, laparoskopická heminefroureterektomie, laparoskopická parciální nefrektomie, laparoskopická antirefluxní operace, močovodu

ÚVOD

Laparoskopie v urologii se počala rozvíjet od roku 1976, kdy Cortesi et al použili laparoskopii k identifikaci nehmatného varlete. První zprávy o rekonstrukčních výkonech v dětské urologii se objevily v polovině 90. let, ve většině center se laparoskopie dosud omezuje na diagnostiku nesestouplého varlete a jen pomalu narůstá počet těch, která se věnují rekonstrukčním výkonům na horních močových cestách. Pomalejší nástup dětské laparoskopie je způsoben zejména technickými aspekty, menším počtem případů indikovaných k chirurgické léčbě, navíc velmi různých věkových skupin, a tedy i velmi rozdílné hmotnosti, a rozdílnou náročností na anestezii.

Gracilní tkáně, menší operační prostor, relativně velké operační nástroje a menší výběr mikrochirurgických nástrojů, obtížná laparoskopická sutura s jemnými vlákny jsou příčinou pomalejší „learning curve“, zejména u menších pacientů, i přes menší množství tuku, a do určité míry snazší anatomickou disekci. Zatím ojedinělé jsou zkušenosti s použitím robota u dětských pacientů [1–2].

TECHNICKÉ ASPEKTY

Zajištění vstupů

Každá operace vyžaduje specifickou polohu pacienta a rozmístění trokarů. Rozdíl je také v přístupu transabdominálním a retroperitoneoskopickém. Punkce Verresiho jehlou a vytvoření pneumoperitonea může být rizikové pro větší elasticitu břišní stěny. Poto dává většina dětských urologů jednoznačně přednost otevřenému vstupu podle Hassona, tj. zavedení trokaru pod kontrolou zraku. Tento postup lze určitě doporučit všem lékařům, kteří s laparoskopií začínají. Sami jsme se postupně vrátili k používání Verresiho jehly. Po nadzdvižení umbilikálního pohárku incidujeme fascii v minimálním rozsahu v jeho těsné blízkosti a otvorem pak vpichujeme jehlu skrz peritoneum. Po naplnění pneumoperitonea rozšiřujeme incizi fascie na zavedené jehle a pak vpichujeme trokar při současném zvedání břišní stěny. Vždy zkontrolujeme nitrobřišní orgány, zda při punkci nevzniklo krvácení, event. poranění nitrobřišních orgánů. Komplikace nastávají, pokud je vpich veden dále od pupku, či je veden šikmo. Jehla pak před sebou odchlipuje peritoneum. Preperitoneální umístění konce jehly se projeví rychlým vzestupem tlaků při plnění plynem. Někdy se doporučuje před punkcí nejprve založit steh na fascii. Další vstupy se zakládají pod optickou kontrolou.

Vytvoření prostoru u retroperitoneoskopie se provádí dvěma způsoby. Z minimální incize je otevřen retroperitoneální prostor, do kterého se zavede katétr s balonkem, u dětí je třeba improvizovat a navázat dvojitý prst rukavice na Nelatonův katétr. Podle velikosti dítěte se obvykle instiluje 150–300ml u malých dětí, u větších dětí i dvojnásobek, u adolescentů více, ponechá se in situ na pět minut. Druhý způsob je tupá preparace rovnou optikou pod optickou kontrolou. Postupuje se podél m. psoas, peritoneum je třeba kraniálně i distálně uvolnit od adhezí k břišním svalům, aby se retroperitoneum rozvinulo. Gerotova fascie se podélně široce otevře.

Nástroje a technické pomůcky

Pro incize tkání používáme ultrasonografický skalpel, obvykle pomalý režim, který bezpečněji přeruší cévy. U koagulace dáváme přednost bipolární koagulaci, zásadně se doporučuje při retroperitoneoskopii z důvodů prevence poškození intraabdominálních orgánů. Při rekonstrukcích je někdy třeba využít maximálního zvětšení, které laparoskop poskytuje (15–20×). Toho lze dosáhnout přiblížením optiky k místu operace. Sebemenší vibrace kamery se pak nepříjemně projeví, proto je výhodné použít fixátor optiky. Z pracovních nástrojů je třeba mít vedle nůžek k dispozici zahnutý disektor (Maryland), přímý jemný disektor – oba s bipolární koagulací, dále dva kvalitní jehelce, jemný grasper, 5mm svorky, odsávačku s irigací. 10mm vstupy se používají za specifických okolností, např. při plánované extrakci větší části tkáně, při nutnosti použití speciálních Hem-o-lock svorek, potřeby tamponů aj. Řada autorů doporučuje používání 3mm nástrojů. Nevýhodou je nemožnost použití ultrasonografického skalpelu, svorek; inzerce jehly s vláknem je náročná, extrakce i malého množství tkáně je téměř nemožná. 5mm vstupy jsou používané nejčastěji, jsou přijatelné u většiny batolat, dětí i dospívajících.

LAPAROSKOPICKÁ PYELOPLASTIKA

Laparoskopická pyeloplastika se stala standardem u batolat a starších dětí v řadě center. Jsou zprávy o jejím bezpečném použití i u kojenců, ale benefit laparoskopie je zde sporný, výsledky jsou srovnatelné, ale operace je delší než otevřená [3–4]. Retroperitoneoskopický přístup, logicky odpovídající klasické otevřené operaci, je technicky obtížnější, trvá déle, vyžaduje vytvoření umělého pracovního prostoru. Přístup k ledvinné pánvičce zezadu ztěžuje antepozici pánvičky a rekonstrukci před aberatními cévami, cévy je možné i přehlédnout [1,5]. Nespornou výhodou je lepší tolerance eventuálního úniku moči do retroperitonea, dále údajně menší riziko poškození intraabdominálních orgánů.

Transabdominální přístup využívá přirozený pracovní prostor, který je podstatně větší a přehlednější, identifikace a preparace aberantních cév je snazší, podobně i provedení anastomózy před cévami. Obávané poškození střeva či větších cév nebylo při této operaci u dětí popsáno. Toto jsou důvody, proč většina autorů dává přednost transabdominálnímu přístupu. Distenzi střeva plynem lze snížit předoperační přípravou, zavedením nazogastrální sondy u dětí, které při křiku před operací napolykaly vzduch, dále nepoužíváním kysličníku dusného při anestezii.

Při transabdominálním přístupu ukládáme nemocného do semilumbotomické polohy. Vstup na dolním okraji pupku, pracovní vstup uprostřed nad pupkem, při pravostranné operaci je umístěn kraniálněji, aby umožnil správné směrování jehelce k anastomóze. Další vstup těsně laterálně od přímého svalu břišního pod či na úrovni pupku (obr. 1).

Klasický přístup k ledvině spočívá v incizi postranního peritonea kolem flexury tlustého střeva (Toldtova linie) a odklonu flexury mediokaudálně (obr. 2). To je nevýhodné na levé straně, kde je flexura obvykle vysoko fixovaná. Proto jsme zavedli přímý transmezokolický přístup, kterým lze odkrýt pánvičku a subrenální močovod z minimálního řezu a s minimální disekcí tkáně (obr. 3). Operační čas je tak kratší než na pravé straně, kde pro níže uloženou flexuru tento postup použít nelze [6]. Resekci pánvičky i vlastní anastomózu usnadňuje trakční steh na dolní okraj pánvičky (obr. 4). Pro šití anastomózy je třeba, aby příslušný vstup umožnil směřování jehelce v linii anastomózy. Vlevo z kaudálního portu, vpravo z kraniálního portu (pro pravorukého chirurga). Vlastní provedení anastomózy je identické s otevřeným postupem (obr. 5). Laparoskopie umožňuje použití i jemných vláken 5–6/0 polyglactin, pro dotahování těchto vláken nutno používat nástroje s atraumatickými plochami (jehelec, speciální disektor). Zavádění vlákna s jehlou 13 mm může jít s odporem přes 5mm vstup, je ho proto třeba vždy sledovat, aby se rozpoznalo případně odtržení jehly v tubusu trokaru. Vnitřní derivace moče je obvykle zajištěna double JJ katétrem, který lze zavést antegrádní nefrostomickou technikou z malého samostatného vpichu. U malých dětí ureterovezikální junkce klade odpor a vodič se zde může stočit. U nich proto používáme ureteropyelostomický katétr Cook s 4,7Ch koncem přes anastomózu do močovodu a s pigtailovým tvarem 8mm drénu v pánvičce. U dvanácti malých dětí jsme ponechali anastomózu bez interní drenáže a pouze u jednoho z nich jsme museli sondovat močovod pro urinózní sekreci. Tento postup zkracuje výkon i pobyt [6].

Retroperitoneoskopická pyeloplastika je technicky velmi náročná. K pánvičce se přistupuje zezadu, což může vést k přehlédnutí aberantních cév k dolnímu pólu. Doporučuje se při ní fixovat pánvičku k musculus psoas a resekci pánvičky dokončit až po ušití anastomózy. Autoři uznávají, že learning curve je dlouhá. Z dvanácti ponechaných bez stentu museli u sedmi dodatečně provést retrográdní inzerci stentu pro urinózní sekreci. Při srovnání s otevřenou operací je tento postup delší [7]. Sami jsme tuto techniku použili u našich prvních sedmi nemocných operovaných laparoskopicky, zejména u pravostranné operace, protože jehelec z kaudálního portu směřoval v linii anastomózy. Snažili jsme se k pánvičce přistupovat z ventrální strany, což prodlužovalo operaci, a proto jsme následně přešli k transabdominálnímu přístupu [8].

U izolovaných obstrukcí proximálního močovodu (např. retrokavální močovod) byla popsána i laparoskopická ureterouretero-anastomóza [2].

Alternativou resekční laparoskopické pyeloplastiky se na přechodnou dobu opět stala pyeloplastika bez resekce pyeloureterálního přechodu – buď metodou dle Fengera za pomoci tzv. Mikuliczova principu (podélné protnutí, příčné sešití), nebo Foleyova YV pyeloplastika. Měly se stát alternativou obtížné laparoskopické sutury u resekční pyeloplastiky. Ukázalo se, že výsledky nejsou dobré a používají se jen výjimečně [9].

Další alternativou resekční laparoskopické pyeloplastiky je laparoskopická transpozice aberantních cév u vybraných nemocných. Zkušenosti jsou zatím malé a je třeba vždy mít na paměti, že zevní obstrukce cévami bývá kombinovaná s vnitřní obstrukcí v pyeloureterálním přechodu. Autoři doporučují tuto metodu použít tam, kde se po uvolnění a přesunutí cév pánvička vyprázdní [10]. Lze předpokládat, že by mohla být účinná i u intermitentních hydronefróz, které se mění např. polohou pacienta.

HEMINEFROURETEREKTOMIE A URETERO-PYELOANASTOMÓZA

Nejčastější anomálií horního segmentu ledviny je megaureter s ureterokélou či ektopický megaureter. Obě anomálie jsou spojeny s různým stupněm hypoplazie či atrofie parenchymu horního segmentu a s různým stupněm megaureteru. Většinou se indikuje heminefroureterektomie, protože i částečně fungující horní segment představuje jen několik procent z celkové funkční kapacity renálníhoparenchymu. U funkčního horního segmentu je možné zvolit záchovný výkon a provést ureteropyeloanastomózu. Pro stanovení separované funkce horního a dolního segmentu používáme DMSA scintigrafii.

Heminefroureterektomie

Je indikována i v kojeneckém věku. Proti otevřené operaci má několik výhod. Přístup k hornímu segmentu je snazší než při otevřené operaci při použití střídavého řezu. Není nutné mobilizovat celou ledvinu, proto pooperační torze ponechaného dolního segmentu nehrozí. Díky laparoskopickému zvětšení lze také přesně selektivně ošetřit cévy zásobující horní segment, a tím bezpečněji chránit cévní zásobení dolního segmentu, v indikovaných případech lze provést ureterektomii až k měchýři.

Při transabdominálním přístupu ukládá me nemocného do semilumbotomické polohy, podobně jako při laparoskopické pyeloplastice. Vstup na dolním okraji pupku, pracovní vstup kraniálně od pupku, cca uprostřed vzdálenosti k processus xiphoideus, další vstup ve střední čáře kaudálně od pupku, aby bylo možné provést i částečnou ureterektomii (obr. 6). Po laterokolickém přístupu k ledvině vyhledáme snadno megaureter a druhý jemný močovod k dolnímu segmentu. Postupuje se podél megaureteru kraniálně pod hilové cévy. Pak pokračuje preparace kraniálně od hilových cév, drobné cévy zásobující horní segment se přísně selektivně zasvorkují a přeruší, megaureter se částečně povytáhne nad hilové cévy a obnaží se spojení mezi oběma segmenty. V tomto spojení se provede incize parenchymu ultrasonografickým skalpelem. Resekovaná část ledviny s megaureterem se podtáhne pod hilovými cévami a postupně se uvolňuje megaureter až do malé pánve, kde se po zasvorkování přetne. Při této preparaci je třeba přísně chránit močovod dolního segmentu. Kaudální úsek megaureteru s ureterokélou lze ponechat. Pokud předtím nebyla provedena discize ureterokély a byl vyloučen reflux, je třeba megaureter odsát, či ponechat megaureter otevřený. Na konci operace se provádí repozice kolon suturou parietálního peritonea.

Retroperitoneoskopický postup

Je preferován některými autory [11–12]. Používají buď laterální přístup při pozici nemocného na boku, nebo dorzální přístup při pozici nemocného na břiše. V tomto případě musí mít nemocný podloženu pánev a ramena, aby břicho mělo možnost expanze [13]. U prvních sérií byly popsány komplikace – poranění duodena, ztráta dolního segmentu ledviny; občasnou komplikací, která vede u retroperitoneoskopie ke konverzi, je protržení peritonea [11].

Uretero-pyelo-anastomóza

Může být obtížná pro gracilní pánvičku dolního segmentu zejména u malých dětí. Často je třeba našívat horní megaureter nejen na pánvičku, ale i na subrenální močovod. Proto tento výkon zatím směřujeme k otevřené operaci, i když jsme jej byli nuceni provést u dvou dětí během plánované laparoskopické heminefrektomie pro nepříznivé anatomické poměry.

LAPAROSKOPICKÁ PYELOLITOTOMIE

Jde o výjimečný výkon vzhledem k vysoké účinnosti extrakorporální litotrypse u dětí. Zkušenosti s větším počtem perkutánních extrakcí u dětí přicházejí zejména v posledních letech z endemických oblastí (Turecko, Pákistán), dlouhodobé výsledky zatím nejsou k dispozici. Laparoskopie může být indikována u objemných konkrementů a v případě selhání perkutánní techniky. Transabdominální přístup je ale přísně kontraindikován v případě infekčního konkrementu. Casale et al popisují stonefree rate 87,5 % na souboru osmi dětí ve věku tři měsíce až deset let s non-infekčními konkrementy. Pyelotomii provedli na zadní stěně pánvičky po jejím nadzdvižení [14]. Sami jsme laparoskopicky odstranili konkrement u pěti dětí, u čtyř v rámci laparoskopické pyeloplastiky. K pyeloskopii používáme ureteroskop zavedený kraniálním portem. V jednom případě jsme provedli samostatnou laparoskopickou pyelolitotomii objemného cystinového pyelolitu u pětileté dívky a současně odstranili drobnou drť ze všech kalichů.

LAPAROSKOPICKÁ ANTIREFLUXNÍ PLASTIKA MOČOVODU

Ačkoli se první práce o provedení reimplantace močovodu na zvířecím modelu laparoskopickou technikou objevily již v 90. letech, je tato metoda v klinické praxi zatím málo rozšířená [15]. Laparoskopicky je možné provést jak extravezikální Lich-Gregoirovu antirefluxní operaci, tak i Cohenovu transtrigonální reimplantaci. Intravezikální reimplantace byla v klinické praxi poprvé popsána až později Gillem [16]. Technicky se ale jednalo o komplikovaný výkon. Obtížná byla nejen intravezikální mobilizace močovodu, ale díky velmi omezenému prostoru uvnitř měchýře i sutura močovodu k okolní sliznici. Navíc kontrakce detruzoru během operace v řadě případů zcela znemožnily její dokončení [17]. Laparoskopická extravezikální reimplantace je časově náročná. Průměrných 170 min u jednostranné a 218 min v případě oboustranné operace naznačuje, že zkrácení operačního času není hlavním argumentem zastánců této laparoskopické metody [18].

Problém částečně vyřešila pneumovezikoskopie, rozepětí měchýře přetlakem oxidu uhličitého, zavedená Yeungem a Wallou [19–20]. K operaci je třeba používat trokary, které drží ve stěně detruzoru, jinak je nebezpečí jejich dislokace mimo měchýř. Walla recentně prezentoval již dlouhodobé zkušenosti na souboru 72 nemocných s vezikoureterálním refluxem III. stupně a vyšším se 113 operovanými močovody. Operační čas snížil na 82 min u jednostranné a 130 min u oboustranné operace. Konvertováno v otevřený výkon muselo být 6 % operací, u 8 % nemocných přetrvává po operaci reflux [20].

ZÁVĚR

Patnáct let rekonstrukční laparoskopie horních močových cest u dětí významně změnilo klasický chirurgický přístup k těmto anomáliím. Více se operuje přes dutinu břišní, i když paralelně probíhá snaha a narůstají zkušenosti vrátit chirurgii ledvin a močovodů do retroperitone.Benefit laparoskopie oproti otevřené operaci je zřejmý u větších dětí, u kojenců je stále diskutován. Nesporné jsou výhody laparoskopického zvětšení, které umožňuje uplatnit vysoce mikrochirurgický princip i v kojeneckém věku, např. u heminefroureterektomie. Překážkou je dlouhá „learning curve“ u některých výkonů; v tomto ohledu výuka vyžaduje větší nasazení a pozornost školitelů, ale i výběr školenců přirozeně nadaných a dostatečně motivovaných a zapálených pro novou techniku, a také ochotných podstoupit dlouhodobý výcvik. Speciální výcvik i technické vybavení si vyžádá větší koncentraci těchto operací do center.

doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc.
Urologická klinika
VFN v Praze a 1. LF UK v Praze
Subkatedra dětské urologie
IPVZ Praha
radim.kocvara@vfn.cz