Konzervativní a chirurgická terapie zlomenin kloubního výběžku mandibuly u dospělých

Souhrn

Chirurgické řešení zlomenin kloubních výběžků mandibuly patří v  traumatologii obličejového skeletu k nejkomplikovanějším výkonům. V minulosti byla upřednostňována konzervativní terapie v podobě mezičelistní fixace, která je v současnosti v některých případech nahrazována chirurgickým řešením. I přesto má konzervativní terapie své nezastupitelné místo v traumatologii obličejového skeletu, a to hlavně u nedislokovaných zlomenin kloubního výběžku dolní čelisti nebo zlomenin intraartikulárních. Indikace k dlahové osteosyntéze zlomenin krčku dolní čelisti nejsou dosud jednoznačně stanoveny a i v dnešní době jsou zdrojem vášnivých odborných polemik, jednoznačné doporučení ohledně konzervativní nebo chirurgické terapie chybí. V práci prezentujeme soubor 64 pacientů se zlomeninou kloubního výběžku dolní čelisti, kteří byli léčeni konzervativně nebo chirurgicky a poté sledováni po dvou, šesti a 12 měsících. Sledované parametry zahrnovaly výskyt zvukových fenoménů v temporomadibulárním kloubu při funkci, rozsah otevírání úst v milimetrech (mm), protruze dolní čelisti (mm), symetrie otevírání úst a samozřejmě také spokojenost pacienta se zdravotním stavem. Výsledky ukazují, že správně indikovaná a realizovaná terapie s následnou pečlivou rehabilitací má pro pacienta neocenitelný přínos a minimalizuje riziko komplikací.

Úvod

Dolní čelist je díky své anatomické pozici jednou z nejexponovanějších částí obličejového skeletu; její úrazy tvoří okolo 50 % zlomenin orofaciální soustavy [1]. Zlomeniny dolní čelisti (DČ) můžeme rozdělit na zlomeniny alveolárního výběžku, krajiny bradové, těla mandibuly, úhlu mandibuly, větve mandibuly, kloubního výběžku, svalového výběžku a neurčené zlomeniny mandibuly [2]. Okolo 25 – 40 % zlomenin dolní čelisti (DČ) zahrnuje zlomeninu kloubního výběžku a jejich počet vzrůstá [5]. Může za to zvýšení frekvence sportovních úrazů, dopravních nehod, ale také zlepšení diagnostiky, k čemuž přispělo především standardní zavedení počítačové tomografie (CT) do vyšetřovacího algoritmu pacientů s poraněním hlavy, tj. i obličejového skeletu [3, 9, 10]. Dříve rutinně používané RTG vyšetření lebky nemá u zlomenin kloubního výběžku dolní čelisti tak vysokou diagnostickou hodnotu, jako již zmíněná CT a nepřináší ideální přehled o vzájemném vztahu kostních fragmentů dislokovaných zlomenin. Z našeho pohledu je vhodný i ortopantomogram (OPG), kde je oblast kloubního výběžku velmi dobře přehledná. OPG tak je významným přínosem u dislokovaných zlomenin, navíc umožňuje i porovnání s druhostranným kloubním výběžkem. Asi dvě třetiny fraktur kloubních výběžků (FKV) se vyskytují u mužů a jedna třetina u žen [9]. U mužů se tyto zlomeniny nejčastěji objevují ve druhé a třetí dekádě, u žen až ve čtvrté dekádě. Tato rozdílnost je dána příčinou úrazů v závislosti na pohlaví: u mužů jde často o kriminální úraz, oproti tomu u žen o úraz volnočasový. U dětí je etiologie FKV jiná než u dospělých. Nejčastější příčinou v tomto období života je pád, nejčastěji z kola [5].

Při klinickém vyšetření pozorujeme typické známky zlomeniny (tj. bolest, otok, omezení až ztrátu funkce, poruchu kontinuity kosti) a příznaky specifické, tj. omezené otevírání úst, deviaci dolní čelisti ke straně zlomeného kondylu (obr. 1). Dalším příznakem je porucha skusu, jednak subjektivně vnímaná pacientem, ale i objektivně diagnostikovatelná, hlavně u zlomenin s dislokací fragmentů. Bolestivost se projeví palpací preaurikulárně, v oblasti tahu nebo tlaku na dolní čelist, v úhlu mandibuly. Dále je bolestivá i palpace v zevním zvukovodu, kde je občas patrná i lacerace kůže zevního zvukovodu kostním fragmentem u dislokovaných zlomenin kloubního výběžku dolní čelisti.

