PORANĚNÍ ZEVNÍHO GENITÁLU

Souhrn

Autoři probírají méně častá poranění zevního genitálu, která tvoří 1,0–1,5 % všech poranění. Jde o problém typický pro mladší věkové skupiny s průměrným věkem postižených kolem 25 let. Lze vidět poranění s různým stupněm závažnosti, od „drobností“ nevyžadujících aktivní řešení, až po traumata mutilující, vyžadující akutní výkon. Některé případy zanechávají trvalé vážné následky estetické nebo funkční, jiné se zhojí bez následků.

KLÍČOVÁ SLOVA:
poranění genitálu, zevní genitál

ÚVOD

Poranění zevního genitálu patří k méně obvyklým, zřídka se vyskytujícím úrazům. Jejich podíl na celkovém počtu úrazů činí kolem 1,0 %. Nejčastěji se vyskytují mezi 20. a 40. rokem věku, tedy u lidí na vrcholu fyzické, pracovní, sportovní a se­xuální aktivity. Úrazy ženského genitálu řeší většinou gynekolog, urolog se podílí na diagnostice a léčbě poranění ženské močové trubice. Při srovnání četnosti úrazů zevního genitálu u žen a mužů vidíme, že jen asi pětina těchto úrazů je popisována u žen. Proto je i význam této problematiky zmiňován především v urologické literatuře.

Etiologicky se úrazy zevního genitálu žen a mužů příliš neliší, pouze porodní traumata u žen stojí samostatně. S úrazy zev­ního genitálu se občas setkáváme i u dětí, u nichž bývají nejčastější příčinou ne­šťastné náhody při hře, autonehody nebo napadení zvířetem, nejčastěji psem. U se­nio­rů jde o komplikace abnormálních po­stu­pů pohlavního ukájení nebo psychotických stavů. Tato poranění si většinou vyžádají akutní operační řešení, které významně zvy­šuje pravděpodobnost zhojení ad integrum.

ANATOMICKÁ POZNÁMKA (OBR. 1, 2)

Penis a šourek jsou kryty kůží, která chrání u šourku jeho obsah a na penisu je volně pohyblivá a přechází ve volnou řasu - předkožku, která má dva listy. Pod kůží penisu se nachází fascia penis superficialis, která jako fascia perinealis superficialis - fascie Colesova - přechází na perineum. Pod fascia penis superficialis probíhají nervy a cévy penisu zavzaté mezi zevní a vnitřní list fascia penis profunda - fascie Buc­kova. V hloubce penisu najdeme 2 kavernózní tělesa krytá tunikou albugineou a ne­párové těleso houbovité s procházející uret­rou. Kavernózní tělesa jsou fixována ke stydké kosti pomocí ligamentum suspensorium penis. Močová trubice proxi­málně od bulbu prochází přes diaphragma urogenitale a po průchodu prostatou ústí do močového měchýře. Pod kůží skrota najdeme tunica dartos, která obaluje 2 samostatné a septem oddělené dutiny (cavum serosum scroti), obsahující varlata (testes) a nadvarlata (epididymides). Varle je kryto peritoneem a dolním pólem je volně fixováno ke spodině skrota pomocí ligamentum scrotale - gubernaculum tes­tis. Z těchto dutin vystupuje nahoru do tříselných kanálů po jednom semenném provazci - funiculus spermaticus, s pro­bíhajícími cévami, nervy a chámovodem.

ETIOLOGIE ÚRAZů ZEVNÍHO GENITÁLU

K poranění obsahu šourku, penisu, močové trubice a semenných cest dochází z nejrůznějších důvodů:

• K pánevním traumatům s narušením integrity pánevního kruhu nebo bez něj dochází při pádech z výšky působením akceleračních nebo deceleračních sil při automobilových, vlakových nebo letec­kých nehodách, zavalení, sportovních a pracovních úrazech a podobně. Asi 20 % postižených se zlomeninou pánve má současně poranění močové trubice od prostého zhmoždění projevujícího se uretroragií, přes inkompletní rupturu až po nejvážnější distrakční defekty.
• Tupá poranění měkkých tkání šourku a penisu jsou většinou důsledkem působení velké síly na velké ploše, při níž nedojde k porušení integrity kožního krytu. Vyvolávajícími momenty jsou údery, kopy, ale i působení tlakové vlny při výbuchu. Opět jde o úrazy různého stupně závažnosti od pouhé kontuze či hematomu po rozdrcení vedoucí ke ztrátě orgánu nebo jeho části.
• Otevřená poranění šourku, penisu, hrá­ze a močové trubice způsobuje síla koncentrovaná na malou plochu, při níž je překonána pevnost a pružnost kožního krytu a jsou narušeny i podkožní struktury v částečném, nebo plném rozsahu. Tato poranění jsou způsobována ostrými předměty, střelnými nebo bodnými zbraněmi. Možnost zhojení ad integrum je limitována rozsahem postižení. Spo­leč­ným působením obou posledně uvá­děných mechanizmů úrazu vznikají tržně zhmožděné rány, které často provází infekce, komplikující primární hojení.
• Těžké popáleniny zevního genitálu tvoří samostatnou kapitolu, a pokud nedošlo k dalšímu poškození genitálu, nebývají řešeny urologem, vyjma poskytnutí první pomoci, dezinfekce a přiložení vlhkého obvazu. K úrazům dochází při odpalování amatérsky vyrobených výbušnin a jiných výbuších či požárech. Definitivní ošetření postižený najde na oddělení plastické chirurgie nebo na specializovaném pracovišti pro léčbu popálenin.
• Skalpace (avulze) je ztrátové poranění kožního krytu šourku a penisu, které vzniká při působení tlakové vlny výbu­chu, při pokousání nejenom zvířetem a typická je pro pracovní úrazy ve strojírenství a v zemědělství, při nichž je kůže navinuta spolu se zachyceným ochranným oděvem na rotující části strojů (hřídele, transmise a podobně, obr. 3).
• Traumata vzniklá při koitu nebo samohaně jsou velmi častá, asi nejčastější ze všech dosud uvedených traumatických dějů. Ženský genitál je v tomto případě postihován zřídka. Většinou jde o nezávažná poranění, především inkompletní ruptury močové trubice při zavádění různých předmětů rukou vlastní nebo partnerovou. Mutilující úrazy vznikají u žen při znásilnění nebo ze žárlivosti či pomsty. Naopak traumata vyvolaná se­xuálně motivovaným chováním muže jsou velmi častá a pestrá. Typickým koitálním traumatem heterosexuálů, ale i homose­xuálů je zlomenina penisu, vznikající nárazem erigovaného membra na hráz, sponu stydkou, stehno nebo hýždě partnera, podle zvolené koitální polohy. Pikantní příchu mají relativně často publikované kazuistiky, popisující komplikace provázející zavá­dění nejrůznějších předmětů do močové trubice, navlékání konstrikčních krou­ž­ků a smyček, aplikaci podtlaku nebo další kuriózní postupy, mající za cíl umožnění nebo prodloužení pohlavního styku.
• Iatrogenní poranění zevního genitálu je naštěstí vzácným jevem. K nejběž­nějším traumatům tohoto typu patří poranění močové trubice při zavádění katétrů nebo operačních nástrojů. Při hrubém násilí provázejícím diagnostický nebo endoskopický operační výkon může dojít k poranění kavernózních těles s následnou kavernitidou a komplikující impotencí, nebo k poranění rekta. Některé výkony může zkomplikovat striktura močové trubice. Ne­vstře­batelný steh procházející močovou trubicí se může stát příčinou vzniku litiázy. Relativně častou urologickou komplikací operace tříselné kýly je hemoskrotum, ingvinální hematom a následná atrofie varlete. Letos byl publikován na internetu případ nechtěného odříznutí penisu jihoasijským lékařem během operace tříselné kýly. V odborném tisku jsme tento případ dosud nenašli.

