Klinická anatomie sulcus nervi dorsalis penis/clitoridis

Souhrn

Sulcus nervi dorsalis penis/clitoridis je žlábek na ramus inferior ossis pubis a ventrální ploše corpus ossis pubis, ve kterém probíhá u muže nervus dorsalis penis a u ženy nervus et arteria dorsalis clitoridis. Těsný vztah nervus dorsalis penis/clitoridis a os pubis, představovaný průběhem sulcus nervi dorsalis penis/clitoridis má značný význam v chirurgických oborech. Jemná a šetrná preparace nervus dorsalis penis je klíčová pro správné provedení chirurgické konverze genitálu u pacientů s transsexualizmem, při rekonstrukci zadní uretry, hypospadii, při provádění penilní blokády během cirkumcize a revaskularizační chirurgii erektilní dysfunkce. Je diskutována role sulcus nervi dorsalis penis při vzniku Alcockova syndromu. Obdobně je třeba v místě sulcus nervi dorsalis clitoridis šetřit nervus dorsalis clitoridis při redukční klitoridoplastice u dívek s adrenogenitálním syndromem a při zavádění transobturátorové vaginální pásky. Poškození nervus dorsalis penis/clitoridis vede k hypestezii až anestezii glans penis/glans clitoridis. Poškození arteria dorsalis clitoridis způsobuje hematom.

Klíčová slova:
nervus dorsalis penis, nervus dorsalis clitoridis, os pubis, Alcockův syndrom

ÚVOD

Přehledový článek pojednává o klinicko-anatomických aspektech nově popsané anatomické struktury na ventrální ploše corpus ossis pubis a ramus inferior ossis pubis - sulcus nervi dorsalis penis u muže a sulcus nervi dorsalis clitoridis u ženy. Tento žlábek byl objeven a popsán v roce 2006 jako výsledek spolupráce anatomů a urologů [49]. Jak se ukázalo, hraje sulcus nervi dorsalis penis/clitoridis významnou úlohu při nejrůznějších urologických chirurgických výkonech a současně byla postulována jeho etiopatogenetická úloha při vzniku a rozvoji Alcockova syndromu [32].

NERVUS DORSALIS PENIS

Nervus dorsalis penis je senzitivní nerv, klíčový pro normální erektilní a ejakulační funkci. Je součástí aferentního ramena bulbokavernózního reflexu [57,58]. Nerv odstupuje z nervus pudendus ve foramen infrapiriforme a doprovází arteria et vena pudenda interna, společně s dalšími větvemi nervus pudendus, do canalis pudendalis na laterální stěně fossa ischiorectalis [45]. Směřuje ventrálně, podél ramus ossis ischii a mediálního okraje ramus inferior ossis pubis, uložený pod fascia inferior diaphragmatis urogenitalis. Nejdříve vstupuje do kontaktu s ramus inferior ossis pubis a dále probíhá v těsné blízkosti dolního okraje a ventrální plochy corpus ossis pubis. V těchto místech nerv proráží diaphragma urogenitale v kontaktu s ligamentum arcuatum pubis [2,21]. Při ventrokaudálním okraji os pubis probíhá nervus dorsalis penis v blízkosti úponu crus penis a pokračuje mezi crus a ventrální plochu corpus ossis pubis na dorsum penis. Zde nerv vydává větve inervující corpus et glans penis [57]

NERVUS DORSALIS CLITORIDIS

Ženský protějšek nervus dorsalis penis, nervus dorsalis clitoridis, je klíčový pro normální funkci klitoridy [7,59]. Probíhá obdobně, je však tenčí a jeho průběh je kratší o délku penisu. Navíc se v této oblasti liší vztah arteria dorsalis clitoridis a kaudální poloviny ventrálního povrchu os pubis – na rozdíl od muže je tepna v těsném kontaktu s kostí. V oblasti fossa ischiorectalis a v blízkosti ramus inferior ossis pubis je arterie uložena obdobně jako u muže, na dolním okraji corpus ossis pubis se však kříží s nervus dorsalis clitoridis a dostává se tak na jeho mediální stranu. Na ventrální ploše corpus ossis pubis pak tepna i nerv běží vedle sebe, oba v těsném kontaktu s kostí [8,49].

SULCUS NERVI DORSALIS PENIS

Na ramus inferior ossis pubis a ventro­kaudálním povrchu corpus ossis pubis podmiňuje průběh nervus dorsalis penis žlábek, který jsme detailně popsali a na­zvali „sulcus nervi dorsalis penis“ [26,49-51]. Arteria dorsalis penis a žilní pleteně spatium subpubicum běží ventrolaterálně od tohoto žlábku [49,50]. Sulcus nervi dorsalis penis je přítomen na 72 % mužských os pubis. Probíhá zprvu po ramus inferior ossis pubis k dolnímu okraji corpus ossis pubis. Na ramus inferior ossis pubis má průměrnou délku 15,8 mm, měřeno od dolního okraje symfýzy. Dále se stáčí na ventrální plochu corpus ossis pubis a směřuje kraniálně, paralelně se symphysis ossis pubis. V tomto úseku je jeho průměrná délka 21,3 mm, což odpovídá 55 % celkového kraniokaudálního rozmě­ru corpus ossis pubis. Celkově se tedy jeho délka pohybuje kolem 37 mm. Hloub­ka žlábku se pohybuje mezi 0–2 mm. Kraniální konec žlábku odpovídá místu kde nerv zahýbá ventrálně a vstupuje na dorsum penis [27,49-51].

SULCUS NERVI DORSALIS CLITORIDIS

Arteria dorsalis clitoridis leží mediálně od nervu a doprovází jej podél os pubis, což je hlavní důvod významně širšího sulcus nervi dorsalis clitoridis ve srovnání se sulcus nervi dorsalis penis. Místo křížení obou útvarů je při dolním okraji os pubis [49,50]. Sulcus nervi dorsalis clitoridis je přítomen na 83 % ženských os pubis. Probíhá obdobným způsobem jako sulcus nervi dorsalis penis. Jeho průměrná délka na ramus inferior ossis pubis je o 0,8 mm delší než u muže. Délka žlábku, vyjádřená jako procento z délky symfýzy je srovnatelná s délkou žlábku u muže (57 % celkové kraniokaudální délky symfýzy u ženy vs. 55 % z této délky u muže). část sulcus nervi dorsalis clitoridis na ventrálním povrchu os pubis je ve srovnání s muž­ským protějškem významně širší. Jeho průměrná mediolaterální šíře na ventrálním povrchu corpus ossis pubis je 2,4 mm, neboli o 32 % širší než u muže, díky arteria dorsalis clitoridis, jež zde doprovází nerv [25,49,50,53].

SULCUS NERVI DORSALIS PENIS A ALCOCKŮV SYNDROM

Syndrom z útlaku nervus pudendus, také známý jako Alcockův syndrom, byl popsán u cyklistů jako dlouhodobá iritace nervus pudendus, jež vyústí ve sníženou senzitivitu glandu a dalších částí penisu, prová­ze­nou erektilní dysfunkcí [9,15,48,54]. Literární prameny velmi často popisují vznik Alcockova syndromu jako kompresi nervus pudendus v canalis pudendalis, tj. v Alcockově kanále [3,17,22,35]. Pouze 2 novější práce jsou výjimkou – Leibovich a Mor [30] popisují vznik Alcockova syndromu jako „přímý tlak přední části sedla proti perineu a symfýze, dále vystupňovaný ventrálním sklonem cyklisty, utiskující nervus pudendus v místě, kde prostupuje pod os pubis“, Hruby et al [21] spekulují rovněž o místě vzniku Alcockova syndromu při dolním okraji corpus ossis pubis a v tomto místě dokonce popisují preformovaný osteofibrotický tunel, ohra­ni­čený ramus inferior ossis pubis, ligamentum suspensorium penis a crus penis. Naše studie, zabývající se klinickou ana­tomií sulcus nervi dorsalis penis/clitoridis tyto nálezy potvrzují [49,50,51], proto jsme následně formulovali hypotézu předpokládající jako jednu z možností vzniku Alcockova syndromu kompresi nervus dorsalis penis v sulcus nervi dorsalis penis na dolním okraji os pubis [32].

Canalis pudendalis je z kaudální strany pokryt významně silnější vrstvou tukového vaziva, než je tomu v místě přestupu nervus dorsalis penis pod dolním okrajem os pubis, v sulcus nervi dorsalis penis [49,50]. Navíc by byla při kompresi útvarů v canalis pudendalis očekávána současná iritace nebo poškození arteria et vena pudenda interna. Hematom ani žádné další příznaky poškození těchto cév však nejsou u Alcockova syndromu přítomny [48]. Na druhé straně je třeba říci, že komprese cévních pletení nervus dorsalis penis a jeho dočasná hypoperfuze během jízdy na kole může mít jistý význam [34]. Hlavními příznaky Alcockova syndromu jsou hypestezie nebo anestezie, nejsou však publikovány žádné zprávy o paréze musculus bulbocavernosus. Je ale známo, že tento sval je inervován jednou z větví nervus pudendus, ramus perinealis, který rovněž probíhá přes Alcockův kanál [57,58]. Tento nerv vstupuje, prakticky okamžitě po výstupu z canalis pudendalis, do musculus bulbocavernosus, ke kterému se dostává mezi musculus ischiocavernosus et bulbocavernosus [57]. Proto je možno říci, že nervus dorsalis penis je čistě senzitivní nerv [57,58]. Tato data rovněž podporují hypotézu, že Alcockův syndrom je způsoben iritací nervus dorsalis penis v sulcus nervi dorsalis penis na dolním okraji corpus ossis pubis, a může být proto posuzován jako syndrom z útlaku, vzniklý na základě dlouhodobého ježdění na kole [32,55]. Hloubka žlábku pravděpodobně slouží jako protektivní faktor v rozvoji tohoto syndromu. K předchá­ze­ní rozvoji Alcockova syndromu lze dopo­ručit snížení úhlu sedla za účelem snížení tlaku na subpubickou krajinu a nahradit tvrdé úzké sedlo měkčím a širším za účelem rozložení tlaku sedla na více bodů perinea [32]. Nicméně je pravděpodobné, že velmi široké sedlo bude naopak iritovat nervus ischiadicus a způsobovat jeho poškození [29]. Kromě toho lze během dlouhodobějšího ježdění na kole doporučit častější pauzy, aby se předešlo ischemic­kému poškození nervus dorsalis penis a rozvoji erektilní dysfunkce [4]. V tomto kontextu je třeba říci, že incidence erektilní dysfunkce u cyklistů nebyla zjištěna v tak vysoké míře, jak by se mohlo očekávat [15,54].

Tento syndrom by měl být odlišen od typického syndromu z útlaku nervus pudendus, který vzniká na základě kom­prese nervového kmene v canalis pudendalis, a chronických perineálních bolestí vznikajících na základě hypertrofie svalů dna pánevního, od sydromu musculus levator ani, prostatitidy, tumoru prostaty, epididymitidy, traumatu uretry spojeného s hematurií a dysurií, torze varlete, zánětlivých pánevních procesů, bolestí kyčle nejrůznější etiologie, cokcygodynie, proctalgia fugax, posttraumatického he­ma­tomu, ostitis pubis, neurologických poruch, nebo stavů vznikajících po předchozí trakci na ortopedickém stole [16,20,35,36,40,41,42,55], nebo kom­prese nervus dorsalis penis v sulcus nervi dorsalis penis může být léčena konzervativně, bez jakéhokoli chirurgického zása­hu, jak bylo již dříve popsáno [3,15,17,35, 48,54]. Pokud bude naše hypotéza v budoucnu ověřena klinickými studiemi, navrhujeme vyčlenit tento syndrom ze skupiny syndromů z útlaku nervus pudendus (Alcockova sydromu) a nazvat jej „syndrom z útlaku nervus dorsalis penis“ [32].

OSTATNÍ ÚŽINOVÉ SYNDROMY V OBLASTI NERVUS PUDENDUS

Úžinové syndromy nervus pudendus v oblasti před vstupem nebo uvnitř canalis pudendalis jsou příčinou perzistujících perineálních bolestí a motorických poruch v oblasti perinea [9,15,43,45,54]. Jejich příčiny se liší od příčin Alcockova syndromu, vznikají na základě předchozích ope­rací, porodů, chronické obstipace, extrémního cvičení nebo rozsáhlejšího traumatu [37,40,41,42,52]. Klinická symptomatologie těchto úžinových syndromů je pestrá, nebyla zde však popsána žádná porucha senzitivity dorsum penis nebo jakýkoli stupeň erektilní dysfunkce. Na základě těchto údajů je zřejmé, že tyto stavy s mnohočetným klinickým obrazem jsou způsobeny postižením nn. rectales inferiores a rr. peri­neales v jejich průběhu v dolní polovině canalis pudendalis a nikoli kompresí nervus dorsalis penis v místě sulcus nervi dorsalis penis [32].

SULCUS NERVI DORSALIS PENIS U PACIENTŮ S TRANSSEXUALIZMEM

Zachování inervace glans penis a správná chirurgická fixace nervus dorsalis penis jsou klíčové při male-to-female konverzi genitálu u pacientů s transsexualizmem [23,24]. Izolace nervu od ostatních tkání penisu vyžaduje velice jemnou a přesnou preparační techniku. Preparace může být ztížena v případech s hlubokou interkrurální rýhou v proximální části penisu. Chirur­gická resekce crura penis musí být kompletní, jelikož pozůstatky těchto tkání mohou v budoucnu tvořit bariéru, jež může působit problémy při koitu. Ligatury musí být proto umístěny v těsné blízkosti ramus inferior ossis pubis, v blízkosti průběhu nervus dorsalis penis, jehož zavzetí do sutury nebo poranění je třeba se vyvarovat. Při preparaci nervově-cévního svazku se glans redukuje a vytvoří se z něj neoklitoris. Poškození nervu nebo cév může vést k nekróze nebo necitlivosti klitoridy s nemožností dosáhnout orgazmu. V rámci prevence nekontrolovatelného průběhu nervově-cévního svazku je vhodné svazek fixovat do měkkých tkání nad symfýzou [23,24,27]. V tomto kontextu se nověji objevila velmi zajímavá hypotéza, předpokládající že male-to-female pacienti s transsexualizmem, kteří podstoupili chi­rur­gickou konverzi pohlaví, budou vykazovat mnohem nižší incidenci syndromu fantomového penisu než muži, kteří měli penis amputován z jiných příčin. Tento předpoklad byl podpořen předběžnými klinickými daty [39]. Hypotéza nepřímo potvrzuje význam normální senzitivní funkce nervus dorsalis penis převyšující kosmetický efekt u pacientů s male-to-female transsexualizmem [39,44].

