OPTIMÁLNÍ METODA MĚŘENÍ NITROBŘIŠNÍHO TLAKU

OPTIMAL METHOD OF INTRAABDOMINAL PRESSURE MEASUREMENT

The measurement of intraabdominal pressure is very important investigation to make early diagnosis of impending abdominal compartment syndrome. We perform it on the intensive care units every time when the increasing of intraabdominal pressure is suspected.

In accordance with the dynamic of measured values we can indicate to make timely decompression of abdominal cavity.

The paper is based on our own clinical experiences - about 50 measurements per one year.

We do monitoring of intraabdominal pressure according to Whitesides by means of urinary bladder catheterization with filling up to 50 ml of physiologic solution. The reason was to eliminate mistakes which are made by the capacity decreasing pathology of urinary bladder.

We use the horizontal laparostoma for decompression of the abdominal cavity by means of temporary closure by Ethizip.

The correct interpretation of results of measurement and timely indicated decompression can significantly decrease the risk of multiorgan failure.

KEY WORDS:
intraabdominal pressure, compartment syndrome, monitoring of intraabdominal pressure, laparostoma

Autoři: doc. MUDr. Michal Mašek, CSc.; MUDr. Vítězslav Ruber; MUDr. Václav Rak; MUDr. Daniel Ira
Působiště autorů: oddělení úrazové chirurgie LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Urol List 2005; 3(1): 53-55

Souhrn

Měření nitrobřišního tlaku je důležitým vyšetřením v časné diagnostice břišního kompartment syndromu (KS), které provádíme na jednotkách intenzivní péče, kdykoliv máme podezření na jeho nárůst.

Podle dynamiky naměřených hodnot můžeme sledovat průběh KS a indikovat včasné založení dočasné dekompresní laparostomie.

Práce vychází z vlastních klinických zkušeností - asi 50 měření ročně.

Měření provádíme cestou katetrizace močového měchýře dle Whitesidese. Močový měchýř plníme jen 50 ml fyziologického roztoku. Tím jsme eliminovali chyby měření způsobené patologickými stavy močového měchýře, které snižují jeho kapacitu.

Dekompresi provádíme založením příčné laparostomie kryté Ethizipem.

Správná interpretace výsledků měření a včasně indikovaná dekomprese vedou k významnému snížení rizika rozvoje orgánového selhání.

KLÍČOVÁ SLOVA:
nitrobřišní tlak, kompartment syndrom, měření nitrobřišního tlaku, laparostomie

ÚVOD

V letech 2000 až 2004 jsme v rámci grantového úkolu vypracovali metodiku sledování nitrobřišního tlaku (intraabdominal pressure - IAP) a zavedli ji do klinické praxe. Podnětem k tomu bylo nutné sledování dynamiky IAP, eventuálního rozvoje kompartment syndromu při poraněních dutiny břišní a retroperitonea [1,6,12]. Průběžná měření nám pomáhají v časné indikaci případné laparotomie. Po ošetření poranění dutiny břišní a peritonea je nezbytnou součástí léčebného algoritmu dočasný uzávěr stěny břišní zipem [11,12]. Tento postupně redukujeme během opakovaných revizí v závislosti na lepšícím se stavu orgánů dutiny břišní až po definitivní uzávěr.

MATERIÁL A METODIKA

Ročně jsme prováděli na I. chirurgické klinice FN U sv. Anny v Brně 50 měření ohrožených pacientů, hospitalizovaných na JIP I. chirurgické kliniky a Anesteziologicko--resuscitační kliniky (ARK). Na nově vzniklém oddělení úrazové chirurgie FN Brno pokračujeme v této podobě systematického ošetřování poraněných od roku 2004.

Nitrobřišní tlak se nejčastěji měří cestou zavedeného katétru močového měchýře [2,12]. Většinou se doporučuje náplň o objemu 100 ml fyziologického roztoku. Naměřené hodnoty sledujeme na setu pro měření centrálního žilního tlaku. Při ověření přístrojovým měřením tlaku jsme dosahovali identických výsledků.