ROZDĚLENÍ TRAUMAT ZEVNÍHO GENITÁLU PODLE JEJICH LOKALIZACE

• Zadní močová trubice je nejčastěji pora­něna při zlomeninách kostí pánevních v místě, v němž prochází přes diaphragma urogenitale, tedy v oblasti membranózní uretry. U 90 % nemocných s diagnostikovanou rupturou zadní uretry najdeme jako sdružené poranění frakturu pánve. Častá jsou tupá poranění zadní uretry, vznikající při pádu rozkročmo na tyč nebo jiný předmět, při cyklistice, nakopnutí apod. Méně častá jsou otevřená poranění v této oblasti (kazuistika l). Iatrogenní poranění mohou výjimečně komplikovat endo­skopickou i klasickou operativu (kazuistika 2). Běžná jsou poranění zadní uretry při masturbaci a zavádění různých dlouhých předmětů do močové trubice (teploměry, tyčinky, řetízky, bužírky, ptačí peří, makarony, jehly, žárovky, části rostlin - kazuistika 3, obr. 4, 5, 6).
• Přední močová trubice bývá poraněna při tupých, ale hlavně při otevřených poraněních penisu (kazuistika 4). K poranění dochází také při zavádění cizích těles z ipsačních důvodů (obr. 7, 8, 9, 10). Možné je poranění přední uret­ry při zlomenině penisu (kazuistika 5), výjimečně má iatrogenní etiologii. Zde může trauma způsobit opět nešetrné zavádění katétrů nebo nástrojů nebo nepřiměřené násilí při extrakci kamene z uretry.
• Měkké tkáně penisu a šourku jsou poraněny nejčastěji tupě (kazuistika 6). Problém mohou způsobit i různá škrtidla navlékaná na penis či šourek. Více vídáme i drobná otevřená pora­nění (kazuistika 7), rozsáhlejší spíše výji­mečně. K nim patří hlavně v zahra­niční literatuře popisované „va­cuum cleaner injury“, tedy poranění způsobená pod­tlakem působícím na penis a skrotum jak při pracovní tak i autoerotické činnosti s vysavači nebo jinými zdroji pod­tlaku. V těchto případech lze zaznamenat nekomplikovaná traumata ve smyslu hematomů či exkoriací. S rostoucí velikostí podtlaku se objevují i váž­né úrazy včetně skal­pa­ce penisu či kůže penisu nebo i otevření kavernózních těles. V našich geograficko--sociálních podmínkách jsou raritní poranění bod­ná, střelná a způsobená tlakovou vlnou. Počet a závažnost těchto pora­nění narůstá v oblastech válečných konfliktů. Psychotická či zkratkovitá jednání mohou být také výjimečně vedena v této oblasti (kazuistika 8, obr. 11).
• Varlata s nadvarlaty jsou sice ve zrani­telném a mimo tělo exkludovaném vaku, zajišujícím tepelnou pohodu pro sper­miogenezi, ale jsou chráněna pevnými obaly. Tupá a tržná poranění proto vedou spíše ke skalpaci jejich kožního krytu. K rozdrcení nebo ztrátě těchto orgánů vede až brutální násilí při ha­váriích, přejetí, výbuších (kazuistika 9), napadení zvířetem a podobně. Násilí může být obráceno na varlata i penis také u psychotických jedinců (schizofrenie, poruchy intelektu, kazuistika 10, obr. 12, 13) a může mít i sexuální původ (snaha transsexuála o změnu pohlaví, pomsta za znásilnění či nevěru atd).
• Semenné cesty bývají samostatně poraněny zcela výjimečně. Jinak logicky mohou provázet všechna ostatní poranění zevního genitálu. Samostatně byla popsána bodná poranění chámovodu šermířů ve skrotu i třísle a střelné poranění semenných váčků. S těmito poraněními jsme na naší klinice dosud do styku nepřišli. Iatrogenně může dojít k poranění semenných cest při operaci tříselné kýly nebo při endoresekci s koagulací v oblasti semenného hrbolku nebo po jeho záměrné či ne­chtěné resekci s následným zjizvením.

DIAGNOSTIKA PORANĚNÍ ZEVNÍHO GENITÁLU

Nemocní, kteří se dostaví k ošetření takového poranění, jsou většinou schopni popsat mechanizmus úrazu. Z takto velmi podrobně odebrané anamnézy, kterou je v rámci objektivity třeba potvrdit a upřesnit informacemi od doprovázející osoby nebo později, získáme většinou dobrou představu o rozsahu poranění. řada takových úrazů nevyžaduje další vyšetřovací po­stupy. V případech, v nichž anamnéza a pečlivé klinické vyšetření nestačí k určení rozsahu poranění a volbě mezi konzervativním a aktivním postupem léčby, provedeme doplňující vyšetření:

• retrográdní uretrografii - určí lokalizaci a závažnost poranění močové trubice
• šetrnou panendoskopii - může být indi­ko­vána z téhož důvodu. Má však významná rizika, a proto ji řada pracoviš považuje za kontraindikovanou, stejně jako zavádění katétru uretrou do mě­chý­ře v případech, v nichž existuje pode­zře­ní na její rupturu a postižený retinuje moč. Důvodem tohoto názoru je obava z možnosti převedení inkompletní ruptury na rupturu kompletní, traumatizace okolí uretry extraluminálně zavedeným katétrem, zanesení infekce, poškození rekta atd. Osobně soudím, že by měla být provedena šetrná „palpace ka­tét­rem“ rukou zkušeného urologa, který má diagnostiku vést od počátku. Takto objektivizujeme míru poškození uretry, obnovením drenáže moči umožníme zhojení močové trubice „na katétru“ a rizika výše uvedená udržíme ve snesitelné míře. Rozhodně je třeba bránit paušálnímu zavádění permanentního katétru v prvním kontaktu lékaře traumatologa s postiženým.
• sonografii speciální vysokofrekvenční sondou (7 Mhz a více) a TRUS (transrektální ultrasonografie) - umožní precizovat lokalizaci a míru poškození uretry, varlat s nadvarlaty, semenných váčků a prostaty. Nalezne ložiska krvácení. Pod ultrazvukovým zaměřením lze ně­které hematomy perkutánně zadrénovat. Pod USG kontrolou lze i dříve naslepo zaváděný permanentní katétr zavá­dět do močového měchýře s větší jistotou a minimalizovaným rizikem dalšího poranění. Dopplerovská sonografie indi­kuje operační revizi skrota tam, kde neprokážeme dokonalé prokrvení varlat.
• NMR při užití speciální magnetické cívky určené k vyšetření zevního geni­tálu suverénně určí nejjemnější detaily poranění jednotlivých struktur.

LÉČBA PORANĚNÍ ZEVNÍHO GENITÁLU

Meritem věci je včasné rozhodnutí, které poranění budeme lépe a s menším rizikem pooperačních i pozdních komplikací léčit konzervativně a kdy je indikováno primární operační ošetření. V současné době je preferováno maximálně konzervativní řešení. Lze to doporučit u stabilizovaného pacienta vždy v těch případech, v nichž odložení nebo neprovedení operačního výkonu vůbec nevede ve svých pozdních známých důsledcích k poškození funkce nebo integrity postiženého orgánu. Znám je též odlišný názor traumatologů a urologů na ošetření traumat zadní uretry. Traumatologové doporučují a provádějí primární revize a sutury uretry z důvodu lepšího zajištění sterility přilehlých poraněných ploch. Urologové považují primární suturu uretry při distrakčních defektech uretry za kontraindikovanou s ohledem na dlouhodobé výsledky. Jistotu máme při řešení fraktury penisu. Konzervativní terapie, která bývala vedena elastickými bandážemi, ledovými obklady, klidem a analgetizací, je v těchto případech zcela zavržena pro skoro vždy přicházející pozdní funkční i estetické komplikace. Nyní je postupem lege artis operační revize s evakuací hematomu a suturou narušených struktur (kavernózní či spongiózní těleso a uretra). Připojuje se antikoagulační terapie a elastická bandáž. Maximum poranění měkkých tkání řeší konzervativní terapie. Operační revize s egalizací rány, drenáží, suturou nebo amputačním výkonem jsou potřebné zřídka. Velký vývoj zaznamenávají názory na řešení neprůchodnosti semenných cest u nemocných, u nichž došlo k jejich přerušení nebo zneprůchodnění. A to bez ohledu na to, zda k tomu došlo následkem traumatu, iatrogenně či záměrně (steri­lizace muže). Diagnostické výkony typu deferentografie a složité rekonstrukční výkony (anastomózy, rezervoáry) jsou nově nahrazovány sonografickou diagnostikou obstrukce semenných cest a metodami asistované reprodukce. Genetický spermatický materiál je získán provedením MESA či TESE a použit k intracytoplazma­tické injekci do lidského vajíčka.

MINIKAZUISTIKY

1. Otevřené poranění zadní uretry

Náš urolog byl volán po půlnoci na ope­rační sál traumatologickým týmem, který řešil sdružené poranění mladého muže. Způsobil si je v ebrietě pádem na sklenici postavenou na zemi. Došlo k proříznutí konečníku do hloubky asi 8 cm s protětím análního svěrače, rozevření hráze a šikmo působící ostré násilí oddělilo uretru od apexu prostaty a směrem periferním ji podélně otevřelo. Po ošetření anu a rekta suturou a odlehčující stomií se podařilo zavést permanentní katétr a provést suturu uretry a anastomózu konec ke konci na úrovni apexu prostaty. Byla založena i po­jistná epicystostomie. V současné době je nemocný hospitalizován na naší klinice a tento případ bude zpracován jako samostatná a raritní kazuistika později. Budou nás jistě zajímat i pozdní výsledky či komplikace.

2. Iatrogenní poranění bulbární uretry při TURP

48letý muž podstoupil optickou uretrotomii pro těžkou strikturu zadní uretry, vzniklou předchozími endouretrálními manipulacemi. Při zavádění operačního nástroje došlo ke zprvu nepoznané perforaci uretry s následným masivním únikem irigační tekutiny do měkkých tkání penisu a šourku. Po obnovení dobré průchodnosti uretry byl výkon ukončen. K rozvoji TURP syndromu nedošlo. Jako pooperační komplikace se však rozvinula kavernitida. Přes intenzivní antibiotickou terapii a drenáž podkoží penisu a hráze došlo k sekundárnímu hojení, jizvení a deviaci penisu. Striktura rychle recidivovala a nemocný po řadu let docházel na pravidelné dilatace močové trubice. I když již předoperačně měl jisté problémy, po vý­konu došlo k totální ztrátě potentia coeundi.

3. Relativně krátká skleněná tyčinka

19letý muž po návratu ze schůzky, která pro odmítavý postoj nové partnerky nebyla ukončena pohlavním stykem ani jinou adekvátní aktivitou, ukájel svůj pohlavní pud 16 cm dlouhou, skleněnou tyčinkou (obr. 7), kterou si zaváděl hluboko do močové trubice. Podobné aktivity často kon­čí komplikacemi ze „ztráty“ použí­va­ného předmětu v uretře při orgastické extázi, pokud není dostatečně dlouhý. Nastupující erekce vede k prodloužení penisu, a pokud je erigovaný penis delší než užitý předmět, může tento uváznout v hloubce uretry. V případě našeho mladého muže vedly opakované snahy o vytažení tyčinky k jejímu rozlomení na dvě různě dlouhé části, z nichž jedna se zabodla do prostatické uretry a způsobila silné krvácení. S tímto problémem se nemocný dostavil na naši kliniku. Krvácení ustalo spontánně, a protože erekce při cestě do nemocnice opadla, bylo možné delší část tyčinky vyjmout prsty a kratší část naslepo po zachycení aligátorovými kleštěmi. Operační řešení tentokráte nebylo nutné, postižený se zhojil primárně.

4. Rozpolcení erigovaného penisu a uretry

40letý, sexuálně velmi náruživý muž praktikoval jednoho večera již několikátý pohlavní styk, který však neměl být zdaleka posledním. Pocítil jistou únavu a vyčerpání. Odešel proto do kuchyně s plánem občerstvit se, napít a něco pojíst. Během této nekoitální činnosti mu ale erekce neopadla. Při pití mu z ruky vyklouzla sklenka a rozbila se o kuchyňskou linku. Muž se snažil sklenku instinktivně zachytit a pohybem pánve vpřed ji udržet na lince. Bohužel jeho erigovaný penis se rázně setkal s již rozlomenou skleničkou a došlo ke vzniku vážného úrazu, při němž střepy sklenky neúplně rozpoltily obě kavernózní tělesa šikmo podélně a částečně i močo­vou trubici a těleso spongiózní. S těžkým a život ohrožujícím krvácením byl muž dovezen na naši ambulanci, kde po naložení škrtidla byl uveden do narkózy a jeho penis byl ošetřen suturou narušených struktur a založen permanentní katétr. Ke zhojení došlo primárně a s plným zachováním mužovy závidě­ní­hodné potence.

5. Zlomenina penisu

Jde o poměrně obvyklé koitální trauma, jehož mechanizmus úrazu byl již výše uveden. Na naší klinice byl podvakrát ošetřen nemocný muž, poprvé ve věku 39 let, podruhé stár 46 roků. Na jeho příkladu můžeme demonstrovat oba možné typy tohoto poranění penisu. Vznik zlomeniny je provázen slyšitelným praskavým zvu­kem a silnou bolestí. Následuje deviace penisu, krvácení do uretry a později obtížné až nemožné močení z útlaku močové trubice hematomem. V prvním případě u našeho nemocného došlo i k na­rušení Buckovy fascie a hematom se rozšířil na hráz, kde nabyl typického motýlovitého tvaru. Ve druhém případě, možná vlivem předchozího jizvení a zpevnění podkožních tkání, Buckova fascie zůstala intaktní a došlo pouze ke vzniku podkožního hema­tomu od kořene penisu po předkožku, s deviací penisu. V obou případech byla zlomenina ošetřena operační revizí, evakuací hematomu a suturou kaver­nóz­ního tělesa. Uretra v našem případě porušena nebyla ani jednou, i když se to stává asi v polovině případů.

6. Tržně zhmožděná rána měkkých tkání šourku

63letý muž trpěl již 2. den významným průjmem, který jej svojí explozivitou nutil navštěvovat často a rychle WC. Při jedné zvláště nutkavé potřebě urychleně usednout na mísu měl problém se spouštěním kalhot a prádla. Sám neví jak se to stalo, ale jeho delší a hluboko prověšený šourek se kyvným pohybem dostal dozadu právě ve chvíli, kdy prkénko dopadalo do své ho­rizontální polohy. Okamžik poté muž do­sedl, což bylo následováno krutou bolestí. Vlastní vahou si mezi mísou a sedátkem přivodil kontuzi obou varlat, rozsáhlý hematom a došlo k natržení kůže šourku v místě perineo-skrotálního úhlu. Muž byl schopen navštívit naši ambulanci až druhý den po ústupu střevních potíží. Krvácení mezitím ustalo spontánně. Varlata nebyla poškozena, hematom nevyžadoval aktivní řešení. Léčba se obešla analgetizací a přiložením suspenzoria. Zhojeno bez komplikací ad integrum.

7. Zip injury

Kolem 18. hodiny se dostavil s prosbou o pomoc na klinickou ambulanci mladý muž v ebrietě středního stupně. Kůži dorza penisu měl zavzatou do mechanizmu zipu svých riflí. Tento druh traumatu je typický pro situace, při nichž je třeba rychle ukončit bez kalhot a prádla prováděnou činnost, a je jakákoliv, a neprodleně změnit prostředí. V případě našeho po­stiženého se v nejlepším dostavil manžel, vlakový průvodčí, nečekaně k večeři. Mladík se do podobné situace dostal již jednou a dokázal si pomoci sám užitím síly k rozevření zipu. Nyní se mu to nedařilo a vyhledal lékařskou pomoc. Podařilo se nám zámek zipu rozlomit na dvě části a kůži zhmožděnou jen v minimálním rozsahu uvolnit. Rána nevyžadovala dalšího ošetření kromě dezinfekce. Muž odmítl lokální anestezii v obavě, že by pod jejím vlivem nedokázal dokončit svoji započatou činnost, ku které se hodlal vrátit co nejdříve, protože jak uvedl, manžel přišel jen na půl hodinky mezi směnami a jeho partnerka je „právě tak akorát nažhavená“.

8. Autoresekce povislého skrota

60letý muž byl frustrován častými poznámkami své manželky, které se nelíbilo jeho veliké a povislé skrotum. Vyčkal jejího odjezdu z domu a s pomůckami, které si předem připravil a vyvařil, se rozhodl věc řešit svépomocí. Napínákem na lyže (obr. 11) vyznačil resekční linii, přebytečnou kůži odstranil dokonale ostrým nožem a pokračujícím stehem rybářským vlascem sešil okraje rány. Ráno po klidném vyspání byl při kontrole šourku nemile překvapen jeho velikostí a barvou. Urolog konstatoval veliký hematom, způsobený neošetřením velkých cév v resekční linii. Byla provedena operační revize s dokona­lou hemostázou, evakuace koagul a dre­náž. Muž se zhojil dokonale. Jaká byla reak­ce manželky na tento projev dobré vůle není známo.

9. Silvestrovský experiment

Po půlnoci o Silvestru roku 1993 byl k 52letému muži, který si odpalováním po­domácku vyrobeného dělobuchu při­vodil komplikované polytrauma, přivolán smíše­ným týmem ve složení traumatolog, cévní chirurg, oftalmolog a stomatolog na ope­rační sál také urolog. Nešlo o pacientovu první historii, což dokazovalo několik amputovaných prstů na obou rukou a četné jizvy na trupu. Muž byl přivezen v hemoragic­kém šoku a nebylo času na jakákoliv předoperační vyšetření. Byl spěšně uveden do narkózy a postupně byla řešena jednotlivá traumata podle naléhavosti. Zapálení dělobuchu bylo bez několika prstů obtíž­nější, a proto si jej držel mezi stehny, byl přitom v podřepu a předklonu s hlavou skloněnou nad prací. Předčasný výbuch mu způsobil poranění obou očí, odtržení obočí, zlomení dolní čelisti a nosu, ztrátu zubů. Na levém femoru došlo ke ztrátě svalové hmoty a přerušení femorální arterie, které hrozilo exsangvinací. Došlo k otevření levého tříselného kanálu, ale se zachováním spermatického funikulu. Kůže skrota zůstala na místě výbuchu, penis byl skalpován, ale kůže visela na žaludu a byla převlečena přes něj. Varlata byla na první pohled intaktní a jejich obaly neporušeny. Došlo ke ztrátě velké kožní plochy mezi sponou a pupkem a laterálně až k linea axilaris media. Podkoží utrpělo popáleniny 3. stupně a všude (i v očích a na hlavě) ulpívaly kousky spáleného plastu z PET láhve, ve které byla výbušnina. Nemocný přišel o další prst. Urologická fáze operace spočívala v revizi „skrota“ a zbytku penisu. Bylo zastaveno krvácení a varlata byla shledána zdánlivě intaktními. Tříslo již bylo ošetřeno. Proto se urolog věnoval rekonstrukci penisu. Ukázalo se, že kůže je zachována skoro v celém rozsahu, stačilo provléct glans zpět trhlinou v předkožce a kůži evertovat do původní polohy. Kožní kryt pak dosahoval až ke kořeni penisu. Během výkonu se změnil obsah obalů varlat. Cavum serosum scroti se naplnilo krví a při palpaci bylo slyšitelné „čvachtání“. Po postupném otevření obou dutin byla nalezena obě varlata rozdrcená na několik částí, což zcela vylučovalo záchovný výkon. Proto byla připojena oboustranná orchiecto­mie a zrekonstruovány zbytky šourku. Po ukončení práce týmu byl přivolán plastický chirurg, který pokryl rozsáhlé kožní defekty kožními štěpy.

10. Automutilace u imbecila

40letému muži překáželo scrotum při práci, a proto se rozhodl je odstranit. Učinil tak kuchyňským nožem v době, když se vracel z pole k odpočinku. Jeho otec byl znepokojen nálezem povědomého předmětu v písku před vchodem do domu a nalezl syna již v lůžku. Přivolaná RZP „ošetřila“ ránu přiložením pleny, varlata s kůží šourku obložila v igelitovém sáčku ledem pro potřeby eventuální replantace a nemocného dopravila na naši ambulanci, již se známkami nastupujícího hemo­ragického šoku. Pacientovi byla poskytnuta první pomoc naložením sady peánů na krvácející cévy, pro neklid byl uveden do narkózy, pak oholen, omyt a rána dezinfikována. Varlata byla vyňata ze sáčku. Byla shledána značně znečištěná se spoustou písku a dalších nečistot (obr. 12). Myšlenka replantace nebyla akceptována. Tým definitivně ošetřil krvácení a rekonstruoval zbytek šourku do esteticky přijatelné podoby (obr. 13, 14). Nemocný se zhojil primárně.

MUDr. Zdeněk Mucha

MUDr. Michal Grepl

Urologická klinika FN a LF UP, Olomouc