Rehabilitace erektilní funkce po radikální prostatektomii

Souhrn

Incidence karcinomu prostaty se zvyšuje celosvětově a je stalé častěji diagnostikován i u relativně mladých mužů, kteří mají větší nároky na kvalitu života. Radikální prostatektomie je nejčastější standardní kurativní léčebnou modalitou lokalizovaného karcinomu prostaty. Tato léčebná modalita je často doprovázena komplikacemi a většinou se jedná o poruchu sexuálních funkcí, mezi které patří i erektilní dysfunkce. Nyní máme k dispozici řadu studií, ve kterých byly zkoumány různé modality penilní rehabilitace: aplikace PDE-5-inhibitory, vakuová zařízení, intrakavernózní či transuretrální aplikace vazodilatačních látek. Existují též četné studie poskytují informaci o výhodách aktivního přístupu k této problematice. Univerzální strategie rehabilitace erektilní funkce zatím není nalezena, avšak zahrnuje časné a pravidelné použití prostředků k dosažení erekce. Je důležité výše uvedenou informaci probrat s pacientem ještě před operací a pacient by si měl vybrat pro sebe vhodnou léčebnou strategii po operaci.

Klíčová slova:
karcinom prostaty, radikální prostatektomie, erektilní dysfunkce

ÚVOD

Incidence karcinomu prostaty (KP) se zvyšuje celosvětově [11] a je stalé častěji diagnostikován i u relativně mladých mužů, kteří mají větší nároky na kvalitu života. Radikální prostatektomie (RP) je nejčastější standardní kurativní léčebnou modalitou lokalizovaného KP. Tato léčebná modalita je často doprovázena kom­plikacemi a většinou se jedná o poruchu sexuálních funkcí, mezi které patří i erektilní dysfunkce (ED) [36,38]. Incidence ED po RP záleží na mnoha faktorech: věk pacienta, stav erektilní funkce před ope­rací, zkušenost operatéra, technika ope­race (se šetřením a bez šetření nervově-cévních {n-c} svazků) apod. Po hodnocení výsledků RP různých autorů bylo zjištěno, že ED vzniká asi u 16–82 % pacientů po RP. 46 % pacientů hodnotí ztrátu erekce jako závažný problém [30]. Zavedení RP šetřící nervy (NSRP) do praxe [38] snížilo počet pooperačních komplikací, avšak co se týče incidence ED, výsledky se velmi lišily u různých autorů [39]. Podle různých autorů můžeme návrat erektilní funkce po RP očekávat u 16 až 85 % operovaných mužů v průběhu přibližně 6 až 24 měsíců [14]. Vzhledem k vysokému procentu incidence ED po RP, zkoumali mnozí autoři způsoby ovlivnění (rehabilitace) časného návratu erektilní funkce po operaci. Nyní máme k dispozici řadu studií, ve kterých byly zkoumány různé modality penilní rehabilitace: aplikace PDE-5-inhibitory, vakuová zařízení (VZ), intrakavernózní či trans­uretrální aplikace vazodilatačních látek. Existují rovněž četné studie poskytují informaci o výhodách aktivního přístupu k této problematice.

RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU ED PO RP

Vzhledem k vysokým nárokům na kvalitu života je cílem mnoha urologů co nejrychlejší návrat EF po RP. Ten však ovlivňují tyto faktory:

• rozsah tumoru
• zkušenost chirurga
• technika operace
• kvalita erekce před operací
• věk
• cévní onemocnění
• kouření
• motivace pacienta

PREDIKTIVNÍ FAKTORY NÁVRATU EF PO RP

I když to neplatí univerzálně pro každého pacienta, lze uvést některé prediktivní faktory návratu erektilní funkce po RP:

• nízký předoperační staging onemocnění
• věk pod 60 let
• absence cévních onemocnění (např. cukrovka, hypertenze, onemocnění srdeč­ních cév, dyslipidemie)
• nekuřáctví
• absence komplikací při RP se šetřením n-c svazků
• motivovaný pacient

Je velmi důležité stanovení erektilní funkce před operací a informovanost pacienta ohledně rizika vzniku ED a dalších možných komplikací [15,31]. Stupeň předoperační ED se doporučuje zdokumentovat pomocí dotazníku IIEF [21]. Pacient by měl vědět, že se o šetření nervově-cévních svazků rozhoduje až v průběhu operace.

