Rekonstrukční laparoskopie v dětské urologii

Souhrn

Spektrum laparoskopických výkonů při léčbě dětské populace prodělalo dramatický vývoj. Původně diagnostická modalita užívaná k identifikaci nehmatných varlat se dnes běžně užívá při složitých rekonstrukčních procedurách, jakou je například pyeloplastika. Laparoskopická orchiopexe a nefrektomie jsou dnes zavedené techniky, které se provádí v mnoha centrech. Studie zabývající se laparoskopickou parciální nefrektomií, adrenalektomií a resekční pyeloplastikou uvádějí, že tyto techniky jsou spojeny s kratší dobou hospitalizace. Délka výkonu je srovnatelná s délkou otevřené operace a dále se snižuje spolu se zlepšující se zkušeností operatéra. Počáteční zkušenosti s laparoskopickou reimplantací močovodu a laparoskopicky asistovanou rekonstrukční operací močového měchýře ukazují povzbuzující výsledky, a to s ohledem na proveditelnost výkonu, délku hospitalizace i kosmetický výsledek.

Klíčová slova:
laparoskopie, minimálně invazivní, pediatrie, urologie

ÚVOD

Od zavedení diagnostické laparoskopie v rámci vyšetřování nehmatných varlat [1] se užívání laparoskopické techniky v pediatrické urologii postupně rozšířilo od běžných diagnostických vyšetření až po nedílnou součást složitějších rekonstrukčních procedur. Navzdory tomuto vývoji se však laparoskopie jako metoda pro léčbu urologických onemocnění u dětské populace vyvíjí mnohem pomaleji než u populace dospělých pacientů. Tuto skutečnost lze pravděpodobně přičítat vynikající míře účinnosti, jíž dosahuje běžná otevřená operace, delšímu trvání laparoskopického výkonu a strmé učební křivce spolu s vyššími náklady na hospitalizaci bez jakéhokoliv měřitelného rozdílu v délce rekonvalescence. Navzdory tomu však zdokonalení instrumentace, robotické technologie a kreativita operatérů podpořily účinnost léčby dětských pacientů minimálně invazivním způsobem. Výhody laparoskopické techniky zahrnují lepší kosmetický výsledek, signifikantní zvětšení umožňující lepší viditelnost, zmírnění pooperační bolestivosti a kratší dobu hospitalizace. Autoři tohoto článku hodnotí současné postavení laparoskopie v dětské urologii.

ANESTEZIE

Laparoskopie je obvykle dětmi dobře snášena. Mezi anatomické a fyziologické rysy, které odlišují populaci dětských pacientů od dospělých, patří vysoká kompliance stěny hrudníku, brániční dýchání, srdeční výdej závisející na tepové frekvenci v důsledku nižší kompliance komor. Vytvoření pneumoperitonea, nižší dechová kompliance a vyšší tlak v dýchacích cestách představují obavu z nedostatečné saturace kyslíkem [2].

Halamachi et al retrospektivně hodnotili dopad extraperitoneální vs intraperitoneální insuflace oxidem uhličitým u 62 pacientů s cílem posoudit vliv pneumoperitonea na kardiopulmonální funkci. Zjistili, že navzdory fyziologickým změnámve frekvenci dýchání a maximálnímu tlaku v dýchacích cestách byly změny tepové frekvence a saturace kyslíkem pouze zanedbatelné [3]. Podobné výsledky zaznamenala rovněž malá retrospektivní studie zkoumající laparoskopický přístup u dětí s komplikovanějšímí komorbiditami (např. onemocnění ledvin v terminálním stadiu těsně před transplantací orgánu [4] nebo ventrikuloperitoneální zkrat [5]).

KOMPLIKACE

Nejnovější studie zabývající se laparoskopickými technikami u dospělé populace uvádějí 12–16% míru výskytu komplikací [6–7]. K dispozici však máme pouze malý počet studií, které by se zabývaly výskytem komplikací po laparoskopickém výkonu u dětských pacientů. Peters et al ve své studii zahrnující 5 400 laparoskopických případů (provedených celkem 153 dětskými urology) uvádějí 5,4% míru výskytu komplikací. Po vyloučení případů špatně aplikované insuflace se však incidence komplikací snižuje na pouhých 1,2 % (0,4 % z nich vyžadovalo další chirurgickou intervenci). Peters se svými kolegy dospěli k závěru, že nejvýznamnějším predikátorem výskytu komplikací je zkušenost operatéra s laparoskopickou technikou [8]. Eposito et al ve svém hodnocení napříč různými institucemi (zahrnujícím 701 laparoskopických výkonů) uvádějí výskyt komplikací u 19 případů (2,7 %), z nichž u šesti pacientů bylo nutné přejít k otevřené operaci (bez výskytu mortality) [9]. Zajímavým zjištěním je fakt, že zkušenost operačního týmu v této studii nesouvisela s mírou výskytu komplikací. Výsledky těchto studií znovu potvrzují skutečnost, že laparoskopická operace u dětské populace představuje bezpečnou modalitu, která je spojena s minimální mortalitou a nízkou mírou výskytu komplikací. Na obavu ze zvýšení míry komplikací v závislosti na rozšíření provádění laparoskopických výkonů a zvýšení stupně náročnosti Farhat et al vysvětlují, že nácvik laparoskopické techniky pod kvalifikovaným dohledem představuje bezpečný způsob představení náročnějších laparoskopických technik lékařům bez zkušeností s tímto typem operace [10].

ŘEŠENÍ NEHMATNÝCH VARLAT

Diagnostická laparoskopie u pacientů s kryptorchismem

Diagnostická laparoskopie, poprvé popsána v roce 1976 Cortesim et al [1], se stala zlatým standardem při vyšetřování a léčbě nehmatných varlat. Nejnovější studie uvádějí, že u 31–83 % pacientů jsou během laparoskopického vyšetření nehmatného varlete detekovány slepě zakončené struktury semenného provazce nebo varlata uložená v dutině břišní [11–15]. Barqawi et al identifikovali u 67 % z 27 pacientů, kteří již podstoupili inkvinální exploraci, varle v tříselném kanále nebo varle v dutině břišní [13]. Cisek et al uvádějí, že diagnostická laparoskopie představuje specifickou techniku, která dosahuje vysoce konzistentních výsledků, a umožňuje změnu operačního přístupu u 50–60 % pacientů (ve srovnání s otevřenou explorací) [17]. U řady pacientů může diagnostické laparoskopické vyšetření rovněž eliminovat nutnost další otevřené explorace či usnadnit provádění otevřené nebo laparoskopické orchiopexe.

V rámci vyšetřovacích technik nehmatných varlat byly popsány další alternativní metody. Belman et al u skupiny 22 pacientů s hypertrofovaným unilaterálním hmatným varletem identifikovali během revize skrota před laparoskopickým vyšetřením atrofovaný zbytek varlete u 91 % jedinců [18]. Rozhodnutí, zda provést nejprve inkvinální nebo laparoskopickou revizi dutiny břišní, závisí na výsledku fyzikálního vyšetření a představuje doposud předmět diskuze. Důkazy přesto jasně nasvědčují tomu, že pakliže počáteční otevřená revize tříselného kanálu neumožní stanovit jednoznačný závěr, měla by být v rámci diagnostiky a léčby nehmatného varlete jako další krok indikována laparoskopická revize. Náš současný protokol spočívá v provádění vyšetření v anestezii. V případě podezření na přítomnost skrotálního uzlíku přistoupíme k otevřené revizi skrota. Teprve v případě negativního nebo nejednoznačného výsledku přistoupíme k laparoskopické revizi.

Laparoskopická orchiopexe

Laparoskopická technika pro léčbu varlat umístěných v dutině břišní byla indikována v rámci rozšíření diagnostiky. Impulzem pro vývoj laparoskopických technik bylo obtížné dosažení efektivního výsledku otevřené orchiopexe u pacientů s vysoko lokalizovanými nesestouplými varlaty. Docimo et al ve své metaanalýze zabývající se technikami otevřené orchiopexe hodnotili míru účinnosti v závislosti na typu zvolené techniky a dospěli k závěru, že vysoká míra selhání ponechává dostatečný prostor pro zlepšení [17]. Doposud byla popsána řada různých technik laparoskopické orchiopexe dosahující srovnatelné míry účinnosti a námi používaný přístup byl již také popsán.

Lindgren et al zaznamenali při léčbě 36 pacientů (celkem 44 nehmatných varlat) 93% míru úspěšnosti bez jakýchkoliv známek testikulární atrofie [18]. Pilotním studiím zabývajícím se laparoskopickou orchiopexí (jakkoliv se zdály být povzbudivé) je vytýkána skutečnost, že pocházejí z center specializujících se na laparoskopické techniky, v nichž je léčen pouze malý počet pacientů s tímto onemocněním [18–24]. Touto otázkou se zabývají Baker a Docimo et al ve velké multiinstucionální analýze, v níž prokázali, že laparoskopická technika dosahuje vynikající míry úspěšnosti (ve srovnání s klasickou otevřenou orchiopexí). Mezi centry nebyl zaznamenán žádný signifikantní rozdíl v míře úspěšnosti ani míře výskytu komplikací v závislosti na objemu prováděných výkonů [25].

Doposud nebyla stanovena žádná kritéria pro volbu mezi jednofázovým výkonem, při němž jsou cévy ponechány intaktní, nebo jedno- či dvoufázovým výkonem podle Fowlera-Stephense, rozhodnutí je tedy poměrně obtížné. Některá centra upřednostňují provádění univerzálního dvoufázového výkonu, jiná jsou zastánci selektivnějšího přístupu. Při volbě vhodného přístupu nám může pomoci peroperační měření vzdálenosti varlete od vnitřního inkvinálního prstence, vyšetření anatomických parametrů semenného provazce nebo posouzení, zda je varle schopno dosáhnout protějšího inkvinálního prstence. Baker et al zaznamenali následující incidenci atrofie varlete: 2,2 % po primární laparoskopické orchiopexi, 22 % po jednofázovém výkonu podle Fowlera-Stephense a 10 % po dvoufázové orchiopexi podle Fowlera-Stephense [25]. Při srovnání laparoskopické orchiopexe s výsledky otevřené orchiopexe nasvědčují první důkazy tomu, že laparoskopická orchiopexe představuje efektivní metodu léčby nehmatného nesestouplého varlete, která je spojena s nízkým rizikem.

OPERACE LEDVINY

Laparoskopická nefrektomie se stala zlatým standardem léčby u dospělých pacientů. Své místo si tato technika získala rovněž v pediatrické urologii. Poprvé byla popsána v roce 1992 Kavousiim a Koylem [26]. Další studie prokázaly efektivitu laparoskopické nefrektomie, parciální nefrektomie, heminefrektomie a nefroureterektomie při léčbě onemocnění vyvolaných různými příčinami u dětských pacientů.

Laparoskopická nefrektomie

Laparoskopická nefrektomie v dětské populaci je nejčastěji indikována u pacientů s nefunkčními ledvinami, u nichž je dysfunkce vyvolána obstrukční uropatií, refluxem nebo implantací ektopického močovodu. Ačkoliv byl původně pro laparoskopickou nefrektomii navržen transperitoneální přístup, lze užít rovněž přístup retroperitoneální (tab. 1). Při retroperitoneálním přístupu (který byl navržen ke
snížení incidence komplikací, jako je například vznik adhezí, poranění střeva nebo vznik ilea po výkonu [27]) se vyhneme přímému vstupu do peritoneální dutiny. Vzhledem k tomu, že u žádného z přístupů nebyl prokázán konkrétní benefit, závisí volba přístupu na osobní preferenci operatéra.

Počáteční studie popisují laparoskopickou nefrektomii jako účinnou a bezpečnou techniku s nízkou incidencí přechodu k otevřené operaci [27–30]. El Ghoneimi et al v roce 1998 popsali svou první zkušenost s 42 retroperitoneálními laparoskopickými výkony (u 41 dětí). Z celkem 31 pacientů podstupujících laparoskopickou nefrektomii vyžadovali pouze dva přechod k otevřenému výkonu z důvodu neidentifikovaných polárních cév. Průměrná délka operace byla 104 min, s průměrnou délkou hospitalizace dva dny [27]. Hamilton et al retrospektivně srovnávali 20 pacientů podstupujících otevřenou a laparoskopickou nefrektomii při léčbě benigního onemocnění. U pacientů podstupujících laparoskopický výkon byla zaznamenána významně kratší doba hospitalizace (22,5 vs 41,3 hod) bez signifikantního rozdílu v délce trvání operace [31]. El-Ghoneimi et al retrospektivně srovnávali otevřenou a laparoskopickou nefrektomii u 18 vysoce rizikových pacientů s renálním onemocněním v terminálním stadiu před transplantací orgánu. Ve své studii nezaznamenali žádný výskyt pooperačních komplikací ani nutnost přechodu k otevřenému zákroku. Průměrná délka hospitalizace byla kratší u pacientů podstupujících laparoskopický výkon bez významného rozdílu v průměrné délce operace [4]. Laparoskopická nefrektomie se rychle stává zlatým standardem při léčbě dětských pacientů.

Laparoskopická parciální nefrektomie, heminefrektomie a nefroureterektomie

Primární indikací pro parciální nebo heminefrektomii u dětské populace je odstranění nefunkčního horního nebo dolního pólu z důvodu zdvojeného vývodného systému. Na rozdíl od dospělých pacientů, u nichž je obvykle parciální nefrektomie indikována pro léčbu maligních onemocnění, je laparoskopický přístup u pediatrické populace díky jasné anatomické a cévní vrstvě mezi horním a dolním zdvojeným systémem mnohem přímočařejší, což snižuje riziko poškození cévního zásobení zbývajícího pólu [32]. Ačkoliv Jordan a Winslow [33] původně popsali provedení laparoskopické operace pomocí transperitoneálního přístupu, brzy se začal užívat také laterální retroperitoneální přístup a retroperitoneální přístup v poloze na břiše (tab. 2). Borzi a Yeung doporučují posteriorní retroperitoneální přístup pro izolovanou excizi ledviny nebo pólu ledviny (bez rozšířené ureterektomie), zatímco laterální reroperitoneální přístup nabízí lepší odhalení ektopicky lokalizovaných ledvin a distálního močovodu. Dále se domnívají, že transperitoneální přístup by měl být vyhrazen pouze pro ty případy, kdy očekáváme úplné odstranění jedné poloviny ledviny se současnou rekonstrukcí dolních cest močových [34]. Tento typ výkonu provádíme výhradně transperitoneálním přístupem, který nabízí vynikající expozici a dosahuje výborných výsledků.

Menší počáteční retrospektivní studie dokumentující laparoskopickou parciální nefrektomii horního nebo dolního pólu prokázala, že laparoskopická technika zajišťuje lepší zvětšení operačního pole, minimální ztrátu krve, rychlejší rekonvalescenci a méně rozsáhlé jizvení ve srovnání s kontrolní skupinou podstupující otevřenou operaci [35–36]. Větší retrospektivní studie uvádějí nízkou míru výskytu pera pooperačních komplikací, která je srovnatelná s otevřenou operací [35–36]. El-Ghoneimi et al při srovnání 15 laparoskopických a 13 otevřených parciálních nefrektomií nezjistili žádný rozdíl ve ztrátě krve během výkonu (< 20 ml) ani délce trvání operace (152 min vs 146 min). Pacienti podstupující laparoskopickou operaci však byli hospitalizováni po významně kratší dobu (1,4 vs 3,9 dnů) [39]. Robinson et al srovnávali 22 výkonů – parciální nefrektomie pomocí retroperitoneálního nebo otevřeného přístupu – u pacientů podstupujících laparoskopický zákrok zaznamenali kratší dobu hospitalizace a nižší potřebu aplikace analgetik [40]. Tyto výsledky potvrdili Lee et al v retrospektivní studii, v níž srovnávali skupinu 28 dětských pacientů (odpovídajícího věku), kteří podstoupili otevřenou parciální nefrektomii, s pacienty podstupujícími laparoskopickou parciální nefrektomii [41]. Robinson et al však také uvádějí, že laparoskopická operace je dražší ($ 6 125 vs $ 4 244) a výrazně delší (průměrná délka operace 200,4 min vs 113,5 min) [40]. Piaggio et al v nedávné době publikovali studii uvádějící nízkou míru komplikací (jeden případ hernie omenta a jeden urinom) u 14 dětí podstupujících laparoskopickou parciální nefrektomii, která byla srovnatelná s mírou zaznamenanou u 20 pacientů stejného věku, kteří podstoupili otevřenou parciální nefrektomii [42]. Obecně lze říci, že operace pomocí retroperitoneálního i transperitoneálního přístupu je efektivní a bezpečná technika spojená s minimální pooperační morbiditou dokonce u mladších dětí a průměrnou délkou výkonu srovnatelnou s délkou klasické otevřené operace.

Laparoskopická pyeloplastika

Po prvním výkonu v roce 1995 [43] prodělala laparoskopická pyeloplastika u pediatrické populace podobný vývoj jako ostatní formy laparoskopických operací ledviny. V současné době se laparoskopická pyeloplastika provádí pomocí transperitoneálního nebo retroperitoneálního přístupu (tab. 3). Ačkoliv při provádění transabdominální techniky existuje teoretické riziko vzniku intraabdominálního poranění, toto je ve skutečnosti vzácné [44]. Zastánci retroperitoneálního přístupu argumentují snazší preparací, při tomto přístupu však máme k dispozici menší pracovní pole v retroperitoneu, což vzhledem k rozměrům dětí a kojenců celý výkon znesnadňuje. Rovněž není úplně zřejmé, zda není křížící céva v tomto případě snadněji přehlédnutelná [44]. Volba přístupu by měla v každém případě vycházet ze zkušenosti a preference operatéra.

V roce 1999 publikovali Tan et al první studii dokumentující výsledky transperitoneální laparoskopické resekční pyeloplastiky při léčbě 18 pacientů [45]. Průměrná délka výkonu byla 89 min a u žádného z pacientů nebyl nutný přechod k otevřené operaci, ačkoliv dva pacienti vyžadovali z důvodu přetrvávající obstrukce opakované provedení pyeloplastiky. Další studie zabývající se transperitoneální pyeloplastikou uvádějí srovnatelnou míru úspěšnosti, a to dokonce u velmi malých dětí [45–49]. Největší doposud publikovaná studie byla provedena v našem centru a zahrnuje celkem 52 pacientů (průměrný věk 10,7 let), kteří podstoupili laparoskopickou transperitoneální pyeloplastiku. Střední délka hospitalizace byla jeden den, léčba měla 96% míru úspěšnosti bez výskytu peroperačních komplikací a nutnosti přechodu k otevřené operaci [50].

Yeung et al jako první publikovali studii dokumentující výsledky retroperitoneální laparoskopické resekční pyeloplastiky u 13 pacientů. Průměrná délka výkonu byla 143 min, u jednoho pacienta bylo nutné přejít k otevřené operaci [51]. El Ghoneimi et al ve své studii 22 případů retroperitoneální laparoskopické pyeloplastiky uvádějí průměrnou délku operace 228 min a průměrnou délku hospitalizace 2,5 dnů [52]. Ve čtyřech případech byl nutný přechod k otevřené operaci. Další menší studie uvádějí srovnatelnou míru úspěšnosti [44,53]. Bonnard et al v jediném doposud publikovaném retrospektivním srovnání laparoskopické vs otevřené pyeloplastiky zaznamenali u pacientů léčených pomocí retroperitoneální pyeloplastiky významně kratší dobu hospitalizace (2,4 vs 5 dní) a nižší spotřebu acetaminofenu po výkonu, ale také signifikantně delší trvání výkonu (219 vs 96 min) [44]. Výhody laparoskopického přístupu spočívají v potenciálně menším dyskomfortu v oblasti incize po výkonu, rychlejší rekonvalescenci a perfektním kosmetickém výsledku operace nadledviny.

OPERACE LEDVIN

Laparoskopická adrenalektomie

Laparoskopická adrenalektomie byla poprvé popsána na počátku devadesátých let minulého století a v současné době je považována za zlatý standard pro léčbu benigních lézí nadledvin v dospělé populaci. Pokrok v oblasti technologie a větší zkušenosti umožňují provádět laparoskopickou adrenalektomii rovněž pro léčbu metastazujících a primárních maligních onemocnění nadledviny. V uplynulých pěti letech se výhody laparoskopické léčby lézí nadledvin začaly využívat i při léčbě pediatrické populace.

Počáteční studie popisující retroperitoneální a transperitoneální laparoskopický přístup prokazují, že tyto techniky jsou bezpečné, účinné, dosahují kratší doby hospitalizace, minimální ztráty krve a vynikajícího funkčního výsledku s minimální mírou přechodu k otevřené operaci [54–55]. Skarsgard et al ve studii dokumentující 22 případů laparoskopické adrenalektomie u 21 dětí zaznamenali průměrnou délku výkonu 101 min, průměrnou délku hospitalizace 1,5 dnů. Pouze u jednoho pacienta byl nutný přechod k otevřené operaci z důvodu přítomnosti karcinomu v levé nadledvině a tumor trombu, který zasahoval do renální žíly [56]. Miller et al ve studii zahrnující 17 pacientů s lézí nadledviny o průměrné velikosti 4,8 cm uvádějí průměrnou délku výkonu 120 min, průměrnou odhadovanou ztrátu krve 25 ml a průměrnou délku hospitalizace 35 hod [57]. Další menší studie prokazují účinnost laparoskopické techniky při parciální adrenalektomii [54] i léčbě neuroblastomu [58]. V retrospektivní studii srovnávající výsledky u 60 dětí podstupujících otevřenou adrenalektomii a 4 dětí podstupujících laparoskopickou adrenalektomii při léčbě benigního onemocnění Standford et al zaznamenali srovnatelné náklady, srovnatelnou průměrnou ztrátu krve i průměrnou délku operace s významným rozdílem v délce hospitalizace (5,4 vs 2,7 dnů) [59]. Navzdory malé velikosti výše uvedených studií jsou výsledky laparoskopické adrenalektomie u dětské populace srovnatelné s výsledky u dospělé populace a prokazují, že u vybrané populace pacientů a v centrech disponujících zkušenými operatéry lze pomocí laparoskopické techniky odstranit téměř všechny typy tumorů nadledvin.

REKONSTRUKČNÍ OPERACE DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH

Reimplantace močovodu

Klasická otevřená ureterovezikální reimplantace dosahuje u dětské populace vynikajících výsledků (95–98% míra úspěšnosti). Nejčastěji užívanou laparoskopickou technikou (která byla poprvé popsána na modelu prasete [60]) je extravezikální reimplantace. Autoři dvou menších studií se domnívají, že primární výhody laparoskopického přístupu – spočívající v kratší době hospitalizace, nižší morbiditě a lepším kosmetickém výsledku – nevyváží nevýhody v podobě technické náročnosti a delšího trvání výkonu (ve srovnání s klasickou otevřenou technikou) [61–62]. Ve studii dokumentující 71 reimplantací u 47 pacientů (23 unilaterálních a 24 bilaterálních operací) Lakshmanan et al modifikovali laparoskopický extravezikální přístup podle Lich-Gregoira a zaznamenali 100% míru úspěšnosti a nulový výskyt obstrukce či přetrvávajícího refluxu [63]. Autoři doporučují pečlivý výběr pacientů pro výkon. Domnívají se, že pro tuto techniku nejsou vhodní kandidáti s močovody vyžadujícími zúžení. Stejně tak pánev pacientů mladších čtyř let neposkytuje dostatečný pracovní prostor pro laparoskopickou operaci.

S cílem vyřešit tuto problematiku byl zaveden pneumovezikoskopický přístup [64]. Tento přístup spočívá v naplnění močového měchýře oxidem uhličitým prostřednictvím perkutánně zavedených portů (což umožňuje zlepšení viditelnosti) a provedení reimplantace pomocí Gil- Vernetovy nebo Cohenovy techniky. Gatti et al publikovali výsledky dosažené při obou intravezikálních technikách u celkem 29 pacientů. Uvádějí 63–83% míru úspěšnosti s delším trváním výkonu (ve srovnání s klasickou otevřenou technikou) [65]. Srovnatelnou míru úspěšnosti uvádí rovněž menší studie dokumentující výsledky endoskopické trigonoplastiky u 15 dětí [66].

Zdokonalená verze tohoto přístupu umožňuje zavedení laparoskopu transabdominálně namísto dřívějšího zavádění skrze močovou trubici, což mělo za následek omezení pohyblivosti. Yeung et al publikovali své zkušenosti s touto technikou u 16 dětských pacientů (7 bilaterálních, 23 refluxních močovodů). Uvádějí průměrnou délku výkonu 136 min (112 min při unilaterálním výkonu, 178 min při bilaterálním výkonu) a 96% celkovou míru úspěšnosti. Jeden případ vyžadoval přechod k otevřené operaci z důvodu chybného zavedení portu do extravezikálního prostoru [67]. Kutikov et al uvádějí při aplikaci této techniky u 32 pacientů 93% (primární vezikouretrální reflux) a 80% (primární obstrukce megaureteru) míru úspěšnosti [68]. Ačkoliv je srovnání výhod této techniky oproti otevřené operaci předmětem pouze malého počtu studií, je nepravděpodobné, že by tento složitý přístup nahradil účinnou techniku spočívající v provedení malé incize v oblasti podbřišku (pokud by nebyl prokázán konkrétní benefit).

Laparoskopicky asistovaná rekonstrukční operace

U dětských pacientů s neurogenním střevem nebo močovým měchýřem může být nutné v některých případech, z důvodu zlepšení kvality života, sebevědomí a posílení nezávislosti, provedení rekonstrukční operace. V minulosti se technika vytvoření kontinentního stomatu a antegrádní příprava střeva (ACE) prováděla v rámci otevřené operace s vytvořením incize ve střední čáře, což umožňovalo izolaci střevního segmentu pro vytvoření stomatu. Jordan a Winslow jako první v roce 1993 popsali ve své kazuistice provedení apendikovesikostomie [69]. Hendican et al jako první zdokumentovali studii osmi pacientů (průměrný věk 13,4 let), kteří podstoupili různé laparoskopicky asistované rekonstrukční techniky (např. augmentace močového měchýře, procedura podle Mitrofanova s využitím apendixu nebo zúženého ilea, ACE). Dospěli k závěru, že pomocí laparoskopicky asistované operace lze mobilizovat střevní segment a provést rekonstrukci prostřednictvím incize ve střední čáře nebo Pfannenstielovy incize, což vede k rychlejší rekonvalescenci pacienta a lepšímu kosmetickému výsledku [70].

Cadeddu et al srovnávali 11 případů laparoskopicky asistované ACE a/nebo vytvoření kontinentního močového stomatu s pěti případy klasické otevřené operace provedenými ve stejném období. Autoři zaznamenali srovnatelnou délku výkonu (6,1 vs 6,2 hod) s významným rozdílem v době návratu k normální stravě (2,3 vs 5,6 dnů) a průměrné době hospitalizace (4,1 vs 7,4 dnů) s minimálními komplikacemi [71]. V největší doposud publikované studii hodnotila naše skupina 31 pacientů podstupujících laparoskopicky asistovanou rekonstrukční operaci s provedením incize ve střední čáře nebo Pfannelstielovy incize pro celou řadu příčin. Autoři uvádějí, že pouze jeden pacient vyžadoval z důvodu adhezí přechod k otevřenému výkonu. Po průměrné době sledování 19 měsíců bylo 95 % ze 39 kontinentních stomat (u 29 pacientů) plně kontinentních a snadno katetrizovatelných [72]. První studie popisují augmentaci močového měchýře čistě pomocí laparoskopické techniky, v současné době však vzhledem k technickým nárokům na tento typ výkonu nejsou přijatelné. Spolu s rozšiřujícími se zkušenostmi provádí laparoskopicky asistovanou rekonstrukční operaci čím dále tím větší počet pediatrických urologů. Domníváme se tedy, že provádění dlouhé incize ve střední čáře je u této populace dětských pacientů poměrně zastaralý postup.

INKVINÁLNÍ OPERACE

Laparoskopická varikokelektomie

Incidence varikokély v dětské a adolescentní populaci se pohybuje v rozmezí 10–15 %. Bylo prokázáno, že v některých případech toto onemocnění ovlivňuje ipsilaterální růst varlat [73]. Predikovat, u kterých adolescentů dojde v důsledku varikokély k výskytu problémů s infertilitou, není doposud možné, za hlavní indikaci pro korekci varikokély lze v současné době považovat ipsilaterální testikulární hypotrofii. Bylo prokázáno, že u více než 80 % pacientů dojde po účinné léčbě k restituci růstu menšího varlete [74]. V minulosti byla nejoblíbenější možností léčby varikokély u dětských pacientů otevřená vysoká retroperitoneální ligace vasa spermatica interna (Palomova technika), která byla spojena s nízkou incidencí recidivy varikokély, ale vysokou mírou pooperačního vzniku hydrokély [75]. Studie publikované na počátku devadesátých let minulého století však uvádějí, že korekce varikokély pomocí laparoskopické techniky je bezpečná a účinná metoda, která dosahuje výsledků srovnatelných s otevřenou operací [76].

Několik studií srovnávalo laparoskopickou varikokelektomii s otevřenou technikou u dospělé populace [77–78]. Ačkoliv mezi jednotlivými studiemi lze nalézt podstatné rozdíly, většina z nich uvádí průměrně delší trvání výkonu, vyšší cenu, srovnatelnou účinnost a kratší dobu hospitalizace a lepší kosmetický výsledek. Díky nejnovějším technickým pokrokům, jako je například zavedení jediného trokaru (ve srovnání s původními až čtyřmi), uvádějí nejnovější studie snížení délky výkonu (spolu se zvyšující se zkušeností) [77–79]. Tyto výsledky byly potvrzeny i v pediatrické populaci. V randomizované kontrolované studii srovnávající 434 pacientů podstupujících laparoskopickou varikokelektomii a 220 pacientů podstupujících otevřenou varikokelektomii Podkamenev et al zaznamenali u pacientů po laparoskopii nižší incidenci hydrokély, komplikací s hojením rány, otoku varlete a šourku, průměrně kratší délku výkonu i délku hospitalizace a nižší spotřebu analgezie po výkonu [80]. Ve studii zahrnující 122 dětí a adolescentů Kyole et al uvádějí průměrnou délku operace 28 min (v posledních 28 případech dokonce průměrnou délku operace 14,6 min), dodatečný růst varlete u celkem 64/78 varlat po jednom roce (82 %) a vznik hydrokély u 6 pacientů [81]. Riccabona et al v nedávné době srovnávali čtyři operační techniky (laparoskopickou, se zachováním inkvinální arterie, standardní Palomovu techniku a modifikovanou Palomovu techniku) u 121 dětí, které podstoupiliy celkem 128 varikokelektomií. Srovnání těchto čtyř technik odhalilo významné rozdíly s ohledem na recidivu varikokély a vznik hydrokély. U celkem 19 pacientů, kteří podstoupili intraperitoneální laparoskopickou varikokelektomii, byly zaznamenány tři případy vzniku hydrokély (dvě reaktivní, u nichž došlo k samovolnému vymizení), dva případy přetrvávající nebo recidivující varikokély. U 84 % došlo k zvětšení objemu varlat [82]. Hassan et al v nedávné době zaznamenali ve studii zahrnující 79 laparoskopických varikokelektomií 22,8% míru výskytu hydrokély. Autoři této studie se domnívají, že incidence hydrokély po laparoskopické varikokelektomii může být podhodnocována [83]. Nejnovější studie využívající mikrochirurgické techniky však uvádějí snížení incidence hydrokély na 0–2 % [84]. Díky zdokonalení operační technologie lze v současné době laparoskopickou korekci varikokély provádět za kratší dobu a při nižší míře výskytu komplikací, což vede ke snížení nákladů ve srovnání s otevřenou operací.

ROBOTICKY ASISTOVANÁ OPERACE

Nejnovějším technologickým pokrokem v oblasti pediatrické laparoskopie je využití robotické technologie. Ačkoliv využití této technologie bylo nejprve popsáno u dospělé populace, několik studií dokumentuje její využití v pediatrické urologii. Mezi potenciální výhody roboticky asistované laparoskopické operace patří preciznější provedení sutury při rekonstrukci, lepší stereoskopické zobrazení, které nabízí pohled do hloubky operačního pole, a zlepšení zručnosti. Hlavní nevýhody naopak zahrnují vyšší cenu, absenci taktilní zpětné vazby, absenci portů a laparoskopických instrumentů v menší velikosti pro pediatrické pacienty [85]. Byly publikovány první studie dokumentující provedení kontinentní derivace moči pomocí apendixu [86] a heminefrektomie [87] u dětských pacientů. Olsen et al popsali pneumovezikální reimplantaci močovodu na modelu prasete [84]. Tato technika byla po rozšíření zahrnujícím extra- i intravezikální přístup aplikována také u dětských pacientů [88].

Technika precizního umisťování sutury při laparoskopické pyeloplastice se jeví jako vhodný kandidát pro robotickou aplikaci, která umožní zkrátit učební křivku laparoskopické operace. První studie zahrnující dětské pacienty prokázaly, že ačkoliv je tato technika technicky proveditelná a bezpečná, délka výkonu přesahuje délku klasické otevřené operace, a ve srovnání se standardní laparoskopickou pyeloplastikou nenabízí robotická technika žádnou prokazatelnou výhodu ve snížení pooperační morbidity [89–92]. Kutikov et al v nedávné době dokumentovali svou zkušenost s roboticky asistovanou pyeloplastikou. Tato malá studie (n = 9) zahrnovala novorozence o průměrném věku 5,6 měsíců. Autoři uvádějí průměrnou délku operace 122,8 min. U 78 % (n = 7) pacientů došlo k vymizení nebo zmírnění hydronefrózy, u 22 % (n = 2) nebyly při diuretické renografii odhaleny žádné známky obstrukce [93].

První výsledky roboticky asistované laparoskopie jsou povzbudivé a zajišťují další výzkum v této oblasti v pediatrické urologii. Autoři tohoto článku se domnívají, že v současné době je robotický systém nejvíce užitečný lékařům na počátku učební křivky. Jeho hlavní význam bude spočívat v lepší dostupnosti k minimálně invazivním technikám v centrech bez dostatečných zkušeností se složitějšími laparoskopickými technikami. Budeme doufat, že dojde k zdokonalení této technologie až na úroveň, kdy bude přinášet benefit i operatérům s profesionální kvalifikací s rekonstrukčními technikami.

ZÁVĚR

Spektrum provádění laparoskopických urologických výkonů u dětské populace se postupně rozšiřuje. V současné době jsou techniky, jakou je například laparoskopická revize u pacientů s nesestouplým varletem, ve většině center považovány za zlatý standard. Další techniky, jako jsou například laparoskopická pyeloplastika a laparoskopická rekonstrukční operace, byly zavedeny teprve před nedávnem a v současné době jsou k dispozici primárně v centrech s pokročilou zkušeností s laparoskopickými technikami. Spolu s rozšířením zkušeností s laparoskopickými technikami mezi větší počet urologů a zdokonalením technologie se bude jistě dále vyvíjet také pediatrická laparoskopie. Doufáme, že minimálně invazivní přístupy při léčbě urologických onemocnění budou v budoucnosti více dostupné také pro dětské pacienty.

Marc C. Smaldone, M.D.
Department of Urology
University of Pittsburgh
School of Medicine
3471 5th Avenue, Suite 700,
Pittsburgh, PA 15213-3232
smaldonemc@upmc.edu