OSTATNÍ KLINICKÉ ASPEKTY SULCUS NERVI DORSALIS PENIS

Detailní znalost průběhu nervus et arteria dorsalis penis je klíčová pro plánování a správné provedení celé řady dalších chirurgických výkonů. Při rekonstrukci zadní uretry se chirurg pohybuje v blízkosti nervu a může jej traumatizovat nebo pře­tnout [38]. Nerv je ohrožen při dolní pubektomii nebo při re-routingu uretry [5]. V případě korekce hypospadie se provádí dorzální plikace a mobilizace nervově-cévního svazku [2,19]. Na průběh nervu je také třeba myslet při penilní blokádě před cirkumcizí [28,47]. Neúspěšné provedení tohoto druhu anestezie může způsobit poruchy senzitivity a způsobit tak kompli­kace v sexuálním životě [11,56]. Během revaskularizačních výkonů pro erektilní dysfunkci se chirurg rovněž pohybuje v oblasti sulcus nervi dorsalis penis a může zde snadno nerv poranit [18]. V případě radikální prostatektomie nebo cystektomie může dojít k poškození nervově-cévního zásobení penisu a vzniku erektilní dysfunkce [31]. Speciální péče musí být věnována zachování nebo rekonstrukci nervus dorsalis penis při operaci penetrujících poranění penisu [10]. Podob­ně při rekonstrukci penisu pro Peyronieho chorobu (induratio penis plastica) je třeba zachovat intaktní nervově-cévní svazek, který může být snadno poraněn nebo zhmožděn v blízkosti os pubis [6,33].

KLINICKÉ ASPEKTY SULCUS NERVI DORSALIS CLITORIDIS

Správná znalost topograficko-anatomic­kých vztahů nervus dorsalis clitoridis je nezbytná v rekonstrukční chirurgii dolních úseků ženského močopohlavního systému. Příkladem je redukční klitoridoplastika u dívek s adrenogenitálním syndromem s mobilizací a zachováním nervově-cévního svazku, kde se provádí ligatura kavernózních těles v těsné blízkosti os pubis a nervus dorsalis clitoridis [7,8,11]. Dalším příkladem je zavedení transobturátorové vaginální pásky v léčbě ženské stresové močové inkontinence [1,12,14] nebo mobilizace a separace uretry a vaginy v rámci chirurgické léčby konge­nitálních urogenitálních anomálií sinu [2]. Během těchto chirurgických výkonů může poškození nervus dorsalis clitoridis způsobit kompletní necitlivost klitoridy, které vyústí ve snížené uspokojení při koitu, zatímco poranění arteria dorsalis clitoridis může způsobit peroperační krvácení nebo pooperační hematom.

KLINICKÉ ASPEKTY SULCUS NERVI DORSALIS PENIS/CLITORIDIS U OBOU POHLAVÍ

Poškození nervus dorsalis penis/clitoridis je třeba se vyvarovat při repozici zlomenin pánve a při elektrofyziologických studiích nervus dorsalis penis/clitoridis [13].

ZÁVĚR

V sulcus nervi dorsalis penis probíhá nervus dorsalis penis, v sulcus nervi dorsalis clitoridis probíhá arteria et nervus dorsalis clitoridis. Sulcus nervi dorsalis penis pravděpodobně hraje úlohu při rozvoji Alcockova syndromu. Klinická ana­to­mie tohoto žlábku je důležitá při urolo­gic­kých operacích, jako je konverze genitálu u pacientů s transsexualizmem, penilní nervová blokáda před cirkumcizí nebo inserce transobturátorové suburetrální vaginální pásky v léčbě ženské stresové inkontinence.

MUDr. Jiří Šedý1

MUDr. Ondřej Naňka, Ph.D.2

MUDr. Jana Špačková3

doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc.4

1Ústav Experimentální Medicíny AV ČR

Vídeňská 1083, 142 20 Praha 4

e-mail: jirisedy@hotmail.com

2Anatomický ústav 1. LF UK, Praha

3Ústav Patologie 1. LF UK a VFN, Praha

4Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha