PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE
BLADDER TRAUMA
The article deals with the issue of urinary bladder trauma. It classifies bladder trauma to blunt, open, and iatrogenic ones. Fundamentals of clinical symptomatology are described, particularly from the point of intraperitoneal or extraperitoneal type of trauma. In diagnostic procedures, emphasis is placed on anamnestic data and radiologic methods. In terms of treatment, surgical procedure is discussed in detail and the opportunity of conservative therapy is mentioned in some case of extraperitoneal trauma. Increased possibility of trauma in case of chronic changes of bladder wall is emphasized.
KEY WORDS:
bladder trauma, diagnostic and therapeutic procedure
Autoři:
MUDr. Karel Mainer, Ph.D.
Působiště autorů:
urologické oddělení FNsP Ostrava
Vyšlo v časopise:
Urol List 2005; 3(1): 22-24
Souhrn
Článek se zabývá problematikou poranění močového měchýře. Rozděluje poranění měchýře na tupá, otevřená a na iatrogenní. Jsou popsány základy klinické symptomatologie, především z pohledu intraperitoneálního nebo extraperitoneálního typu poranění. V diagnostických postupech je kladen důraz na anamnestické údaje a rentgenologické metody. V léčbě je detailně probrán chirurgický postup a zmíněna možnost konzervativní terapie u některých případů extraperitoneálního poranění. Je zdůrazněna zvýšená možnost poranění u chronických změn stěny měchýře.
KLÍČOVÁ SLOVA:
poranění měchýře, diagnostický a terapeutický postup
ÚVOD
K poranění močového měchýře nedochází příliš často, ale pozdě diagnostikované poranění závažného charakteru může mít i letální průběh. K poranění nejčastěji dochází z iatrogenních příčin, ale vzhledem k přibývajícím polytraumatům, především v souvislosti s nárůstem dopravních nehod a úrazů při sportu, se zvláště se závažným poraněním měchýře budeme setkávat stále častěji.
ANATOMIE
Močový měchýř je dutý svalnatý orgán, uložený v malé pánvi, který slouží k jímání a vyprazdňovaní moči. Od stydké spony je oddělen retropubickým prostorem, který vyplňuje řídké vazivo, žilní pleteně a drobné arterie přední stěny měchýře. V prázdném stavu měchýř k pánevní stěně nedosahuje a je od ní oddělen částí peritoneální dutiny (spatium paravesicale). Vyprázdněný měchýř nepřesahuje stydkou sponu. Naplněný měchýř vystupuje z malé pánve a má podélně oválný tvar. Peritoneum je fixováno k zadní stěně močového měchýře, u muže od apexu až po semenné váčky, u ženy kryje celou horní a zadní stěnu [1].
Z traumatologického pohledu je podstatné, že tvar měchýře je závislý na objemu své náplně, na stavu svalové vrstvy, na věku, pohlaví a tlaku okolních orgánů.
ETIOLOGIE
Močový měchýř bývá při tupém nebo penetrujícím traumatu poraněn relativně zřídka. Je to dáno jeho uložením v hloubce malé pánve a pružností jeho stěny. Je-li však poraněn, obvykle jsou poraněny i jiné orgány, a v takovém případě se pak mortalita pohybuje mezi 12–20 % [2].
Poranění měchýře rozdělujeme na poranění způsobená tupým traumatem, poranění penetrující a poranění iatrogenní.
Poranění měchýře následkem tupého traumatu v dolní abdominální a pánevní oblasti je nejčastější při autonehodách, pádu z výšky nebo při sražení chodce dopravním prostředkem; při těchto zraněních se projevuje efekt decelerace. Více než 80 % pacientů s poraněním močového měchýře následkem tupého traumatu má rovněž zlomeniny pánevních kostí [3]. Více než 10 % pacientů s rupturou měchýře má rovněž rupturu močové trubice.
Penetrující poranění močového měchýře je způsobeno nejčastěji při střelném nebo bodném poranění, často bývá sdruženo s poraněním dalších přilehlých orgánů a mortalita se pohybuje až kolem 12 % [4].
Penetrující poranění měchýře může být rovněž způsobeno kostním fragmentem při současném poranění pánevních kostí.
Zvláštní kapitolu představuje iatrogenní poranění močového měchýře.
KLASIFIKACE
Poranění měchýře můžeme rozdělit na kontuzi a rupturu stěny močového měchýře.
Kontuze představuje nejčastější poranění močového měchýře, dle Casse až v 60 %, přičemž na kontuzi usuzujeme z přítomnosti hematurie při fyziologickém cystografickém nálezu, a při absenci poranění horních močových cest a uretry [5].
V případě větší intenzity traumatu však může dojít k ruptuře stěny měchýře. Ruptury močového měchýře rozdělujeme na extraperitoneální a intraperitoneální.
Důležitou podmínkou, která ovlivňuje možnost ruptury měchýře, je objem náplně v momentě úrazu. S nárůstem objemu moči v měchýři (například v těžké alkoholické ebrietě) se močový měchýř stává zranitelnější. To musíme mít na paměti zvláště u starších mužů, u nichž můžeme počítat s možností subkompenzace, nebo dekompenzace detruzoru při chronické subvezikální obstrukci vedoucí k oslabení stěny měchýře a vzniku pseudodivertiklů.
KLINICKÁ SYMPTOMATOLOGIE
Intraperitoneální ruptura močového měchýře bývá obvykle sdružena s poraněním dalších intraabdominálních orgánů.
Intraperitoneální ruptura měchýře vede k průniku moči do peritoneální dutiny a k projevům urinózní peritonitidy. Jejím klinickým příznakem bývá velmi rychle nastupující krutá bolest provázená peritoneálními příznaky, ale tato typická symptomatologie nemusí být vždy vyjádřena. U abdominálních polytraumat s rupturou močového měchýře je dominantním příznakem hemoperitoneum. Rovněž u pacientů v bezvědomí (při sdruženém intrakraniálním poranění) nelze na klinickou symptomatologii spoléhat.
Extraperitoneální ruptury se v bezprostředním období po traumatu nemusí klinicky vůbec projevovat, zvláště jsou-li součástí závažné zlomeniny pánevního kruhu.
DIAGNOSTIKA
Významné je vyhodnocení anamnézy (pokud ji lze vzhledem k celkovému stavu pacienta odebrat). Kromě mechanizmu úrazu vždy pátráme po urologické anamnéze, především po příznacích mikčních potíží, případně po předchozím vyšetření a léčbě pro subvezikální obstrukci močového měchýře. Na místě je také dotaz na případné požití alkoholu (a jeho množství) v období před úrazem.
Ilustrativní kazuistika
(Uvádím krátkou kazuistiku zajímavého průběhu intraperitoneální ruptury měchýře).
50letý muž vypil během večera v restauraci 10 piv. Domů se vracel na kole a havaroval a při této nehodě se řidítky tupě poranil v podbřišku. Po návratu domů vymočil trochu krvavé moči a šel spát. Časně ráno pocítil bolesti břicha, a proto se vydal, opět na kole, k vyšetření do chirurgické ambulance. Vyšetřující lékař diagnostikoval akutní peritonitidu. Operační revize prokázala malou intraperitoneální rupturu močového měchýře.
U rozsáhlých ruptur měchýře dochází k úniku moči do perivezikální oblasti, nebo do intraperitoneální dutiny a pacient udává, že od traumatu nemočí, v případě malé ruptury lze ale pozorovat i spontánní mikci.
Přítomnost makroskopické hematurie při ruptuře močového měchýře je popisována až v 95 % případů [3]. U ruptur nevelkého rozsahu nemusí být tento důležitý příznak vyjádřen. Naopak makroskopická hematurie může být průvodním příznakem kontuze stěny močového měchýře (především u polytraumat), a v takovém případě při dalším vyšetření rupturu neprokážeme.
Při fyzikálním vyšetření nalézáme v dolních abdominálních kvadrantech rezistenci, bolestivost nebo příznaky peritoneálního dráždění. V případě, že nebyl močový měchýř při úrazu přeplněn, může být palpační nález na břiše překvapivě chudý a mění se až s časovým odstupem od traumatu. U mužů vždy pátráme po příznacích poranění močové trubice (perineální hematom, uretroragie) a neopomeneme palpační vyšetření prostaty, které může odhalit rupturu membranózní uretry, ale také napovědět o chronických problémech se subvezikální obstrukcí.
Po šetrném zavedení katétru lze pozorovat makroskopickou hematurii, anebo minimální evakuaci moči při přetrvávání hmatné rezistence v podbřišku, což bývá obvyklejší u extraperitoneální ruptury. V případě intraperitoneální ruptury se moč rozlije v dutině břišní, takže rezistence hmatná není, a spíše se setkáme s příznaky peritoneálního dráždění. Je třeba zdůraznit šetrnou katetrizaci měchýře, zvláště u pacientů se zlomeninou pánevního kruhu, při které může být současně poraněna i močová trubice.
Základním diagnostickým krokem je v případě podezření na rupturu měchýře provedení cystografie za skiaskopické kontroly. U extraperitoneální ruptury se zobrazuje kontrastní látka mimo konturu měchýře v perivezikálním prostoru. Nález intraperitoneální ruptury je odlišný, kontrastní látka se obláčkovitě rozplývá do dutiny břišní, a teprve podání většího množství kontrastního média ukáže jeho rozlévání mezi střevní kličky. Nesmíme opomenout expozici po vypuštění kontrastu z měchýře, která odhalí kontrastní látku v extraperitoneální nebo intraperitoneální lokalizaci, která při naplněném měchýři nebyla patrná.
V případě, že je indikováno abdominální CT–vyšetření, pak lze po aplikaci kontrastní látky rovněž spolehlivě diagnostikovat rupturu měchýře.
Vylučovací urografie (v případě, že je indikována i z důvodů posouzení stavu ledvin) nemá zásadní indikaci při podezření na trauma měchýře, protože na descendentním cystogramu nemusí být ruptura pro malou náplň kontrastní látky v měchýři patrná.
Ultrasonografické vyšetření pro vlastní posouzení charakteru poranění měchýře má spíše jen orientační výtěžnost, můžeme zjistit perivezikální depo moči.
Provedení cystoskopie v případě traumatické ruptury může být spíše problematické, při větším krvácení stěny měchýře je její interpretace někdy obtížná a nezlepší naše rozhodování o dalším ošetření.
TERAPIE
V případě, že byla diagnostikována traumatická ruptura močového měchýře, má zásadní význam její lokalizace. Jestliže jsme během cystografie diagnostikovali nevelkou rupturu v extraperitoneální lokalizaci, lze postupovat konzervativně, pokud není indikována operační revize pro podezření na jiná sdružená poranění (rektum, případně kostní fragment perforující měchýř).
Do měchýře zavedeme permanentní katétr dostatečného kalibru (minimálně 20 Charr), který napojíme na uzavřenou močovou drenáž a pacienta zajistíme antibiotiky. V případě hladkého průběhu provedeme za 12 až 14 dnů kontrolní cystografii. Je-li defekt zahojen, katétr můžeme odstranit. Jestliže defekt při dobrém klinickém stavu perzistuje, opakujeme cystografii za 3 týdny [6]. Jestliže dochází k tvorbě koagul po 48 hodinách od zahájení konzervativní léčby, je doporučována operační korekce defektu [7].
Máme-li podezření na rozsáhlou rupturu, nebo pokud jsme diagnostikovali rupturu intraperitoneální, je vždy indikována operační revize.
K močovému měchýři pronikneme z dolní střední laparotomie. Močový měchýř otevřeme z cystotomie v oblasti vertexu. To umožní řádně zrevidovat celou jeho kavitu, přesně posoudit rozsah ruptury a také vyloučit rupturu další anebo i případnou koincidenci ruptury intraperitoneální [3] a rovněž vztah ruptury k ureterálním ústím. Zjistíme-li její lokalizaci v relativní blízkosti ureterálního ústí, musíme zvážit, zda budeme schopni stěnu měchýře bezpečně sešít, nebo ústí mobilizovat a po dokončení sutury močovod reimplantovat. Rozhodně je výhodné v takovém případě ústí močovodu zasondovat ureterální cévkou.
Suturu můžeme provést z intravezikálního přístupu v jedné vrstvě pokračujícím stehem, vždy vstřebatelným materiálem (Vicryl 2-0). Do měchýře zavedeme epicystostomii, kterou vyvedeme mimo cystotomii, ze které jsme kavitu měchýře zpřístupnili. Suturu cystostomie provedeme zcela identicky a zkontrolujeme těsnost sutur. Do retropubického prostoru zavedeme drén. Pacienta zajistíme antibiotiky, kontrolní cystografii provádíme asi za 10 dnů.
Jestliže jsme zjistili intraperitoneální rupturu měchýře, musíme při revizi otevřít peritoneum a zjistit, zda nedošlo rovněž k poranění tenkých kliček, případně rektosigmatu. Intraperitoneální defekt můžeme ošetřit suturou z abdominálního přístupu. Musíme pečlivě zkontrolovat vodotěsnost sutury a drénujeme jak peritoneální dutinu (Douglas), tak perivezikální prostor. Do měchýře v extraperitoneální oblasti zavedeme rovněž pojistnou epicystostomii. Někteří autoři dokládají stejně dobré výsledky s využitím pouze samotného katétru [8], ale protože nikdy nemůžeme vyloučit jeho ucpání, nebo dislokaci, rozhodně má peroperačně založený epicystostomický drén své pevné místo.
Iatrogenní poranění močového měchýře představuje samostatnou kapitolu. K poranění měchýře dochází buï při výkonu přímo na měchýři, nebo na okolních orgánech. Rozhodující pro správné řešení této komplikace je její včasné, tedy peroperační rozpoznání.
Při transuretrálních výkonech dochází nejčastěji k poranění (perforaci) stěny močového měchýře při neopatrné endoresekci uroteliálního tumoru, zvláště při silném podráždění nervus obturatorius. Zvláštním typem „poranění“ stěny měchýře je transuretrální resekce ústí močovodu při nefroureterektomii.
Extraperitoneální rupturu ošetřujeme konzervativně, intraperitoneální rupturu indikujeme k chirurgickému ošetření, při němž musíme rovněž zrevidovat střevo, které mohlo být endoresekční kličkou perforováno.
Ojedinělé, ale nepříjemné poranění měchýře lze pozorovat při zakládání punkční epicystostomie, zvláště u pacientů po výkonu v malé pánvi. Epicystostomický drén může být do měchýře zaveden přes peritoneální dutinu. Po jeho odstranění nebo dislokaci se mohou projevit klinické příznaky intraperitoneální perforace měchýře, které si vyžádají operační revizi.
Není-li epicystostomie zavedena přesně ve střední ose měchýře, může dojít k poranění venózních plexů. Zvláště u pacientů s antikoagulační nebo antiagregační terapií může následkem této komplikace dojít k masivnímu krvácení do perivezikálního prostoru a do měchýře, s následnou tamponádou, a stav si může vyžádat operační revizi.
K relativně častým poraněním měchýře dochází při aplikaci arteficiálních slingů během operace pro stresovou inkontinenci. Jde však o nekomplikované bodné poranění, které vyřeší běžná drenáž katétrem na 2 až 3 dny.
V případě operace pro stresovou inkontinenci slingového typu s využitím autologní fascie lze přivodit poranění močového měchýře při vytváření tunelu pro sling zvláště u pacientek, které již pro tyto příznaky podstoupily neúspěšnou operaci.
Během gynekologických operací dochází k poranění močového měchýře asi v 1 až 2 % případů, zvláště u laparoskopických výkonů [9]. V případě peroperačně zjištěné perforace měchýře může urolog s dobrými zkušenostmi v laparoskopické operativě defekt rovněž laparoskopicky ošetřit.
U chirurgických výkonů dochází zřídka k poranění měchýře při operacích na rektosigmatu, velmi vzácně během korekce tříselné kýly při ingvinální herniaci měchýře. Laparoskopickou korekci tohoto poranění prezentovali v naší zemi Drábek a Vraný [10].
ZÁVĚR
Poranění močového měchýře nepatří k častým poraněním orgánů močového ústrojí. Nejčastěji dochází k drobným iatrogenním traumatům, která pokud byla způsobena během urologické operace, jsou okamžitě detekovatelná a adekvátně léčitelná. K závažným rupturám dochází nejčastěji při komplikovaných poraněních skeletu pánevního kruhu nebo při závažných abdominálních polytraumatech. Vždy je zapotřebí vyloučit další poranění močového ústrojí. Musíme mít na paměti, že subvezikální obstrukce a chronické změny detruzoru stejně jako přeplněný měchýř výrazně zvyšují možnost jeho závažného poranění.
MUDr. Karel Mainer, Ph.D.
urologické oddělení FNsP Ostrava
Zdroje
1. Borovanský L. Soustavná anatomie člověka. Praha: Avicenum 1972; 1. vol: 521-527.
2. Cass AS, Luxenberg M. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external trauma. Urology 1989; 33: 179-183.
3. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: Mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair. J Urol 1984; 132: 254-257.
4. Duncan AO, Phillips TF, Scalea TM et al. Management of transpelvic gunshot wounds. J Trauma 1989; 29: 1335-1340.
5. Hochberg E, Stone NN. Bladder rupture associated with pelvic fracture due to blunt trauma. Urology 1993; 41: 531-533.
6. Corriere JN jr, Sandler CM. Management of extraperitoneal bladder rupture. Urol Clin North Am 1989; 16: 275-277.
7. Skinner EC, Parisky YR, Skinner DG. Management of complex urologic injuries. Surg Clin North Am 1996; 76: 861-878.
8. Volpe MA, Pachter EM, Scalea TM et al. Is there a difference in outcome when treating traumatic intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube? J Urol 1999; 161: 1103-1105.
9. Speights SE, Moore RD, Miklos JR. Laparasocopic Burch and paravaginal repair and incidence of lower urinary tract injury. Obstet Gynecol 2000; 95: 57-61.
10. Drábek F, Vraný M. Kongres ČUS, České Budějovice 1993. Videoprojekce mimo oficiální program.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2005 Číslo 1
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Doc. Jiří Kubeš: Zásadní přínos protonové terapie spočívá v ochraně zdravých tkání
- Konec zbytečných biopsií? Index zdraví prostaty (PHI) v detekci agresivního karcinomu
Nejčtenější v tomto čísle
- OPTIMÁLNÍ METODA MĚŘENÍ NITROBŘIŠNÍHO TLAKU
- PORANĚNÍ ZEVNÍHO GENITÁLU
- PORANĚNÍ MUŽSKÉ URETRY - ČASNÉ A ODLOŽENÉ ŘEŠENÍ
- PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE