Enuresis nocturna

Souhrn

Enuréza je časté onemocnění, postihující až 15 % dětí ve věku 5 let. Incidence enurézy s věkem klesá. Děti trpící enurézou mají snížené sebevědomí, což se úspěšnou léčbou upravuje. Patogeneze enurézy je multifaktoriální. Mezi příčiny enurézy patří zvláště noční polyurie, snížená noční funkční kapacita měchýře a porucha probouzecích mechanizmů. V léčbě enurézy se používají desmopresin, alarmy a anticholiner­gika, někdy v kombinacích.

Klíčová slova:
enuréza, noční polyurie, noční funkční kapacita měchýře, desmopresin, alarm

DEFINICE A TERMINOLOGIE

Problémy dětí s udržením moči v nočních hodinách v průběhu spánku jsou velmi častým problémem, který řeší ve svých ordinacích dětští lékaři, urologové, nefrologové i psychiatři. Historicky se setkáváme s řadou definic této poruchy, rovněž názvosloví je nepřehledné, pod pojmem enurézy se často ukrývaly jiné poruchy kontinence moče, někdy se dokonce termín enurézy používá k označení vrozené anatomické vady urotraktu (enuresis ureterica) nebo k označení dosud ne zcela objasněného úniku moče při smíchu (enuresis risoria). Rovněž sled a důležitost odborných vyšetření u dětí s nočním úni­kem moči se historicky měnil z psy­chiat­rických ambulancí se pacienti přesouvali do rukou urologů, kteří se zaměřili na diagnostiku možných anatomických či funkč­ních poruch dolních cest močových. Výsledkem byl nárůst invazivních vyšet­ření, většinou však bez efektu pro léčbu enuretika. Teprve poznatky v posledních 15 letech o funkci močového měchýře, struktuře spánku, vlivu nedostatečné noční produkce antidiuretického hormonu a vzájemné souhře mezi měchýřem a mozkem zčásti objasnily pochody vedoucí k úniku moči u dětí v průběhu spánku a umožnily rozdělení enuretiků do skupin dle pravděpodobné etiologie poruchy, a tím umožnily i stanovení pravděpodobně účinného léčebného po­stupu u jednotlivých pacientů [1]. Velkou zásluhu na rozvoji diagnostiky a léčby má ICCS (International Children Conti­nence Society), založená v roce 1997. Dle jejího doporučení je od června 2006 nově používána i definice a terminologie nočního úniku moče u dětí. Enuréza je nyní definována jako intermitentní noční inkontinence moče v průběhu spánku u dítěte staršího 5 let. Nejsou-li současně přítomny příznaky potíží s udržením moče v denních hodinách v bdělém stavu, jde o monosymptomatickou enurézu. V opačném případě hovoříme o enuréze nonmonosymptomatické. Pri­mární enurézou rozumíme stav, při němž se dítě nepřestalo v noci pomočovat po dobu alespoň 6 měsíců. Je-li tento suchý interval přítomen, jedná se o enurézu sekundární [2].

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

K příčinám nočního úniku moči řadíme abnormální cirkadiánní rytmus sekrece antidiuretického hormonu, sníženou funkč­ní noční kapacitu močového mě­chý­ře, přítomnost poruchy probouzecích mechanizmů centrálního nervového systému, genetické predispozice a opožděný psychosomatický vývoj dítěte. Možné a časté jsou i kombinace jednotlivých etiologických faktorů [3].

Abnormální cirkadiánní rytmus sekrece antidiuretického hormonu

U části dětí s noční polyurií nedochází k dostatečně zvýšené noční sekreci vazopresinu, u některých z nich se uvažuje o noční receptorové rezistenci na tento hormon. Tím nedochází k předpokládané redukci tvorby moči v nočních hodinách, která by měla dosahovat jen asi 50 % hodnot ve srovnání s denními objemy. Objemy moči přesahují funkční noční kapacitu měchýře. U dětí do 12 let je noční polyurie definována jako noční produkce moče, která o 130 % přesahuje očekávanou kapacitu měchýře dle formule 30+ (věk v letech x 30).

Snížená funkční kapacita močového měchýře

U některých enuretiků nalézáme sníženou noční funkční kapacitu měchýře, která je definována jako objem měchýře v nočních hodinách, po jehož překročení dojde k pomočení či k vymočení. Děti, které enurézou netrpí, mívají funkční noční kapacitu měchýře 1,6 až 2,1krát větší než děti enuretické. Yeung ve své studii prokázal u enuretiků v 35 % přítomnost instability detruzoru výhradně v nočních hodinách, zatímco v denních hodinách u nich byly urodynamické nálezy zcela normální [4].

Poruchy probouzecích mechanizmů

U dětí trpících enurézou, jsou porušeny normální probouzecí reakce při naplně­ném měchýři. V minulosti byly tyto děti považovány za tvrdé spáče, ale většina posledních studií ukazuje, že rozdíl v hloub­ce spánku mezi dětmi zdravými a trpícími enurézou není. K pomočení dochází v jaké­koliv fázi spánku a kvalita spánku je stejná v případě suché i mokré noci. Přesto se u některých enuretických dětí předpoklá­dá zvýšený práh probou-zení [5].

GENETICKÉ PREDISPOZICE

Vliv na vznik enurézy je prokazatelný. Mají-li oba rodiče v anamnéze enurézu, je až 77% riziko, že jejich dítě bude trpět stej­nou chorobou. U dětí s negativní rodinnou anamnézou je toto riziko pouze 15% [6].

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

O enuréze hovoříme, pokud u dítěte staršího 5 let dochází opakovaně, častěji než 2krát měsíčně, k významnému pomo­če­ní v nočních hodinách v průběhu spán­ku. U některých dětí se mohou v denních hodinách objevovat urgence, časté moče­ní, zadržovací manévry. Většinou nejsou přítomny infekce močových cest. S přibývajícím věkem je významná tendence ke spontánnímu ústupu potíží, přibližně u 2 % postižených však mohou významné problémy přetrvávat i v dospělosti. U těchto pa­cientů je pravděpodobný současný výskyt dysfunkcí dolních močových cest [7].

Základním vyšetřením, samozřejmě po odebrání anamnézy, klinickém vyšetření a provedení rozboru moči, je pečlivé se­stavení a vyhodnocení 24hodinové pitné a mikční karty. Měříme rozložení příjmu tekutin během dne a jednotlivé mikční porce včetně porcí uniklé moče ve spánku (zvážením plen), čímž stanovíme noční funkční kapacitu měchýře. Tímto způso­bem lze rozdělit pacienty na skupinu s noční polyurií a na skupinu s nízkou funkční kapacitou měchýře, což má zásadní význam pro zvolení způsobu léčby. U dětí s výraznými denními symptomy, zvláště při nálezu opakovaných infekcí močových cest, vyloučíme přítomnost významné dysfunkce dolních močových cest. U převážné většiny dětí s enurézou tak nejsou indikována rentgenová či instrumentální invazivní vyšetření.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

K únikům moče v nočních hodinách může docházet i u dětí s významnou neurogenní či nonneurogenní dysfunkcí močových cest, rovněž noční polyurie s pomočo­vá­ním může být příznakem například dosud neléčeného nebo nekompenzovaného diabetu. Zvláště u nonmonosymptomatické enurézy nereagující na běžnou léčbu, nebo pokud jsou přítomny projevy infekcí močových cest, je na místě zvýšená pozornost a vyšetření dětským urologem či nefrologem.

TERAPIE

I když enuréza neohrožuje přímo fyzické zdraví dítěte, je přesto včasná a účinná léčba velmi žádoucí. Jednoznačně byl totiž prokázán negativní vliv na duševní vývoj dítěte. Nejčastěji se jedná o snížené sebevědomí, trýznivé pocity viny. S ústupem pomočování se tyto poruchy v drtivé většině případů upravují. Dalším dobrým důvodem proč léčbu zahájit, je i snížená kvalita života celé rodiny enuretického dítěte a v neposlední řadě i ekonomická zátěž, která je s častými nočními úniky moči spojena [8]. Základem léčby je vždy úprava pitného režimu dítěte a výuka správného močení. Informace o způsobu změny rozložení přijímaných tekutin nám poskytne pečlivě vyplněná pitná a mikční karta. Podáváním dostatečného množství tekutin v dopoledních a časnějších odpo­led­ních hodinách se snažíme docílit stavu, v němž dítě nemá večer pocit žízně. Zákaz příjmu tekutin v podvečerních a večerních hodinách sám o sobě nebývá úspěšný a vede spíše k nekontrolovatelnému nárazovému příjmu tekutiny těsně před spaním. Dalším základním opatřením je snaha o úpravu vlastního mikčního aktu, dítě by mělo vyhovět prvnímu nucení na moč a snažit se vždy měchýř zcela vyprázdnit. Tento nácvik správného režimu by měl trvat asi 4–6 týdnů. Nedocílíme-li tímto způsobem požadovaného úspěchu, je na místě zvolit další terapii.

Podávání antidiuretické léčby - desmopresinu je účinné zvláště u monosymptomatické enurézy s noční polyurií, nebo i v jiných případech, kdy je výhodné snížit noční produkci moči, např. při nykturii. Noční polyurii prokážeme u více než 60 % dětí s enurézou. Účinek desmopresinu je vysvětlován dvoustupňovým působením - tubulární reabsorpcí filtro­va­né tekutiny v ledvinách s následnou redukcí tvorby moči, a tím pomalejším plněním měchýře. Nástup léčebného efektu je rychlý, preparát ve formě nosního spreje či tablet se doporučuje podávat asi 6 měsíců. Úspěšnost léčby u této skupiny enuretiků je kolem 70 % [9]. Léčba bývá dobře snášena, jediným vážným rizikem je velmi vzácný výskyt hyponatremie. Výskyt již tak zcela výjimečného nepříznivého účinku můžeme dále snížit dodržováním pitného režimu s omezením příjmu tekutin nejméně 1 hod před podáním preparátu a rovněž 8 hod po jeho podání a pečlivým dodržováním vhodného dávkování.

Užití alarmu je používáno jako metoda první volby u enuretiků bez noční polyurie, zato s nižší funkční kapacitou měchýře nebo s vysokým prahem probouzení. Efekt léčby se projevuje až po několika týdnech až měsících a má u této skupiny asi 50% úspěšnost [10]. Principem úspěchu je zvýšení noční kapacity měchýře. K užití této léčby je nutná dobrá motivace dítěte a trpělivá spolupráce rodičů. část dětí se sice přestane při užití alarmu pomočovat, ale objeví se nykturie.

Podávání anticholinergik je indikováno u dětí s denními příznaky urgencí, frek­vent­ní mikcí a nižší kapacitou měchýře.

Dříve hojně užívaná tricyklická antidepresiva se zvláště pro svou kardiotoxicitu již prakticky nepoužívají.

Vzhledem k časté multifaktoriální příčině enurézy je v případě selhání monoterapie používána s dobrým efektem až 88% úspěšnosti kombinace léčebných praktik. Nejčastěji se kombinuje aplikace desmopresinu současně s používáním alarmu, účinné jsou i kombinace alarmu s podáváním anticholinergik, zvláště v případech vícečetného pomočování dítěte v průběhu jedné noci.

DISKUSE

Mezi nejčastější pochybení v péči o děti, které se v noci pomočují, patří nerespektování věkové hranice alespoň 5 let věku, nebo naopak bagatelizování problémů dětí ve školním věku. V našich podmínkách existují též rezervy v organizaci péče o enuretiky. Základní diagnostiku včetně sestavení regulérní pitné a mikční karty, rozdělení pomočujících se dětí do jednotlivým podtypů enurézy a zahájení příslušné léčby by měl provést praktický dětský lékař. Teprve děti, které se ukážou být na zvolenou léčbu rezistentní, nebo v případě diagnostických rozpaků, by měly být podrobeny vyšetření specialistou, nejlépe dětským urologem či nefrologem. Obe­zřet­nost, a naopak časné vyšetření odborným lékařem je na místě u dětí s nočním pomočováním, provázeným výraznými denními symptomy a anamnézou infekce močových cest, nebo v těchto případech je pravděpodobný výskyt dysfunkce močo­vých cest s rizikem výskytu sekundárního vezikoureterálního refluxu. Ale i v těchto případech volíme nejprve méně zatěžující vyšetřovací metody. Indikace mikční cystografie, invazivního urodynamického vyšetření nebo dokonce panendoskopie jsou vždy pečlivě a individuálně zvažovány. Pokud je z různých důvodů konzultován urolog pro dospělé, je žádoucí, aby byl v aktuální problematice enurézy a dysfunkce dolních močových cest u dětských pacientů dobře informován.

ZÁVĚR

Enuréza je stresující zážitek pro děti i rodiče a vystavuje dítě zvýšenému riziku psychologických problémů, jako jsou například ztráta sebedůvěry a pocity viny. Včasná, cílená a úspěšná léčba je ve většině případů možná, a proto i přes poměrně vysokou tendenci ke spontánní regresi choroby, velmi žádoucí.

MUDr. Jiří Doležal

Urologické oddělení Nemocnice české Budějovice a.s.

B. Němcové 585/54,

370 87 české Budějovice

e-mail: dolezal@nemcb.cz