Léčebné výsledky akromioklavikulárních luxací pomocí hákové dlahy a tahové cerkláže

Souhrn

Úvod: Cílem studie bylo porovnání časných léčebných výsledků akromioklavikulárních luxací řešených operačně hákovými dlahami a tahovými cerklážemi v době půl roku od operace.

Materiál a metoda: Hodnoceny byly dva soubory pacientů léčených operačně pro akromioklaviklární luxaci. Ve skupině HOOK byla použita ke stabilizaci háková dlaha (firma Synthes, USA) u 24 pacientů (23 mužů, jedna žena, průměrný věk 41,7 roků). Ve skupině CERC byla použita metoda tahové cerkláže u 29 pacientů (pouze muži, průměrný věk 38,8 roků). Stupně poranění podle Rockwooda: HOOK - 6x II., 16x III. a 2x V. stupeň; CERC - 6x II., 20x III. a 3x V. stupeň. Hodnoceny byly klinické a rentgenové nálezy.

Výsledky: Průměrná doba sledování byla ve skupině HOOK 7,1 měsíce, ve skupině CERC 6,3 měsíce. Ve skupině HOOK byla obnovena plná hybnost ramene u 23 pacientů (95,8 %) a v jednom případě (4,2 %) byla omezena abdukce nad 80°. Rozsah hybnosti ve skupině CERC byl omezen u pěti pacientů (17,2 %). Jednalo se o omezení nad 110°, 115°, 125° a dvakrát nad 135°. Rozestup akromioklavikulárního skloubení před extrakcí implantátu nastal ve skupině HOOK ve třech případech (12,5 %), ve skupině CERC v jednom případě (3,4 %). Ve skupině HOOK jsme po extrakci implantátu ve čtyřech případech (16,7 %) na rentgenovém snímku prokázali proximalizaci klíční kosti. Ve skupině CERC po extrakci osteosyntetického materiálu došlo jedenkrát k reluxaci (3,4 %) do stadia Rockwood II a jedenkrát pouze k mírnému posunu (3,4 %). Ve skupině CERC dále došlo k proximalizaci klíční kosti v průběhu hojení před extrakcí dvakrát (6,9 %), přičemž v jednom případě (3,4 %) došlo k reluxaci při vytržení cerkláže z acromia. Uvolnění implantátu nastalo ve skupině CERC celkem v 14 případech (48,3 %), ve skupině HOOK jsme ho nezaznamenali. Constant skóre ve skupině HOOK dosahovalo hodnoty 0,96, ve skupině CERC 0,89.

Diskuze: V soudobé literatuře je často zmiňována i možnost úspěšné konzervativní terapie pro II. a III. stupeň akromioklavikulární luxace. Nevýhodou stabilizace pomocí tahové cerkláže a hákové dlahy je nutnost dvou operačních zákroků. Používány jsou i rekonstrukce pomocí šlachových štěpů a stabilizace pomocí speciálních vláken, ošetření probíhá i artroskopickými metodami.

Závěr: Klinické výsledky po operační léčbě akromioklavikuláních luxací při použití hákové dlahy a tahové cerkláže dosahují dobrých výsledků. V době půl roku od operace častěji přetrvává omezení hybnosti při užití tahové cerkláže zejména ve spojitosti s migrací Kirschnerových drátů. Stabilizace pomocí hákové dlahy je zatížena menším počtem komplikací.

Úvod

Operační léčba akromioklavikulárních luxací při užití hákové dlahy a tahové cerkláže podle četných studií dosahuje výsledně dobrých klinických výsledků [11]. Toto poranění postihuje zejména pacienty mladších věkových kategorií s požadavkem rychlého návratu do zaměstnání a ke sportovním aktivitám [34]. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli porovnat časné léčebné výsledky akromioklavikulárních luxací řešených operačně hákovými dlahami a tahovými cerklážemi v době půl roku od operace.

Materiál a metoda

Vytvořeny byly dvě skupiny pacientů s luxací akromioklavikulárního (dále AC) skloubení operovaných na Ortopedické klinice 1. LF UK a FN Motol v letech 2015–2017. První skupina označená HOOK zahrnuje pacienty, u kterých byla AC luxace stabilizována hákovou dlahou Hook plate (firma Synthes, Raynham, Massachusetts, USA, obr. 1). Druhou skupinu označenou CERC tvoří pacienti, u kterých byla ke stabilizaci AC luxace použita metoda tahové cerkláže (obr. 2). Skupinu HOOK tvoří 24 pacientů (23 mužů, jedna žena). Průměrný věk v této skupině je 41,7 let (rozsah 19–66). Ve 13 případech byla poraněna strana pravá, v 11 případech levá. Mechanismem úrazu byl vždy přímý pád na rameno. Průměrný interval doby od úrazu do operace činil 7,4 dní (rozsah 1–20). Skupinu CERC tvoří 29 pacientů (pouze muži). Průměrný věk v této skupině je 38,8 let (rozsah 21–62), v 19 případech byla poraněna strana pravá, v 10 případech levá. Mechanismus úrazu spočíval ve všech případech v přímém nárazu na rameno. Průměrný interval doby od úrazu do operace činil 13,4 dní (rozsah 3–61). K hodnocení stupně AC luxace jsme použili klasifikaci podle Rock­wooda, počet pacientů obou skupin zařazených do příslušných stupňů klasifikace přináší tabulka (tab. 1).

V pooperačním období jsme všem pacientům obou skupin přikládali závěsnou ortézu paže (firma Ortika, Hulín, Česká republika) na 2–3 týdny. Po tuto dobu byl povolován pohyb v lokti, zápěstí a ruce. Následovala řízená rehabilitační péče s plnou zátěží postiženého ramene po třech měsících od operace. Rentgenové hodnocení probíhalo na operačním sále a při pravidelných ambulantních kontrolách, kdy byl současně hodnocen klinický nález. Zaměřovali jsme se na otok, hematom, postup hojení rány, aktivní rozsah hybnosti a neurologický status končetiny. Výsledné hodnocení probíhalo v době minimálně šest měsíců od operace.Ve skupině HOOK jsme pronikali podélným řezem vedeným nad AC skloubením k jeho luxaci. Podle volby operatéra byl použit v některých případech vertikální operační přístup k AC skloubení, tzv. sabre-cut. Po repozici klíční kosti jsme k její stabilizaci použili hákovou dlahu. Ve skupině CERC jsme k AC luxaci pronikali podélným operačním přístupem. Po repozici klíční kosti jsme anatomické postavení v AC skloubení transfixovali Kirschnerovými dráty (dále Ki dráty) zavedenými přes laterální okraj akromia do klíční kosti. Tahová cerkláž byla následně dokončena vázacím drátem. Při použiti techniky pomocí tahové cerkláže jsme intraartikulární disk odstraňovali, při zvolení techniky pomocí hákové dlahy jsme disk ponechávali in situ. Sutura poraněných vazů nebyla prováděna v žádném souboru.

Výsledky

Průměrná doba sledování pacientů ve skupině HOOK byla 7,1 měsíce. V této skupině jsme nezaznamenali komplikace při hojení operační rány. Hybnost ramenního kloubu ve skupině HOOK byla plná ve 23 případech (95,8 %), v jednom případě (4,2 %) přetrvávalo omezení abdukce ramene na 80°, přičemž příčina nebyla v neanatomickém hojení (tab. 2).