V případech uvolnění nitrobřišní hypertenze laparostomií (Ethizip) dochází okamžitě k poklesu patologických hodnot.

Úskalí systému měření spočívá v eventuální přítomnosti patologického procesu, redukujícího obsah močového měchýře. Dalším problémem může být neprůchodnost močového katétru (delší doba zavedení, chybná poloha). Proto jsme se zaměřili i na kontrolu funkčnosti systému - srovnáním náplně pouze 50 ml fyziologického roztoku, dále sledováním pohybu hladiny vodního sloupce v závislosti na ventilaci pacienta nebo při umělém zvýšení nitrobřišního tlaku bandáží, event. tlakem na stěnu břišní.

VÝSLEDKY

Na vzorku našich měření u více než 250 pacientů jsme se přesvědčili o oprávněnosti klinického sledování pacientů po středních a velmi těžkých břišních operacích a poraněních dutiny břišní a retroperitonea.

Naměřené hraniční až patologické hodnoty nitrobřišního tlaku (min 20 cm H₂O) usnadňovaly indikaci případné laparotomické revize. Tato umožnila jak ošetřit poranění, tak včasně diagnostikovat a ošetřit případné poúrazové nebo pooperační komplikace (dehiscence sutury dutého orgánu, krvácení, infekční komplikace, trombóza mezenterických cév). V případě potřeby zakládáme dočasnou laparostomii k následným revizím v intervalu 48 hod [1,6,12]. Operujeme v epidurální anestezii, která navíc vazodilatací splanchnické oblasti zvyšuje prokrvení ohrožených orgánů při respektování stabilizace oběhu (nejčastěji noradrenalinem). Opakovaně jsme se přesvědčili o falešné pozitivitě naměřených hodnot v případech patologického procesu močového měchýře - 23 případů.

Tyto chyby jsme eliminovali snížením náplně močového měchýře na pouhých 50 ml z původních 100 ml [4]. Při podezření na krvácení do močových cest považujeme výplach močového měchýře za nezbytný.

Průchodnost měřícího systému jsme vždy kontrolovali sledováním souhybu hladiny vodního sloupce v CVT setu, při pochybnostech krátkým tlakem na stěnu břišní

Při srovnání 20 případů měření CVT– –setem a záznamovým zařízením pro měření nitrolebního tlaku jsme neshledali rozdíl v naměřených hodnotách.

DISKUSE

Normální hodnota nitrobřišního tlaku se pohybuje mezi 0–7 cm H₂O, po elektivních operacích a středně závažných poraněních dutiny břišní a okolí se pohybuje mezi 5–12 cm H₂O [14.]. Za kritickou hranici bývá považována hodnota mezi 20–25 cm H₂O [5] (10 mmHg = 136 mm H₂O). Měření pomocí komůrky s Hg je mnohem méně přesné a vyžaduje monitorovací přístrojové vybavení. Systém CVT–katétru napojeného na katétr močových cest (viz obr) je mobilní, nenákladný a prostorově nenáročný. Jeho obsluha je srovnatelná s měřením CVT a vyžaduje pouze krátké zaškolení sesterského personálu na JIP [13,14].

Při vzniku nitrobřišní hypertenze (intraabdominal hypertension - IAH) dochází k omezení průtoku životně důležitými orgány - játra, slezina, ledviny, slinivka břišní - se všemi negativními důsledky orgánového až multiorgánového selhání. IAH dále vede k elevaci bránice se všemi důsledky pro činnost plic a srdce s nutností umělé plicní ventilace s PEEP (positive end exspiratory pressure). Nakonec se zvýšením nitrohrudního tlaku dochází k omezení žilního návratu z mozku a rozvoji multiorgánového selhání [2,5,7,11,16].

Uvolněním přetlaku dutiny břišní eliminujeme patologickou hodnotu nitrobřišní hypertenze s jejím negativním dopadem na prokrvení orgánů dutiny břišní a retroperitonea [13]. Založené laparostoma nám umožňuje i opakovanými výkony ošetřovat poranění, a event. pooperační komplikace (v naší sestavě max 32 operačních revizí).