V terapii zlomenin kloubních výběžků u dospělých lze postupovat dvěma způsoby: konzervativně s obdobím mezičelistní fixace a následnou funkční terapií a rehabilitací (obr. 2), nebo chirurgicky s otevřenou repozicí s/bez mezičelistní fixace (obr. 3). Při volbě nejvhodnějšího způsobu léčby zohledňujeme několik faktorů: velikost a kvantitu lomných linií, zda jde o zlomeninu jedno - nebo oboustrannou, stav zubních oblouků v horní a dolní čelisti a jejich vzájemný vztah, vliv postiženého temporomandibulárního kloubu (TMK) na pohyby dolní čelisti a žvýkací systém, stupeň a směr dislokace fragmentů, celkový zdravotní stav pacienta, přítomnost dalších obličejových zlomenin, v neposlední řadě pak také zkušenosti a zvyklosti dotyčného chirurga a klinického pracoviště [4, 6, 7, 8].

Cílem naší publikace je porovnat konzervativně a chirurgicky ošetřené pacienty s FKV a jejich následnou rekonvalescenci a rozsah pohybů dolní čelisti po léčbě zlomeniny.

Materiál a metodika

Jedná se o retrospektivní studii zahrnující 64 pacientů s FKV ošetřených na Klinice ústní čelistní a obličejové chirurgie FN v Ostravě v roce 2014. Tito pacienti byli poté dispenzarizováni po dvou, šesti a 12 měsících od úrazu na naší ambulanci, kde byly sledovány následující parametry: zvukové fenomény v temporomadibulárním kloubu při funkci, rozsah otevírání úst v milimetrech (mm), protruze dolní čelisti (mm), dále symetrie otevírání úst a samozřejmě také spokojenost pacienta se zdravotním stavem. Výsledky byly poté statisticky zhodnoceny.

Výsledky

Z 64 pacientů podstoupilo 46 pacientů (72 %) konzervativní léčbu a 18 (28 %) léčbu chirurgickou. Z celkového počtu 64 pacientů mělo 21 (33 %) pacientů pravostrannou zlomeninu, 27 (42 %) levostrannou a 16 (25 %) oboustrannou zlomeninu. Průměrná doba mezičelistní fixace byla 21 dnů, směrodatná odchylka doby fixace byla 12 dnů. Čtvrtina pacientů měla dobu fixace menší než 12 dnů, čtvrtina pacientů delší než 30 dnů. Polovina pacientů měla dobu fixace nejvýše 17 dnů. Pozorované rozdíly mezi dobou fixace u srovnávaných skupin pacientů nelze na hladině významnosti 0,05 označit za statisticky významné (Mannův – Whitneyův test).

Výskyt zvukových fenoménů po ukončení léčby (fixace)

Při kontrole po dvou měsících bylo bez zvukových fenoménů 35 (73 %) ze 48 pacientů, kteří absolvovali konzervativní léčbu a 14 (87 %) z 16 pacientů, kteří absolvovali chirurgickou léčbu. Po 12 měsících od ukončení léčby bylo bez zvukových fenoménů 46 (96 %) ze 48 pacientů, kteří absolvovali konzervativní léčbu a 15 (94 %) z 16 pacientů, kteří absolvovali léčbu chirurgickou. Pozorovaný rozdíl v úspěšnosti konzervativní a chirurgické léčby není na hladině významnosti 5 % statisticky významný (Wilsonův test homogenity dvou binomických rozdělení).

Rozsah otevírání (mm)

Vývoj rozsahu otevírání po dvou, šesti a 12 měsících byl u konzervativně léčených pacientů 38, 45 a 44 mm, u chirurgicky léčených pak 37, 39 a 45 (Graf. 1). Pozorované rozdíly mezi konzervativní a chirurgickou metodou nejsou na hladině významnosti 5 % statisticky významné (Mannův – Whitneyův test).

Protruze

Vývoj protruze (mm) po dvou, šesti a 12 měsících byl u konzervativně léčených pacientů 5, 5 a 5 mm, u chirurgicky léčených 2, 3,5 a 2 (Graf. 2). Při kontrole po dvou měsících je průměrná protruze statisticky významně (na hladině významnosti 5 %) nižší u pacientů s chirurgickou léčbou (Mannův – Whitneyův test). Pozorované rozdíly mezi konzervativní a chirurgickou metodou nejsou při kontrolách v 6 a 12 měsících na hladině významnosti 5 % statisticky významné (Mannův – Whitneyův test).

Symetrie otevírání úst

Při kontrole po šesti měsících byla asymetrie otevírání úst diagnostikována u osmi (17 %) z 48 pacientů s konzervativní léčbou a u čtyř (25 %) z 16 pacientů s chirurgickou léčbou. Při kontrole po 12 měsících došlo k poklesu výskytu asymetrie otevírání úst na tři (6 %) z 48 pa­cientů léčených konzervativně a dva (13 %) z 16 pacientů léčených chirurgicky. Pozorované rozdíly mezi výskytem asymetrie otevírání úst u pacientů léčených konzervativně a chirurgicky nejsou na hladině významnosti 5 % statisticky významné (Wilsonův test homogenity dvou binomických rozdělení).