Při hodnocení rentgenových snímků před extrakcí osteosyntetického materiálu jsme ve skupině HOOK v šesti případech (25,0 %) nalezli známky osteolýzy dolního okraje akromia (obr. 3), ve dvou případech (8,3 %) jsme diagnostikovali rozšíření kloubní štěrbiny z původního anatomického postavení na 8 mm, resp. 12 mm. Ve dvou případech (8,3 %) diastázy kloubní štěrbiny již při operačním rentgenovém snímku jsme v jednom případě pozorovali další rozšíření kloubní štěrbiny na 10 mm. Ve dvou případech (8,3 %) jsme pozorovali rozvoj artrózy AC skloubení (obr. 3), jedenkrát (4,2 %) jsme diagnostikovali osteofyt ventrolaterálního okraje akromia, v šesti případech (25,0 %) porózu laterální části klíční kosti a jedenkrát (4,2 %) osteofyt laterální části klíční kosti. Ve čtyřech případech (16,7 %) jsme na rentgenovém snímku po extrakci prokázali proximalizaci klíční kosti, v jednom případě (4,2 %) se jednalo o schodek 6 mm, v dalších třech případech (12,5 %) 7 mm, ani v jednom případě nečinil tento nález pacientům klinické obtíže a byla obnovena plná hybnost ramene.Při hodnocení rentgenových operačních snímků jsme ve 22 případech (91,7 %) nalezli anatomické postavení, ve dvou případech (8,3 %) se nepodařilo zcela obnovit anatomické poměry a přetrvávalo rozšíření kloubní štěrbiny na 8 mm, v jednom případě na 9 mm; za anatomické poměry jsme pokládali šíři AC skloubení do 5 mm [19].

Průměrná doba sledování pacientů ve skupině CERC byla 6,3 měsíce. V pooperačním období v této skupině probíhalo hojení měkkých tkání bez komplikací, v jednom případě (3,4 %) došlo k dehiscenci rány po extrakci osteosyntetického materiálu. V tomto případě došlo k omezení abdukce na 135°. Ve dvou případech celkem tří inveterovaných luxací zůstala omezena abdukce ramene, jednalo se o omezení abdukce nad 135°, resp. 150°. Tito pacienti s poraněním Rockwood II byli operováni po neúspěšné konzervativní terapii pro přetrvávající bolesti a omezení hybnosti v odstupu 49, 52 a 61 dní od úrazu. Rozsah hybnosti ve skupině CERC byl omezen u pěti pacientů (17,2 %) (tab. 2). Jednalo se o omezení abdukace nad 110°, 115°, u dvou pacientů nad 135° a u dalšího nad 150°.

Ve skupině CERC se ve třech případech nepodařilo obnovit anatomické poměry a na jednom operačním rentgenovém snímku (3,4 %) jsme nalezli rozšíření kloubní štěrbiny na 13 mm, ve dvou případech (6,9 %) jsme prokázali proximální schodek klíční kosti 3 mm, resp. 7 mm.

Ve 14 případech (48,3 %) jsme na rentgenovém snímku před extrakcí osteosyntetického materiálu prokázali migraci Ki drátů, v jednom případě (3,4 %) prasklý vázací drát (obr. 4). V jednom případě (3,4 %) došlo k reluxaci do stadia Rockwood II při vytržení cerkláže z acromia, současně byla prokázána migrace Ki drátu (obr. 5). Pacient byl bez klinických potiží a byla provedena jen extrakce materiálu. Ve dvou případech (6,9 %) jsme pozorovali schodek klíční kosti (3 mm, 10 mm) oproti původnímu anatomickému postavení. Ve třech případech (10,3 %) se vytvořily paraartikulární osifikace, pro které byla ve dvou případech nutná s odstupem artroskopická subakromiální dekomprese. Po extrakci osteosyntetického materiálu došlo ve skupině CERC jedenkrát k reluxaci (3,4 %) do stadia Rockwood II; u tohoto pacienta byla pro trvající bolesti a omezení hybnosti provedena artroskopická revize.

Srovnání počtů a přehled stěžejních komplikací skupin HOOK a CERC přináší tabulka (tab. 3).

Výsledné Constant skóre ve skupině HOOK bylo 0,96, ve skupině CERC 0,89.

Průměrná doba od operace do extrakce osteosyntetického materiálu byla ve skupině HOOK 5,8 měsíce, ve skupině CERC 4,0 měsíce.

Extrakce hákové dlahy byla provedena u všech 24 pacientů. Extrakci tahové cerkláže jsme provedli ve všech 29 případech, v šesti případech (20,7 %) jsme prováděli v lokální anestezii, z toho v jednom případě (3,4 %) dvoudobě, kdy byl nejprve v lokální anestezii odstraněn migrující Ki drát.

