Kryptorchizmus: kdy načasovat a jakou léčbu provést?

Souhrn

Kryptorchizmus zahrnuje retinované (nejčastěji), ektopické, chybějící a dodatečně vzestouplé varle. V 1. roce života má varle mimo šourek ještě cca 1 % chlapců. Pro diagnózu je zásadní fyzikální bimanuální vyšetření, retraktilní varle lze nejlépe odlišit v poloze nemocného v tureckém sedu. Léčba kryptorchizmu může začít již po 6 měsících života a varle by mělo být v šourku do 1,5 roku života. Při hmatném varleti je zlatým standardem orchidopexe obvykle z ingvinálního přístupu. Při nehmatném varleti je indikována diagnostická laparoskopie: u intraabdominálního varlete se pokračuje s jednodobou či dvoudobou orchidopexí (laparoskopicky či otevřeně), při nejasném nálezu s revizí ingvinálního kanálu, slepě končící vnitřní spermatické cévy jsou známkou anorchie.Výrazně hypoplastické varle je indikováno k orchidektomii. Hormonální léčba HCG či analogem LHRH může vést k sestupu varlete většinou jen u nízkého stupně retence. Na vý­znamu však získává neoadjuvantní či adjuvantní hormonální léčba k operační léčbě, která má zajistit zlepšení budoucí fertility.

Klíčová slova:
kryptorchizmus, retence varlete, laparoskopie, orchidopexe, hormonální léčba

ÚVOD

Kryptorchizmus zahrnuje skupinu vroze­ných patologických stavů, kdy je varle uloženo mimo šourek. V dospělosti může vést nejen ke snížené fertilitě, ale může být zdrojem zvýšeného výskytu testiku­lár­ních malignit. Nacházíme ho u 3,4–5,8 % donošených novorozenců, v 1 roce života má retinované varle ještě 0,8–1,8 % chlap­ců, po této době je další spontánní sestup nepravděpodobný [5]. Od 3.–5. mě­síce po narození probíhá transformace fetálních spermatogonií ve spermatogonie typu A a vývoj Leydigových buněk. Souvisí to s vysokými hladinami FSH, LH a testo­steronu s vrcholem ve 2. měsíci života (tzv. minipuberta). Tato fáze je zásadní pro vznik základního poolu kmenových buněk, ze kterých budou pocházet všechny zárodečně buňky. U retinovaných varlat je tato hormonální vlna oslabena či chybí [9]. Pak ale chybí transformace gonocytů v spermatogonie typu A (Ad - dark) a vy­zrávání Leydigových buněk, které postupně atrofují. částečně je postiženo i druhé sestouplé varle. V prepubertálním období nacházíme u retinovaného varlete již jen Sertoliho buňky [6].

KLASIFIKACE

Pod pojem kryptorchizmus zahrnujeme retinované, ektopické, chybějící a doda­teč­ně vzestouplé varle [2,12,14]. Retinované varle je varle, které lze nalézt v průběhu jeho dráhy sestupu během fetálního období, je umístěno intraabdominálně, ingvinálně či supraskrotálně. Ektopické varle je umístěno mimo svoji dráhu se­stupu, nejčastější je ektopie supraingvinální, perineální, femorální, v malé pánvi aj. Při anorchii nacházíme slepě končící spermatické cévy, různě vyvinutý chámovod, bez tkáně varlete. Anorchie je nejspíše způsobena intrauterinní torzí, skutečná ageneze varlete je vzácnost. V posledních letech byly popsány ojedinělé případy dodatečného vzestupu varlete u dětí ve školním věku, zejména u původně retraktilních varlat, etiologie je nejasná [1]. Od kryptorchizmu je třeba odlišit retraktilní varle, které je vysunováno ze své intra­skrotální polohy zvýšenou aktivitou kremasterového reflexu. S kryptorchizmem jsou často spojeny některé chromozomální či hormonální abnormality. Při současné hypospadii je nehmatné varle projevem poruchy sexuálního vývoje až v 50 %, při oboustranně nehmatném varleti vyžaduje urychlené vyšetření pro podezření na kongenitální adrenální hyperplazii.

DIAGNÓZA

Terapeutický postup je odlišný u varlete hmatného a nehmatného (schéma) [1]. Ne­hmat­ných kryptorchických varlat je cca 20 %, z nich se následně varle nalezne v 60–80 %. Pro správnou diagnózu je rozhodující fyzikální vyšetření. Vyšetření se provádí vleže bimanuální palpací. Snažíme se varle jemně vytlačit z podbřišku kaudálním směrem ve směru ingvinálního kanálu proti prstům druhé ruky. Též je nutné zkontrolovat i místa možné ektopie. Následně vyšetřujeme chlapce v tureckém sedu s mírným náklonem těla dopředu, při kterém dítě nejlépe povolí abdominální svaly a můžeme tak vyrušit stah m. cremaster. Jemnou manipulací se snažíme varle stáhnout do šourku. Pokud zde zůstává, nejedná se o kryptorchizmus, ale o retraktilní varle. Funkčně je dle dostupných pramenů normální. Ultrazvukové vyšetření i vyšetření magnetickou rezonan­cí není spolehlivé pro odlišení intraabdo­mi­nálního varlete a anorchie, rutinně se proto neprovádí a nevyžaduje.

LÉČBA

Léčba může začít již po 6. měsíci života, protože spontánní sestup v této době je již vzácný. Pro vývoj histologických změn by měla být ukončena nejpozději do 2 let, lépe ale již do 12–15 měsíců [12]. Snižo­vání počtu zárodečných buněk začíná již po 6. měsíci života. V 1. roce života nebyly zjištěny významnější rozdíly v počtu spermatogonií u kryptorchických varlat oproti normálním, postupně jsou již rozdíly zřej­mé, zřetelné rozdíly jsou patrné v jednom roce a osmi měsících života, ve dvou letech dochází k úplné ztrátě zárodečných buněk u 38 % nemocných. Obecně při časnější operaci je histologický nález, týkající se počtu zárodečných buněk, lepší. Důležitější pro prognózu má stupeň maturace gonocytů v Ad spermatogonie, který je zásadní pro budoucí fertilitu [8]. Též hormonální profily (nižší FSH a vyšší inhibin) jsou příznivější při operaci do 2 let života. Zlatým standardem je operační léčba kryptorchizmu.

Operační léčba kryptorchizmu - hmatné varle

Pokud je po uvedení do anestezie varle hmatné, provádí se operační orchidopexe z tříselného kanálu. Dnes se nejvíce po­užívá metoda fixace varlete do skrotální kapsy pod tunica dartos, kterou popsal Petřivalský [12,14]. Při uvolňování provaz­ce je nutné přetnutí m. cremaster a processus vaginalis peritonei, pokud perzistuje. Zúžený průchod obaly dále brání retrakci varlete. Jen zřídka je nutná orchidofixace ke stěně šourku. U těžce hypoplastického varlete je indikována orchidektomie stejně jako u zanedbané vysoké retence u pubertálních chlapců, u kterých nacházíme jen Sertoliho buňky a u kterých je nejvyšší náchylnost k nádorovému postižení.

Operační léčba kryptorchizmu - nehmatné varle

U nehmatného varlete se až v 60 % na­lez­ne varle vysoko v ingvinálním kanále či intra­abdominálně, u 20 % je varle atro­fické či rudimentární a u 20 % případů zcela chybí (vanishing testis) [2,21]. Vyšetřovací a terapeutický algoritmus uvádíme na schématu [19]. U nehmatného varlete se nejprve provede diagnostická laparoskopie. Nález slepě končících vasa spermatica interna odpovídá anorchii var­le­te, nález chámovodu a spermatických cév vstupujících do anulus inguinalis internus znamená přítomnost varlete a vyža­du­je operační otevření třísla. Intraabdo­mi­nál­ně umístěné varle se většinou nachází v blízkosti anulus inguinalis internus. To je možné stáhnout laparoskopicky do kapsičky na šourku skrz břišní stěnu přímo proti anulus inguinalis externus [5,13]. V případě široce otevřeného processus vaginalis peritonei pokračujeme otevřenou orchidopexí s plastikou ingvinálního kanálu. Méně často je intraabdominální varle umístěno vysoko (více než 2 cm od anulus inguinalis internus) či je fixované a mobilita provazce je nedostatečná. Při nejasném nálezu se nám osvědčilo začít s izolova­ným uvolněním vnitřních spermatických cév. Pokud i pak je mobilita varlete nedostatečná, je nutné přetnout vnitřní spermatické cévy dle Fowlera a Stephense bez další preparace [4]. Vlastní stažení varlete do šourku se doporučuje až v druhé době, přitom je třeba ponechat široký pruh peritoneálního krytu ductus deferens s mediální bází a současně přísně chránit a. deferentialis před poško­ze­ním [5]. Alternativou je zde mikrochirurgická vaskulární anastomóza na vasa epigastrica inferior, úspěšnost této operace je podobná, kolem 80–85 %, a doporučuje se pouze u solitárního vysoko intraabdo­mi­nálně uloženého varlete [12] a v případě nedostatečného spojení varlete s ductus deferens a jeho cévami.

Oboustranně nehmatné varle vyžaduje provedení genetického a hormonálního vyšetření včetně HCG-testu, dále vyšetření MRI za účelem odkrytí struktur ductus Mülleri. Při jednoznačném vyloučení pří­tom­nosti testikulární tkáně a intersexu lze od diagnostické laparoskopie ustoupit [19].

Hormonální léčba

Používá se buï choriový gonadotropin (HCG) nebo analogy gonadotropin-relea­sing hormonu (LH-RH). čím je varle uloženo níže, tím je hormonální léčba úspěš­nější. Její odpůrci tvrdí, že je úspěš­ná jen u nerozpoznaných retraktilních varlat. Nehmatné varle se po hormonální léčbě může stát hmatným, ale další ope­rační úpravu stejně vyžaduje. Zdá se také, že intraabdominální varle je po hormonální léčbě méně náchylné ke vzniku ische­mie díky výraznějšímu kolaterálnímu krev­ní­mu oběhu [12]. Hormonální léčba není indikována po předchozích operacích v tříselném kanále či u ektopického varlete. Sestupu varlete bylo dosaženo v rando­mizovaných studiích s HCG v 19 % (13–25 %), s LH-RH v 21 % (18–24 %) [18]. Lisá popsala úspěšný sestup varlat po HCG 500–1000 j jednou týdně u 68 % nejmenších dětí do 1,5 roku, u starších ve 40 % [17]. Dávkovací schéma podávání HCG (International Health Foundation, 1974): 250 IU do 1 roku, 500 IU do 6 let, 1 000 IU do 15 let - 2krát týdně i.m. po dobu 5 týdnů. Dávkovací schéma LH-RH je 1,2 mg/den, rozděleno do 3 dávek po dobu 4 týdnů ve formě nazálního spreje. Ojedinělé zprávy o kombinované hormonální léčbě LH-RH analogy s následnou kůrou HCG hovoří o dlouhodobé úspěšnosti u 36–67 % chlapců [16]

Neoadjuvantní hormonální léčba

V posledních letech se objevilo několik prací, které ukázaly na příznivý efekt LH-RH analogů pro zrání testikulární tkáně, pro zvýšení počtu spermatogonií a zlepšení indexu fertility [11,20]. Lze předpokládat, že perspektivně by mohla být hormonální léčba indikována zejména z těchto důvodů, tj. jako neoadjuvantní před chirurgickou léčbou. S hormonální léčbou je též spojována úprava epididymálních anomálií a uzávěr processus vaginalis testis.

Adjuvantní hormonální léčba

Více než 1/3 retinovaných varlat s normálním počtem zárodečných buněk při orchidopexi měla po 20 letech abnormální spermiogram v souvislosti s chybějící transformací gonocytů na Ad spermatogonie. Naproti tomu všichni nemocní, u kterých proběhla kompletní postnatální maturace zárodečných buněk a vyvinuly se u nich Ad spermatogonie dle původní biopsie, měli normální spermiogram. Proto při abnormálním počtu zárodečných buněk či při nepřítomnosti Ad spermatogonií doporučuje Hadžiselimovič podávat nízkou dávku analogu LH-RH (Buserelinu) 10 µg obden po dobu 6 měsíců, aby se stimulovala transformace v Ad spermatogonie. Po této léčbě byl v dospělosti dosažen lepší spermiogram [7]. Tento invazivní postup ale vyžaduje rutinní biopsii varlete.

Vedlejší účinky hormonální léčby

Objevily se práce popisující nižší počet zárodečných buněk po neúspěšné léčbě HCG či analogy LH-RH [3]. Dále byla po­psána zvýšená apoptóza u zárodečných buněk za měsíc po aplikaci HCG. To ale bylo hodnoceno jako součást zvýšené proliferace v souvislosti s hormonální stimulací [10]. Po hormonální léčbě dále zaznamenáváme reverzibilní hyperpigmentace genitálií, zvýšenou náchylnost k erekcím a mírný růst penisu. U LHRH je popisována zvýšená excitabilita. Excesivní hormonální léčba by mohla vést k předčasnému uzávěru kostních růstových chrupavek. Klinické zkušenosti ukazují, že varle může po určité době po úspěšné hormonální léčbě opět vystoupit do původní polohy. Proto je nutné nemocného dále kontrolovat [12].

ZÁVĚR

Lze shrnout, že léčba kryptorchizmu může začít již po 6 měsících života a varle by mělo být v šourku do 1,5 roku života. Léčba závisí na tom, zda je varle hmatné či nehmatné. U hmatného varlete je zla­tým standardem orchidopexe, u nehmatné­ho varlete diagnostická laparoskopie, u intra­abdominálního varlete jednodobá či dvou­do­bá orchidopexe (laparoskopická či otev­ře­ná), revize ingvinálního kanálu či orchidekto­mie; u oboustranně nehmatného varlete hormonální vyšetření. Hormo­nální léčba má velmi omezené indikace, získává však na významu neoadjuvantní či adjuvantní hormonální léčba k operační léčbě.

doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc.

Urologická klinika

1. LF UK a VFN, Praha

Ke Karlovu 6, 128 00 Praha 2

e-mail: radim.kocvara@lf1.cuni.cz