Ethizip umísujeme v místě střední příčné laparotomie. Při svislém našití ve střední čáře dochází totiž k redukci stěny břišní ve všech vrstvách a při definitivním uzávěru je nutno deficit stěny břišní nahradit lalokovou plastikou, která není plnohodnotná [6,12].

ZÁVĚR

Ve své práci jsme se přesvědčili o nutnosti měření nitrobřišního tlaku u pacientů s poraněním nebo po závažnější operaci dutiny břišní a retroperitonea. Tato metoda nás vede k včasnému opatření případnou revizí a založením laparostomatu. Zabraňuje rozvoji orgánových selhání. Jako optimální se nám jeví jednoduchý systém katetrizace močových cest, napojený na originální set pro měření centrálního žilního tlaku. Náplní je pouze 50 ml sterilního fyziologického roztoku. O průchodnosti systému se při každém měření přesvědčíme sledováním souhybu hladiny vodního sloupce s dechovými exkurzemi, případně krátkým tlakem na stěnu břišní. Za rozhodující nepovažujeme naměřené aktuální hodnoty, ale jejich dynamiku.

Práce vznikla díky podpoře grantové agentury IGA MZ č. ND 7144-3/200.

doc. MUDr. Michal Mašek, CSc.

MUDr. Vítězslav Ruber

MUDr. Václav Rak

MUDr. Daniel Ira

oddělení úrazové chirurgie LF MU a FN Brno

Zdroje

1. Burch JM et al. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin of North Africa 1996; 76: 833-841.

2. Ertel W et al. Das abdominale Kompartment Syndrom nach schwerem Bauch- oder Beckentrauma. Langenbecks Arch Chir 1998; 115: 1189-1190.

3. Gudmundsson FF et al. Comparsion od different methods for messuring intra-abdominal pressure. Int Care Med 2002; 28: 509-513.

4. Hardaway RM. Traumatic and septic schock alias post trauma critical illness. Brit J Surg 1998; 85: 1473-1490.

5. Mayberry JC et al. Prevention of abdominal compartment syndrome by absorbable mesh prosthetic, closure. Arch Surg 1997; 132: 957-961.

6. Michek J et al. Pánevní kompartment syndrom. Úraz Chir 2000; 8: 24-29.

7. Michek J et al. Existuje pánevní kompartment - Naše zkušenosti. Rozh chir 2001; 568-570.

8. Pleva L, Mayzlík J, Ječmínek V. Komplikované zlomeniny a kompartement syndrom u polytraumat. Úraz Chir 2000; 4: 4-11.

9. Pribelský M, Pechan J, Hupková H, Pinïák D. "One shot" antibiotická profylaxia v brušnej chirurgii. Bratisl Lek List 1999; 100(12); 697-699.

10. Růžička M, Dítě P, Simonová H, Veverková L. Venous complications in the treatment of chronic and acute pancreatitis. In: Raymond-Martimbeau P, Prescott R, Zummo M (eds). Phlebology 92. Paris: John Libbey Eurotext 1992: 1177-1179.

11. Schumpelick V et al. Minimierte Polypropylen-Netze zur praeperitonealen Netzplastik (PNP) der Narbenhernie, Der Chirurg 1999; 70: 422.

12. Tons C et al. Abdominelles Kompartement syndrom - Vermeidung und Behandlung. Der Chirurg 2000; 70: 918-926.

13. Tiwary A et al. Acute compartment syndromes. British J of Surg 2002; 89: 397-412.

14. Vokurka J, Wechsler J, Čapov I, Žák J. Faktory ovlivňující laparoskopický operační výkon. Bulletin HPB chirurgie 1993; 1: 7.

15. Žák J, Jedlička V, Korbička J, Vlček P. Možnosti ovlivnění výživy u akutní nekrotické pankreatitidy. Metabolické a výživové dny. Sborník prací. Hradec Králové 1999: 34.