DISKUZE

Léčbě AC luxací je nutné věnovat pozornost z hlediska nutnosti dobrého funkčního výsledku, jelikož provází převážně muže ve třetí dekádě života [34], naše soubory CERC i HOOK tuto skutečnost potvrdily. Vznikají zejména při kontaktních sportech [34], tedy u pacientů sportovně aktivních a očekávajících plnou obnovu funkčnosti ramene. V našich souborech vnikla AC luxace u 68,0 % pacientů při sportovní aktivitě. Přes velké nároky na dobrou funkčnost je pozoruhodné, že i v soudobé literatuře je často zmiňována možnost konzervativní terapie III. stupně luxace [16]. Konzervativní léčba AC luxace III. stupně spočívá ve fixaci po různě dlouhou dobu, dle některých prací jsou dostačující dva týdny [2]. Dokonce u úrazů Rockwood III-V nebyly pozorovány funkční rozdíly ve výsledku léčby mezi konzervativní a operační terapií, konzervativně léčení pacienti se navraceli dříve do zaměstnání [13]. Podle jiné studie jsou typy poranění Rockwood IV, V a VI jednoznačně indikovány k operační terapii, pro typ III je v literatuře doporučována operační i konzervativní terapie [24]. Míra návratnosti ke sportům bývá srovnatelná u různých typů poranění a chirurgických výkonů [14]. Ve zcela aktuální práci Murraye nebyla pozorována žádná výhoda operačního řešení v porovnání s konzervativní terapií pro luxace typu III a IV dle Rockwooda v odstupu jednoho roku od úrazu. Malé procento pacientů léčených konzervativně ale vyžaduje následnou operaci [23]. Dva pacienti (66,7 %) našeho souboru CERC, kteří byli operováni s větším časovým odstupem od úrazu, však dosahovali horších funkčních výsledků než pacienti operovaní časně po úrazu. V případech neúspěšné konzervativní terapie vedoucí k symptomatické artróze je doporučována modifikovaná Weaver-Dunn operace, která má lepší léčebné výsledky než cerkláž pro čerstvé úrazy, navíc nevyžaduje následnou extrakci kovů [16].

V souboru CERC byla zaznamenána selhaná stabilita cerkláže celkem 14krát (48,3 %), přičemž 11krát (37,9 %) došlo k migraci Ki drátů, jedenkrát (3,4 %) byla spojena s následnou rupturou vázacího drátu a jedenkrát (3,4 %) došlo k prořezání cerkláže akromiem. Ne ve všech případech byla migrace spojena s výsledným neuspokojivým postavením klíční kosti vůči akromiu. Podle našich zjištění však tyto komplikace vedly ke zpomalení rehabilitace a u pěti pacientů nebylo po půl roce od operace rameno dobře rozcvičeno. Reluxaci jsme v souboru CERC zaznamenali jedenkrát (3,4 %). V literatuře je recidiva AC luxací po tahové cerkláži popisována až v 8 % [18]. V jiných lokalitách zmiňovaná větší stabilita tahové cerláže v porovnání s prostou transfixací Ki dráty je zde sporná. Recentní studie neshledává rozdíly ve výsledcích léčby pomocí stabilizace pouze Ki dráty a při použiti tahové cerkláže, obě metody jsou však provázeny velkým množstvím migrací drátů [3]. Naše studie častou migraci Ki drátů při užití cerkláže jednoznačně potvrdila. Otázkou zůstává, v jakém časovém odstupu extrakci cerkláže indikovat. Při extrakci po 12 týdnech může docházet k mírné sekundární dislokaci okolo 7 mm [32]. Z tohoto pohledu můžeme považovat náš interval operace - extrakce v průměru čtyři měsíce za adekvátní. Tahová cerkláž při užití dvou Ki drátů vykazuje sníženou stabilitu při rotačních pohybech, které nastávají při abdkuci nad 90°. Doporučením vedoucím ke snížení počtu selhání cerkláží by tedy bylo spíše omezení intenzity rehabilitace před extrakcí, než zkracování doby, po kterou je cerkláž ponechávána in situ [26].

Z hlediska stability dosáhla lepších výsledků naše skupina HOOK, k selhání zde nedošlo v žádném z případů. Komplikace skupiny HOOK plynuly zejména z nadměrného tlaku: poróza laterálního konce klíční kosti nastala šestkrát (25,0 %), tlaková osteolýza akromia u šesti pacientů (25,0 %). Podle geometrického modelu je riziko eroze akromia při stabilizaci hákovou dlahou dáno individuálními anatomickými poměry [29]. Tyto rentgenologické nálezy nelze chápat jako komplikaci, jelikož proces rehabilitace nikterak nelimitovaly, nevedly k omezení hybnosti a jsou pouze důvodem k extrakci implantátu. Při stabilizaci hákovou dlahou může po extrakci docházet k částečné redislokaci [9], v našem souboru HOOK však tato komplikace nebyla zjištěna. Pouze u jednoho pacienta (4,2 %) ve skupině HOOK přetrvávalo po půl roce od operace omezení hybnosti, které však nebylo důsledkem žádné rentgenologicky zachytitelné komplikace.

Výhodou hákové dlahy je okamžitá stabilita umožňující velice časné zahájení rehabilitace [27, 32]. Zajímavé je zcela nedávné zjištění založené na počítačových simulacích, dle kterých háková dlaha může vést k dyskinezi lopatky [15], nicméně v našem souboru tato komplikace pozorována nebyla.

Společnou nevýhodou stabilizace pomocí tahové cerkláže a hákové dlahy je nutnost dvou operačních zákroků. V souborech CERC a HOOK byla nutná extrakce kovových implantátů u všech pacientů. Doba extrakce stabilizačního materiálu je variabilní, v některých publikacích je udávána jako postačující doba pět týdnů po operaci [17]. U nás se jednalo o delší dobu, v souboru CERC průměrně 4,0 měsíce, HOOK 5,8 měsíce.

Při stabilizaci tahovou cerkláží jsme během operace odstraňovali nitrokloubní disk, zatimco při užiti hákové dlahy byl ponecháván. Podle studií je tento disk vnímán jako stabilizační „kofaktor“, jeho klinická významnost však nikdy prokázána nebyla [20]. Zachování či extrakce tohoto disku dle našeho názoru neovlivňuje léčebné výsledky. Velikost disku je v populaci značně variabilní, v některých případech není vůbec vyvinutý. Podle studií počínaje druhou dekádou života prochází tato struktura rychlou degenerací a do čtvrté dekády je tato degenerace významná [16].

Menší operační zátěž mohou přinést rekonstrukční operace pomocí šlachových štěpů. Metoda spočívající v rekonstrukci CC a AC vazů pomocí štěpu vazů dosahuje rovněž výborných výsledků jako stabilizace hákovou dlahou [33]. Podle biomechanických studií anatomická rekonstrukce pomocí šlachových štěpů minimalizuje bolesti a umožňuje časnou rehabilitaci [22]. Minimum komplikací je popisováno při stabilizacích šlachovými štěpy artroskopickými metodami [6, 19]. Používány jsou i rekonstrukce, resp. stabilizace pomocí speciálních vláken. Podle studií při stabilizaci hákovou dlahou dochází častěji v pooperačním období k bolestivosti, výsledně je však tato metoda provázena menším počtem komplikací než stabilizace pomocí loop fixace [1].

Jaké typy AC luxací indikovat k operaci [28]? Analýzou velkého počtu publikací bylo jednoznačně prokázáno, že operační léčba poranění III. typu je mnohem častěji provázena komplikacemi než léčba konzervativní [4]. Rozsáhlá soudobá studie ve Velké Británii zjistila, že všichni ze 137 dotázaných specialistů na léčbu onemocnění ramene by v počáteční fázi indikovali III. stupeň AC luxace ke konzervativní terapii, a operační léčbu by volili až při jejím neúspěchu v průměrné době 3,8 měsíce od úrazu [7]. V našich souborech CERC i HOOK byl interval úraz-operace výrazně nižší, nicméně nepramenil z pokusu o konzervativní terapii, ale z technických možností pracoviště. V tomto kontextu je ke zvážení, zda mnohé pacienty vůbec k operaci indikovat. Funkční výsledky ve třech měsících mohou být lepší u operační terapie, avšak v jenom roce po operaci bývají shodné [17]. Původní klasifikace podle Tossy pochází z roku 1963 [30]. Současná nejvíce používaná klasifikace je vlastně tato původní Rockwoodem rozšířená o další tři typy úrazů a pochází z roku 1984 [35]. Praktičnost vychází právě z faktu, že tyto další tři typy poranění jsou indikací k operační léčbě, zatímco u všech typů popsaných Tossym i v současnosti mnoho autorů preferuje konzervativní léčbu. Nicméně klinickým problémem může být rozlišení typů III, IV a V. Podle recentní studie je Rockwoodova klasifikace rentgenologická a nekoresponduje s klinickými obtížemi pacienta. Její použitelnost k „managementu“ léčby AC luxací je nejasná [10]. Při hodnocení rentgenových snímků je dále nutné myslet na individuální rozdíly. Podle analýzy CT vyšetření bylo zjištěno, že fyziologicky existují tři možné varianty (prominující akromion – 46 % populace, neutrální poloha – 38 % a prominující klíční kost 16 %) [5]. V některých případech není rozpoznáno poranění II. stupně od III. Poranění III. stupně je definováno jako nárůst korakoklavikulární distance (CC distance, obr. 6) o více než 100 % oproti zdravé straně, u stupňů IV a V je nárůst vyšší [34]. Za tímto účelem je nutné zhotovovat druhostranný snímek, což u nás není součástí běžné praxe. Axiální projekce je výhodná pro rozlišení stupně III a IV [27]. K diferenciaci mezi poraněním typu II a IV je výhodné využít sonografické vyšetření [12].

Podle zcela aktuálních pohledů jsou ke konzervativní léčbě jednoznačně indikována poranění typu I a II a ke konzervativné léčbě typu IV, V a VI. Optimální řešení poranění typu III je stále sporné [26]. Často je i u nich indikace pouze „kosmetická“ záležitost, kdy odstranění defigurace akromioklavikulárního skloubení nevede ke zlepšení funkčnosti. Tento kosmetický efekt je však při operačních metodách spojených s extenzivním operačním přístupem znehodnocen často vzhledově ne­uspokojivou pooperační jizvou.

Bylo popsáno více než sto technik pro operační léčbu AC luxací [24], kterou tedy volit? Rozsáhlá metaanalytická studie hodnoticí výsledky publikované v 58 článcích o celkovém počtu 1704 pacientů dochází k závěru, že různými operačními technikami je dosahováno u léčby AC luxací stejných výsledků z hlediska selhání a počtu komplikací [11]. V našich souborech byla jednoznačně provázena větším počtem komplikací skupina CERC, podstatný je celkově vyšší výskyt omezené hybnosti ramenního kloubu (17,2 % oproti 4,2 % ve skupině HOOK). Tuto skutečnost dokumentují i horší výsledky skupiny CERC podle Constant skóre. Celkově nastalo uvolnění implantátu ve skupině CERC téměř u poloviny pacientů, tuto metodu tedy nelze považovat za zcela stabilní. Toto zjištění nutně musí být faktorem limitujícím časnost zahájení rehabilitace. Ve skupině HOOK nebylo uvolnění implantátu vůbec zachyceno, pacientům ošetřeným touto metodou lze tedy doporučit zahájení rehabilitace velice časně po operaci. Pro vyhodnocení finálních léčebných výsledků by bylo nutné další sledování pacientů, možnost zlepšení hybnosti ramene po půl roce od operace lze jistě předpokládat. Cílem naší studie však nebylo dokumentovat výsledné funkční stavy, které četné studie popisují u obou operačních metod jako obdobné [11], ale vyhodnotit rychlost možné plné obnovy hybnosti u obou skupin.

Závěr

Klinické výsledky po operační léčbě akromioklavikuláních luxací při použiti hákové dlahy a tahové cerkláže dosahují dobrých výsledků. Extrakce implantátu je indikována u obou metod ve všech případech. V době půl roku od operace častěji přetrvává omezení hybnosti při užití tahové cerkláže zejména ve spojitosti s migrací Ki drátů. Stabilizace pomocí hákové dlahy je zatížena menším počtem komplikací.

MUDr. Jonáš David

david.jonas.med@gmail.com