Spokojenost pacienta

Při kontrole po dvou měsících vyjádřilo spokojenost se zdravotním stavem 42 (87 %) z 48 pacientů léčených konzervativně a 14 (87 %) pacientů léčených chirurgicky. Při kontrole po šesti měsících počet pacientů spokojených se zdravotním stavem stoupl na 46 (96 %) ve skupině konzervativně léčených pacientů a na 15 (94 %) ve skupině chirurgicky léčených pacientů. Při kontrole po 12 měsících došlo ve skupině konzervativně léčených pacientů k poklesu spokojených na 44 (92 %), ve skupině chirurgicky léčených pacientů zůstal počet spokojených pacientů zachován. Pozorované rozdíly mezi spokojeností pacientů s konzervativní a chirurgickou léčbou nejsou na hladině významnosti 5 % statisticky významné (Wilsonův test homogenity dvou binomických rozdělení).

Diskuze

V minulosti byla konzervativní léčba upřednostňována téměř u všech pacientů se zlomeninou kloubního výběžku. Chirurgická léčba byla metodou druhé volby, díky častému výskytu per- a pooperačních komplikací [1].

Na našem pracovišti indikujeme chirurgickou terapii u dospělých pacientů s oboustrannou FKV, dále u  jednostranných zlomenin v případě dislokace úlomků „ku kontrakci“ o víc než 5 mm, případně při odchylce osy kraniálního fragmentu větší než 30 stupňů od původní polohy. K chirurgické terapii se také přikláníme u bezzubých čelistí a u pacientů s poruchou skusu nebo asymetrií obličeje. Konzervativní terapii indikujeme v případě nedislokovaných jednostranných FKV, kdy pacient nemá porušený skus a v případě intraartikulárních FKV. Indikační kritéria pro chirurgickou terapii FKV jsou na našem pracovišti podobná těm uváděným v současné  literatuře [11,12]. Odchylky lze pozorovat v názorech na úhel dislokace a délku zkrácení větve dolní čelisti. Hraniční hodnoty pro indikaci k chirurgické terapii se dle různých autorů pohybují od 10 do 50 stupňů u úhlu dislokace a od 1 do 5 mm u zkrácení větve [4, 6, 7, 8].

Z našich výsledků vyplývá, že výsledky rozsahu otevírání úst, protruze a symetrie pohybu obou čelistních kloubů jsou – za dodržení výše zmíněných indikačních kritérií – u obou metod srovnatelné. K velmi  podobnému výsledku dospěli i Haug a Assael, kteří srovnávali tyto parametry u 10 pacientů léčených chirurgicky a 10 pacientů léčených konzervativně [13], ale u pacientů léčených chirurgicky pozorovali při kontrole po šesti měsících signifikantně lepší výsledek funkčních hodnot. Tato skupina pacientů také udávala menší bolesti a vyšší komfort.

Dle studie Santlera et al., ve které bylo zahrnuto 234 pacientů s frakturou kloubního výběžku léčených otevřenou nebo zavřenou metodou, jediným signifikantním rozdílem byl subjektivní diskomfort [14]. Pacienti podstupující chirurgickou terapii nicméně pociťovali větší bolest při maximálně otevřených ústech, a proto autoři doporučovali použití této metody jen u výrazných dislokací kondylárního výběžku [14]. V souboru našich pacientů subjektivní diskomfort byl u obou forem terapie srovnatelný.

V současnosti neexistují pro indikaci konzervativní nebo chirurgické léčby jednoznačná kritéria. Po dlouhou dobu bylo preferovanou metodou léčby konzervativní ošetření [15], v posledních letech se však do popředí dostává i řešení chirurgické. Autoři se ovšem shodnou na tom, že terapie musí být indikována individuálně případ od případu a že v úvahu musí být brány i zkušenosti každého chirurga [16]. Temporomandibulární kloub patří k anatomickým jednotkám s obtížným chirurgickým přístupem. Komplikací je riziko pooperačního poškození lícního nervu a příušní žlázy s následnou parézou mimických svalů obličeje nebo slinnou píštělí. Značně obtížnou může být také repozice dislokovaného fragmentu. Proto by měl chirurgickou terapii provádět zkušený chirurg, který dokáže případné komplikace minimalizovat, případně vyřešit.

Závěr

Terapie zlomenin kondylárního výběžku mandibuly představuje v maxilofaciální traumatologii jedno z kontroverzních témat a úspěch terapie vyžaduje spolupráci chirurga, fyzioterapeuta i pacienta. Pro nejlepší výsledek je důležitá včasná mobilizace po léčbě, ať už konzervativní nebo chirurgické, důsledné dodržování pooperačního režimu a co nejpřesnější anatomická rekonstrukce fragmentů, kterou je v některých případech možné dosáhnou pouze chirurgickou intervencí. V současnosti chybí dlouhodobé studie, které by ukázaly rozdílný přínos konzervativní a chirurgické léčby. Dalším problémem může být objektivní i subjektivní hodnocení rozsahu otvírání úst a jejich statistické vyhodnocení. Proto je potřeba dalšího výzkumu, který by pomohl tuto otázku zodpovědět.

Tento článek vznikl s podporou MZ ČR – RVO – FNOs/2017

MUDr. Jan Štembírek

jan.stembirek@fno.cz