PATOFYZIOLOGIE ED PO RP

Sekundární ED, následující ihned po RP, se vysvětluje do určité míry poškozenými kavernózními nervy. V literatuře se používá termín neuroapraxie, což znamená dočasný deficit kavernózních nervů, který eliminuje jakoukoli formu erekce. Tento stav může trvat 12 až 36 měsíců [38] a spouští kaskádu dalších patofyziologických me­cha­nizmů v neprospěch zotavení erektilní funkce. V důsledku stálé hypoxie a chybě­jící erekce probíhá v prvních 3 měsících rozvoj fibrózy kavernózních těles. Fibróza přispívá k rozvoji většího venózního úniku, a tím k dlouhodobě trvající erektilní ne­dos­tatečnosti [23]. Kromě toho se v poslední době zkoumá apoptóza v kavernózní tkáni, která může být také významnou komponentou v patofyziologii ED po RP. Vzhle­dem k anatomické blízkosti n-c svazků k prostatě, je určitý stupeň neuroapraxie nevyhnutelný i při její precizní preparaci. Proto je možnost přerušení této patolo­gické kaskády cílem mnoha odborníků, zaměřených na ovlivnění ED po RP. Někteří autoři do patofyziologie ED po RP zahrnují i redukci arteriálního přítoku po možném přerušení akcesorních větví vnitřní a. pudenda v průběhu operace [24,25].

REHABILITACE (RHB) EREKTILNÍ FUNKCE PO RP

Na základě výše uvedených patofyziolo­gických faktorů Montorsi et al poprvé nabídli myšlenku o možnosti rehabilitace erektilní funkce po RP. Ve jejich randomizované studii byl u skupiny pacientů 6 měsíců po operaci pomocí intraka­vernózních injekcí prostaglandinu E1 (PG E1) 3krát týdně v průběhu 3 měsíců dosažen návrat spontánní erekce častěji než ve skupině bez léčby (67 %, resp. 20 % pacientů) [18]. V době, kdy probíhala tato studie, ještě nebyly uvedeny do praxe PDE-5-inhibitory, proto nebyla zkoumána odezva na jejich podání. Výsledky studie vzbudily zájem odborníků zaměřených na zlepšení sexuálních funkcí pacientů po RP a následně proběhly různé studie s cílem zlepšit oxygenaci kavernózní tkáně časně po RP.

MOŽNOSTI REHABILITACE EREKTILNÍ FUNKCE PO RP

Možnosti rehabilitace erektilní funkce po RP jsou následující:

• medikamentózní (PDE-5-inhibitory)
• vakuová zařízení (VZ)
• intrakavernózní aplikace PG E1
• intrauretrální aplikace PG E1

PDE-5-inhibitory

Podle různých autorů patří pacienti s ED po RP do skupiny, která je nejvíc refrakterní k léčbě PDE-5 I [1,17,20].

Příchod PDE-5-inhibitorů měl kardinální vliv na léčbu ED po RP [40]. Podle placebem kontrolovaných studií jde o zlep­šení erektilní funkce u 50–70 % pacientů po RP. Faktem je, že úspěšnost léčby pomocí PDE-5 inhibitorů záleží na zachování spojení mezi n-c svazky a hladkým svalstvem kavernózní tkáně penisu. Pokles množství funkčních nervových vláken a tím odezvy hladkého svalstva zmenšuje efektivitu PDE-5-inhibitorů. Schopnost reagovat na léčbu PDE-5 inhibitorů je přímo závislá na době po operaci s nejlepší odezvou asi 18 –24 měsíců po operaci [41,10]. V roce 2003 byla na kongresu AUA prezentována práce, ve které ve 2 skupinách pacientů sledovali návrat erektilní funkce u 76 pa­cientů po RP s bilaterálním šetřením n-c svazků. Před operací byli všichni muži normálně potentní. 1 měsíc po operaci dostávali pacienti 1. skupiny na noc sildenafil (50 či 100 mg). Pacienti 2. skupiny dostávali placebo. Léčba trvala 36 týdnů a výsledky byly hodnoceny 2 měsíce po ukončení medikace. Ve skupině se sildenafilem byl návrat spontánních erekcí zaznamenán u 27 % a ve skupině s placebem u 4 % pacientů. Mimo jiné byl pozorován nárůst nočních erekcí a jejich kvality. Poprvé se hodnotila korelace mezi návratem nočních erekcí a návratem spontánních sexuálně stimulovaných erekcí, dostačujících pro pohlavní styk. Podle autorů je třeba multicentrické klinické studie k upřesnění cenové politiky a te­ra­peutického benefitu denního používání dostupných PDE-5-inhibitorů [29]. V roce 2000 Montorsi et al ve své placebem kontrolované studii prokázali zlepšení kvality nočních erekcí po večerním podání sildenafilu [19]. Další autoři prokázali zmenšení fibrózy po podání sildenafilu [37]. Existují i studie potvrzující zlepšení vaskulární funkce endotelu po podání sildenafilu pacientům s různými onemocněními, která zhoršují funkční stav cév [6,12,13]. Studie, ve kterých byly pro ED po RP používány tadalafil či vardanafil, potvrdily jejich efektivitu a snášenlivost [2,16,31]. Použití PDE-5-inhibitorů bylo doporučeno u pacientů po RP s šetřením n-c svazků.

Vakuová zařízení

Vakuové zařízení je efektivní pomůcka při léčbě ED, známá už delší dobu [3]. Jejich role v rehabilitaci erektilní funkce není zcela jasná. Erekce, vyvolaná pomocí VZ je výsledkem navození podtlaku kolem penisu, přičemž není přítomna svalová relaxace a kavernózní tělesa jsou naplněna nikoli arteriální, nýbrž venózní krví [7]. Raina et al provedli randomizovanou, prospektivní studii, ve které byla zkoumána efektivita VZ k zachování erektilní schopnosti u pacientů s ED po RP s šetřením a bez šetření n-c svazků. Do studie bylo zařazeno 109 pacientů; 74 z nich si navozovalo erekci pomocí VZ v průběhu 9 měsíců, 35 pacientů bylo bez léčby. Tolerance pacientů byla vysoká každodenní použití VZ zvládlo 60 ze 74 pacientů. V této skupině udávalo 19 pacientů spontánní erekce a 10 pa­cientů mělo penetraci do vaginy. V kontrolní skupině udávalo 13 pacientů spontánní erekce a 4 pacienti měli vaginální penetraci. Pacienti, kteří používali VZ, udávali subjektivně menší ztrátu velikosti penisu, avšak objektivně to nebylo sledováno [34]. I přesto, že v léčbě ED po RP zaujala VZ své místo, v rehabilitaci erektilní funkce zatím nejsou tak efektivní. Ischemie ka­vernózních těles, acidóza a absence rela­xace hladkého svalstva mohou mít naopak škodlivý účinek [22].

Intrakavernózní injekce (ICI) PG E1

V roce 2003 Gontero P et al publikovali výsledky studie, potvrzující nejlepší efektivitu ICI u pacientů s ED, kteří prodělali RP bez šetření c-n svazků. U 36 pacientů byla léčba zahájena během 3 měsíců po operaci a ostatní 37 pacientů bylo léčeno v době 4 12 měsíců po operaci. V průběhu 12 měsíců se pravidelně prováděla dopplerovská ultrasonografie penisu. Pacienti s časnou léčbou měli signifikantně lepší výsledky než pacienti ve skupině s pozdějším zahájením léčby. Kromě toho pacienti, kteří dostávali časnou léčbu, měli lepší erektilní odezvu na medikamentózní léčbu. Avšak na toleranci časné léčby měl negativní vliv větší výskyt bolestivých erekcí - proto autoři doporučují zahájení léčby 3 měsíce po operaci. Autoři studie zdůrazňují efektivitu ICI u pacientů, kde účinek PDE5-I bude s velkou pravdě­podobností nulový [9]. V nerandomizované, pozorovací studii dalších autorů byla 58 pacientům 3krát týdně aplikována ICI. Tuto skupinu autoři porovnali s kontrolní skupinou bez léčby. Po 18 měsících udávali muži ze skupiny po penilní rehabilitaci lepší spontánní erektilní funkci a lepší odezvu na PDE-5-inhibitorů [26]. řada autorů publikovala úspěšnost použití ICI od 85–95 % [5,35]. Přes velmi dobré výsledky ICI není tato metoda významně rozšířená, vzhledem k bolestem při injekci a k riziku penilní fibrózy [8].

Transuretrální aplikace PG E1

Další autoři hodnotili efekt transuretrální aplikace PG E1 u 384 pacientů s ED po RP. Léčba byla zahájena v průběhu 3 mě­síců po operaci. Počáteční dávky byly 125 a 250 µg. Dávky mohly být zvýšeny na 500–1 000 µg při špatné erektilní odezvě. Při aplikaci terapie v nemocnici dosáhlo 70 % pacientů erekce dostačující pro koitus. Tito pacienti byli randomizovani do 2 skupin: v 1. skupině si pacienti v prů­běhu 3 měsíců aplikovali PG E1 a ve 2. pla­cebo. V průběhu této fáze mělo 57 % pacientů s PG E1 úspěšné pohlavní styky i doma, ve srovnání s 6,6 % pacientů, kteří používali placebo. Vedlejšími účinky byly bolesti v penisu a pálení v uretře [4]. Poměrně nedávno publikovali jiní autoři výsledky studie s transuretrálním podáním PG E1 54 pacientům po RP se šetřením či bez šetření n-c svazků. Podmínkou k zařazení do studie byla 6 měsíců trvající ED. V průběhu léčby bylo 55 % respondentů schopno dosáhnout a udržet erekci dosta­čující pro styk. 48 % pacientů pokra­čovalo v dlouhodobé terapii. Signifikantní rozdíl v odezvě mezi skupinami s šetřením a bez šetření n-c svazků nebyl zjištěn [32]. Výsledky další studie stejné skupiny auto­rů potvrzují efektivitu časného trans­uret­rálního podání PG E1. V této nerandomizované studii byla u 56 mužů po RP bez šetření n-c svazků v průběhu 4 týdnů po operaci zahájena léčba 125 µg PG E1 3krát týdně. V kontrolní skupině bylo 35 mužů. Léčba trvala cca 6 měsíců s elevací dávky PG E1 na 250 µg po 6 týdnech. Ve skupině s PG E1 dokončilo 38 pacientů 6měsíční penilní rehabilitaci. U 28 z 38 pa­cientů byl pozorován návrat erektilní funkce; a 15 z 28 pacientů mělo spontánní erekci dostačující pro pohlavní styk bez medikamentózní podpory. U zbývajících 13 bylo pro navození erekce zapotřebí dodatečné medikace. V kontrolní skupině byl u 13 z 35 mužů pozorován návrat erekce; 4 z uvedených 13 pacientů měli spontánní erekci nevyžadující medikamentózní podporu a 9 pacientů vyžadovalo pro dosažení erekce dodatečnou medikaci. Z vedlejších účinků, které vznikly asi u 1/3 pacientů, je třeba jmenovat bolesti penisu a na perineu, pálení v uretře, 18 z 56 pa­cientů přerušilo studii kvůli neadekvátní erekci, ztrátě motivace, anebo pro bolesti v oblasti penisu. Autoři uzavírají studii tím, že se při uspokojivé toleranci časné transuretrální léčby zvyšuje incidence návratu spontánních erekcí dostačujících pro pohlavní styk [33].

Kombinovaný přístup v rehabilitaci erektilní funkce po RP

V jedné studii 31 mužů nebyla spokojenost s monoterapií pomocí VZ. Situace se změnila po přidání sildenafilu 2 hod před použitím VZ. 77 % z nich potvrdilo zlepšení rigidity penisu a sexuálního uspokojení. A naopak ke zlepšení efektu PDE-5-inhibitorů se doporučuje použití VZ. Jak intrakavernózní, tak intrauretrální aplikace PG E1 dodatečně k medikaci sildenafilem redukují počet případů se­lhání monoterapie samotným sildenafilem [27,28].

ZÁVĚR

ED po RP je častá komplikace, značně ovlivňující kvalitu života poměrně mladých mužů. Faktory ovlivňující rozvoj ED jsou různorodé. Poškození nervových vláken v průběhu operace vysvětluje bezprostřední pooperační ED, po níž následuje patologie hladkého svalstva a fibróza kaver­nóz­ních těles. Dnešní vědecké důkazy jsou založeny hlavně na konceptu nepřímých důkazů poškození kavernózní tkáně při dočasném pooperačním „erektilním tichu“ – proto je časné zahájení rehabilitace rozhodující. Dostupné studie obhajují názor, že časné zahájení léčebných modalit jako aplikace PG E1 či PDE-5-inhibitorů vede u pacientů k dlouhodobému návratu erektilní funkce, anebo alespoň k dobré odezvě na perorální medi­kaci. Univerzální strategie rehabilitace erektilní funkce zatím nebyla nalezena, avšak zahrnuje časné a pravidelné použití prostředků k dosažení erekce. Je důležité výše uvedenou informaci probrat s pacientem ještě před operací a pacient by si měl vybrat pro sebe vhodnou léčebnou strategii po operaci. Pro výběr nejlepší léčebné strategie zatím chybí větší množství placebem kontrolovaných studií.

MUDr. Azat Khamzin, CSc.

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: khamzin@fnbrno.cz