Peyronieho choroba: kontroverzní přístup k terapii Modelace penisu s inflatabilní protézou se stala zlatým standardem léčby Peyronieho choroby

ÚVOD

Peyronieho choroba (Peyronie's disease - PD) je obtížné benigní onemocnění cha­rak­teristické vznikem fibrotického plaku v tunica albuginea. Tento stav popsal po­prvé dr. Peyronie v roce 1743. V průběhu následujících let byly vyzkoušeny stovky způsobů léčby zahrnující orální farmako­terapii, injekce, zevní léčbu a různé ope­rační techniky. I po 264 letech však Peyronieho choroba představuje tera­peutickou výzvu.

TERAPIE ZKOUŠENÁ AUTORY

Autoři tohoto článku se již po 34 let v rámci své praxe zaměřené na léčbu sexuální dysfunkce pokoušejí o léčbu PD. Vyzkoušeli každý medikament, krém či injekci, které se objevily na trhu, avšak účinek žádného preparátu je nikdy příliš nepřesvědčil. Pokud byla nutná operace, narovnávali penis pomocí incize či excize plaku s užitím nebo bez užití štěpu, jak je popsáno v urologické literatuře. Po ope­rační korekci, která vedla k narovnání penisu, ale způsobila impotenci, byli svědkem obrovského zklamání pacientů. Autoři uvádějí, že sami někdy čekali s obavou, zda se pacientovi po preparaci a nadzvednutí neurovaskulárního svazku vrátí citli­vost žaludu.

Vzhledem k náročnosti této operace a následné nespokojenosti pacienta - způsobené následnou impotencí a zkrácením penisu - autoři výrazně omezili výběr terapeutických možností. Dnes už pacientům nenabízejí žádný druh konzervativní terapie a využívají pouze dvě operační techniky.

Medikamentózní léčba PD, a již v podobě krému, tablet či injekce, má na­prosto neuspokojivé výsledky [1]. Navzdo­ry tomu je však třeba připustit, že objev sildenafilu v roce 1998 způsobil převrat v léčbě PD. Před uvedením sildenafilu na trh byla nedostatečně rigidní erekce spojená se zakřivením penisu léčena pomocí implantace protézy. Díky zvýšení rigidity erekce při aplikaci inhibitorů PDE-5 je mnoho pacientů schopno své zakřivení penisu lépe snášet.

Operační korekce

Při četbě příslušné literatury má člověk dojem, že operační korekce PD u pacientů bez ED přestavuje nikdy neutuchající proces. Každý rok se v literatuře objeví nová technika či modifikace již existující techniky, která se pokouší dosáhnout narov­ná­ní penisu tak, aby byla zachována ade­kvát­ní délka a aby se dostavovala spoleh­livá erekce. Operační korekci bez implantace protézy lze rozdělit do 2 kategorií, přičemž každá z nich zahrnuje řadu technických variant. Do první skupiny patří operace, které zkracují delší stranu penisu pomocí plikace nebo odstranění tkáně tuniky. Do druhé skupiny spadají korekční operace, které prodlužují kratší stranu, a to incizí/excizí plaku a vytvořením štěpu (z přirozené tkáně či syntetického mate­riálu). Vzhledem k tomu, že 70 % Peyro­nie­ho plaků je umístěno na dorzální straně penisu, může eliptická excize nebo uvolňující incize plaku vyžadovat nadzvednutí neurovaskulárního svazku. Poranění dor­zál­ního nervu a následné zeslabení citlivosti penisu bohužel nelze úspěšně léčit. Zatímco k oslabení citlivosti žaludu dochází poměrně vzácně, erektilní dysfunkce a zkrácení penisu představují časté komplikace související s tímto druhem operace [2]. Podle naší zkušenosti je excize plaku a vytvoření štěpu spíše skličující operační zákrok. Pacientům, kteří vyžadují tuto komplexní rekonstrukci, dnes doporučujeme spíše implantaci penilní protézy [3]. Výsledek implantace protézy je předvídatelný - rovný penis bez rizika oslabení citlivosti nebo impotence [4].

Plikace kavernózních těles (Nesbitova operace)

U PD s velkým zakřivením penisu, které vyžaduje operační korekci, využíváme pouze 2 techniky. U plně potentních pacientů mladších 50 let doporučujeme plikaci. Po mnoho let jsme operovali klasickou Nesbitovou technikou. V nedávné době jsme přistoupili k Lueově „16dot“ metodě [5]. Tato technika je rychlá, bezpečná a velmi účinná. U této metody nemusíme nadzvedávat neurovaskulární svazek ani provádět incizi/excizi plaku. Domníváme se totiž, že při jakékoliv operaci, která naruší integritu tuniky, je vysoká pravděpodobnost vzniku erektilní dysfunkce (ED). Z pohledu našich pacientů není žádným vítězstvím, že operace narovná penis, pokud jsou sexuálním aktu nutná doplňková opatření (jako například tablety, injekce, vakuová zařízení).

Implantace penilní protézy

Muže s ED i PD je třeba považovat za kandidáty na implantaci penilní protézy. Vzhledem k tomu, že operační zákrok bez zavedení protézy může vést ke zkrácení penisu a následnému zhoršení nebo vzniku ED, lze skupinu kandidátů pro implantaci protézy rozšířit o muže s krátkým penisem a částečně narušenou erekcí. V rámci naší praxe doporučujeme všem pacientům starším 50 let implantaci protézy. U mnoha starších mužů pozorujeme po injekci vazoaktivního materiálu distálně k plaku špatnou axiální rigiditu. Duplexní dopplerovské vyšetření penisu u starších mužů podle naší zkušenosti navíc prokáže nesymptomatické narušení průtoku krve (arteriální či venózní) v penisu, což je pravděpodobně příčinou toho, že se u pacienta s PD s přibývajícím věkem zvyšuje pravděpodobnost vzniku ED [6]. Všechny údaje tedy nasvědčují tomu, že při jakékoliv narovnávací technice bez implantace protézy je u starších mužů vyšší pravděpodobnost vzniku ED.

V roce 1993 jsme poprvé publikovali článek popisující modelaci penisu přes inflatabilní penilní protézu jako možnost léčby deformací PD u pacientů s ED [7]. Od té doby je modelace penisu všeobecně uznávána jako terapie první volby při léčbě pacientů s PD, kteří jsou postiženi ED. Kapitola v nedávno publikované učebnici uvádí že, „operační modelace penisu pomocí protézy může znít i vypadat hrozivě, ale dosahuje dobrých výsledků u jakéhokoliv typu deformace“ [8].

U více než 40 % pacientů s PD umožní implantace penilní protézy dostatečné narovnání penisu až na 30° bez užití dal­ších opatření (obr. 1). Výsledek operace - i pro konečné zakřivení 30° - je uspokojivý i proto, že užívání protézy v průběhu dalšího roku umožní cylindrům roztahovat tkáň, což vede k dalšímu narovnání penisu a eliminaci asymetrie, jako je například deformace typu přesýpacích hodin. Pokud implantací není dosaženo napřímení do výsledných 30°, podstoupí pacient 1 či 2 modelovací procedury, které narovnání penisu (obr. 2) umožní. Je důležité si uvědomit, že nejlepších výsledků lze dosáhnout vytrvalostí (90 sekund ohýbání) a kroutivou sílou, nikoliv rychlým zlomením připomínajícím lámání klacku přes koleno. Nejlepších výsledků dosahujme při užívání cylindrů AMS, CX, CXR a cylindrů Mentor o standardní velikosti. AMS Ultrex a Mentor NB se při korekci zakřivení u PD nedoporučují. Popis modelovací procedury krok za krokem lze najít v J Urol 2001; 165: 825-828. V tomto článku uvádíme poškození některých CX cylindrů při modelovací proceduře. Aplikace Paralynu na CX cylindry (zavedená v roce 2001) eliminuje oslabení silikonového povrchu.

ZÁVĚR

Naše zkušenost s medikamentózní terapií je neuspokojivá. Při operaci už neprová­díme incizi/excizi plaku. U mladých a plně potentních pacientů volíme novou „16-dot“ metodu plikace. Starším pacientům s ED doporučujeme implantaci protézy. U 40 % pacientů dojde ke korekci ohnutí penisu až na 30°, aniž by byla nutná další tera­pie. V průběhu času účinkují cylindry protézy jako roztahovače tkáně, což umožní rovnou, symetrickou erekci. Pacienti, u nichž nedojde k napřímení penisu do 30°, absolvují další 2 modelovací procedury (umožňující narovnání do 30°). Při opakovaných inflacích cylindrů dochází postupně u těchto pacientů k úplnému napřímení penisu - vlivem roztaženítkáně.

Jurgen Zumbe, MD

přednosta urologie, Leverkusen University Hospital, Leverkusen, Germany

Steven K. Wilson, MD, FACS

profesor v oboru urologie, University Arkansas for Medical Sciences Little Rock (AR), United States