NITROKLOUBNÍ LUXAČNÍ ZLOMENINY BAZE STŘEDNÍHO ČLÁNKU – KAZUISTIKY CHYBNÝCH POSTUPŮ PŘI OŠETŘENÍ, SOUČASNÉ KONCEPTY LÉČBY

Souhrn

ÚVOD: Zlomeniny baze středního článku prstů ruky zahrnují celé spektrum poranění. Lze je rozdělit na zlomeniny volární části baze článku v místě, kde se upíná volární ploténka, zlomeniny dorzální části baze článku v místě úponu centrálního pruhu extenzoru, případně komplexní zlomeniny pilonu. V práci jsou prezentovány kazuistiky, které poukazují na možné chyby při diagnostice a léčbě. Dále je podán přehled současných přístupů k terapii.

DISKUZE: Způsob léčby se odvíjí od zhodnocení stability proximálního interfalangeálního kloubu. Stabilní poranění léčíme konzervativně, nestabilní zlomeniny vyžadují operační řešení. Při konzervativní terapii je preferována funkční léčba. Mezi možnosti ošetření nestabilních poranění patří otevřená repozice a osteosyntéza, zavřená repozice a stabilizace dynamickou zevní fixací, případně pokročilejší metody rekonstrukce, kam se řadí artroplastika volární ploténkou a hemi-hamátní artroplastika.

ZÁVĚR: Kvalitní diagnostika, erudice chirurga a materiální vybavení je nezbytné pro úspěšnou léčbu. I přes správný léčebný postup nebývá dosaženo plné obnovy funkce. Cílem terapie je funkční a nebolestivý prst.

Klíčová slova:

PIP

ÚVOD

S poraněním v oblasti proximálního interfalangeálního kloubu prstů ruky se na úrazové ambulanci setkáváme často. Ve většině případů jde o distorze kloubu mechanismem hyperextenze, například při míčových hrách, kdy dojde k poranění volární ploténky bez nebo s abrupcí kostěnného fragmentu z baze mediálního článku. Diagnostika a léčba těchto poranění většinou nečiní problémy a jsou úspěšně konzervativně léčena. Může však dojít i k závažnějšímu poranění v oblasti kloubní plochy. Poté se jedná už o složitější případ vyžadující často operační řešení. Při prvotním ošetření může toto poškození být podceněno nebo dokonce nediagnostikováno. Cílem této práce je formou kazuistik poukázat na některé chyby, které mohou nastat při diagnostice a léčbě těchto poranění a podat stručný přehled současných přístupů k terapii.

KAZUISTIKY

Kazuistika 1

Muž, 46 let, si poranil levou ruku pádem na kole. V den úrazu ošetřen na traumatologické ambulanci. Podle klinického vyšetření dominuje bolest malíku a hybnost pro bolest prakticky nulová. Proveden standardní RTG snímek levé ruky a vyhodnocen jako negativní (obr. 1). Cílená projekce na V. prst nebyla provedena. Naložena antalgická sádrová fixace na IV.-V. prst ve fyziologické poloze a pozván za dva týdny ke kontrole. Při té, pro nápadnou defiguraci a trvání omezení pohybu, proveden kontrolní RTG malíku s nálezem abrupce volární části baze středního článku s fragmentem o velikosti cca 50 % kloubní plochy, který je dislokován tahem volární ploténky proximálně do oblouku A2 poutka a s dorzální luxací v PIP (obr. 2). Pacient přijat k operačnímu řešení. Výkon proběhl následující den, tedy 15 dní od úrazu. Z volárního přístupu bylo proniknuto k retrahované volární ploténce, kostní fragment byl kominutivní a nevhodný k refixaci, proto ploténka prošita a transoseálním stehem refixována k mediálnímu článku, tím dosaženo repozice. Pojištěno transfixací PIP kloubu Ki drátem v mírné semiflexi (obr. 3). Pooperačně byl prst fixován v sádrové dlaze, která po třech týdnech, spolu s Ki drátem, odstraněna. Celková doba fixace tedy byla více jak pět týdnů. Poté byla zahájena řízená rehabilitace, která ukončena již po třech týdnech na žádost pacienta. Konečný aktivní pohyb v PIP S 0-20-70, v DIP S 0-0-20, pacient subjektivně spokojen, na plánovanou kontrolu se již nedostavil.

Kazuistika 2

Žena, 59 let, si poranila IV. prst pravé horní končetiny pádem v lese. V ten den ošetřena na úrazové ambulanci. Klinickým vyšetřením zjištěn otok a omezení pohybu PIP kloubu. Na RTG pravé ruky diagnostikována abrupce baze mediálního článku IV. prstu (obr. 4). Naložena sádrová dlaha na IV. a V. prst a pozvána za týden ke kontrole. Na té provedeny kontrolní RTG v sádrové dlaze – opět AP a šikmá projekce – a zhodnoceny jako stacionární postavení. Sádra byla sejmuta a naložena ALU dlaha, kontrolní snímek již neproveden, pacientka pozvána za dalších devět dní ke kontrole. Zde proveden již cílený snímek na IV. prst (obr. 5). Patrná je dorzální a lehce i ulnární subluxace PIP kloubu a defekt na kloubní ploše o velikosti cca 50 %. Odstup od úrazu je 16 dní. Přijata k operaci, která proběhla tentýž den. Volárním přístupem proniknuto do PIP kloubu, kostěný fragment byl nerefixovatelný, proto provedena artroplastika volární ploténky pomocí transoseálního stehu a pojištěno extenčním blokem PIP kloubu pomocí jednoho Ki drátu (obr. 6). Po operaci ponechána sádrová fixace, ta odstraněna za dalšího 3,5 týdne spolu s Ki drátem a zahájena řízená rehabilitace. Ta probíhala přerušovaně po dobu tří měsíců. Dosaženo konečné aktivní hybnosti v PIP S 0-30-70, v DIP S 0-0-0. Pacientka je pravák, nezaměstnaná, subjektivně bolesti neguje, omezení pohybu pa­cientce vadí, ale běžné činnosti zvládá.

Kazuistika 3

Žena, 57 let, si poranila IV. prst levé horní končetiny mechanismem distorze při manipulaci s balíkem. V den úrazu ošetřena na ambulanci. Na RTG diagnostikována fraktura volární části baze středního článku zasahující více jak 50 % kloubní plochy s dorzální subluxací v PIP (obr. 7). Doplněno CT vyšetření (obr. 8) a pacientka indikována k operačnímu řešení. Výkon proběhl po třech dnech, provedena z volárního přístupu otevřená repozice a osteosyntéza dvěma tahovými 1,5 mm šrouby z miniinstrumentária. Peroperační RTG byl patrně mylně hodnocen jako dobré postavení a obnovení kongruence kloubní plochy (obr. 9), extenzivní „shot-gun“ přístup nebyl použit (obr. 10). Pacientka dimitována následující den, končetina ponechána v sádrové dlaze. Dva týdny po operaci dlaha sejmuta, vytaženy stehy, proveden kontrolní RTG, který prokázal ztrátu repozice, dorzální subluxaci PIP a defekt kloubní plochy (obr. 11). Po domluvě s pacientkou indikována reoperace, která vzhledem k zrovna probíhajícím vánoční svátkům byla provedena až po týdnu, tedy tři týdny od primární operace. Původní přístup rozšířen na tzv.“shot-gun“ přístup s povolením kolaterálních vazů a revizí kloubní plochy, kdy verifikována kominuce a imprese více jak 50 % kloubní plochy. Přesto zvolena reosteosyntéza dvěma šrouby a dosaženo akceptabilní repozice, nicméně nedobré stability v kominutivním a porotickém terénu. Přídatná fixace PIP kloubním drátem či dynamickou zevní fixací neprovedena. Naložena sádrová dlaha na dva týdny, poté taping a zahájena aktivní cvičení, po čtyřech týdnech pasivní cviky. RHB probíhala několik měsíců. Finální RTG po zhojení ukazuje resorpci kloubní plochy, prominenci šroubů a vznik poúrazové artrózy PIP kloubu (obr. 12). Aktivní hybnost PIP kloubu S 0-20-60, DIP kl. S 0-0-0. Pacientka má bolesti prstu a omezení v běžných činnostech, v současné době je zvažováno další řešení.

DISKUZE

Zlomeniny baze středního článku prstu ruky s luxací nebo subluxací v proximálním interfalangeálním kloubu zahrnují celé spektrum poranění. Vznikají často jako sportovní úrazy. Lze je rozdělit na zlomeniny volární části baze článku v místě, kde se upíná volární ploténka, s dorzální dislokací PIP kloubu – nejčastější typ. Mechanismem jeho vzniku je hyperextenze proximálního interfalangeálního kloubu [1, 4]. Méně častá je zlomenina dorzální části baze s úponem centrálního pruhu extenzorové aponeurózy s volární dislokací v PIP. Tento typ vzniká při hyperflexi v PIP kloubu, případně střižným mechanismem při axiálním násilí na extendovaný PIP kloub [1, 2, 4]. Při větším axiálním náslilí může vzniknout komplexní intraartikulární zlomenina zahrnující volární i dorzální fragment s kominucí a impakcí kloubní plochy, tzv. zlomenina pilonu [5].

Diagnostika sestává z anamnézy, klinického vyšetření a zobrazovacích metod, kdy většinou postačí prostý RTG snímek. V případě nejasností o charakteru zlomeniny a při plánování operačního řešení indikujeme CT vyšetření. Při RTG je nutná AP a zejména přesná bočná projekce, bez níž nejsme schopni posoudit postižení kloubní plochy a můžeme poranění snadno přehlédnout, případně podcenit jeho závažnost. Hodnotíme symetrii kloubní plochy a procentuální velikost fragmentu. I mírná divergence kloubních ploch (tzv. „V-sign“) svědčí pro nestabilitu (obr. 13). Pokud fragment zasahuje do 30 % kloubní plochy, bývá zlomenina stabilní. Při 30–50 % zasažení kloubní plochy bývá již stabilita problematická a při zasažení více jak 50 % se jedná o nestabilní poranění [1]. Existuje biomechanická studie na kadaverech, jež porovnává stabilitu akutních dorzálně dislokovaných zlomenin v závislosti na velikosti poškození kloubní plochy. Publikoval ji Tyser et al. v roce 2014 [24]. Na 18 prstech s uměle vytvořenými volárními fragmenty různé velikosti (intaktní, 20 %, 40 %, 60 %, a 80 %) zkoumal stabilitu při pohybu v PIP kloubu. První dvě skupiny byly stabilní, poslední dvě nestabilní. Stabilita u 40 % postižení byla variabilní a tato hodnota se tedy jeví jako hraniční.

Při dorzální dislokaci se hodnotí i stupeň flexe v PIP, při kterém lze udržet repozici. Pokud je tento více jak 30° flexe, jedná se o nestabilní poranění [2]. Zlomeniny pilonu, které jsou dislokované, jsou primárně považovány za nestabilní [6].

Stabilní zlomeniny léčíme konzervativně. Konzervativní léčba spočívá ve fixaci PIP kloubu v semiflexi po dobu tří týdnů. Používáme aluminiovou dlažku, případně extenční blok. Je možné použít i funkční léčbu tapingem k sousednímu prstu, tedy tzv. buddy-tape. Lunger et al. nenašel rozdíl ve výsledcích léčby mezi dlahou blokující extenzi (extenční blok) a buddy tapingem [7]. Předpokladem je ovšem poučený a spolupracující pacient a je třeba myslet na riziko kožních lézí na prstech způsobených tejpovací páskou [8].

Nestabilní zlomeniny vyžadují operační řešení. Metodou volby u dvouúlomkových zlomenin bez kominuce kloubní plochy je otevřená repozice a stabilizace tahovými šrouby [1, 4]. Podle lokalizace fragmentu volíme operační přístup. U palmárního fragmentu používáme palmární „cik-cak“ incizi, kterou pronikáme k flexoru, discidujeme A3 poutko a šlachu odtahujeme. Tím ozřejmíme palmární ploténku, která se upíná na fragment. Ten reponujeme a fixujeme ideálně dvěma tahovými 1,3 nebo 1,5 mm šrouby pod kontrolou RTG. Pečlivě volíme délky šroubů tak, aby nepenetrovaly dorzálně a netangovaly šlachu extenzoru. Ideální vizuální přehled kloubní plochy poskytuje tzv. „shot-gun“ přístup, kdy povolení proximálního úponu kolaterálních vazů umožňuje vyvrácení prstu do hyperextenze (obr. 14). Ligamenta je nutné následně po dokončení osteosyntézy přišít k volární ploténce. Mezi volární ploténku a šlachu flexoru interponujeme A3 poutko a následně uzavíráme ránu. Je-li osteosyntéza stabilní, umožňuje brzký aktivní pohyb.

V případě odlomení dorzálního fragmentu používáme dorzální přístup. Esovitou či obloukovitou incizí pronikneme k extenzorovému aparátu a ke zlomenině pronikneme mezi postranním a centrálním pruhem. Důležité je zachovat úpon centrálního pruhu na fragment baze k prevenci vzniku buttoniere deformity. Po repozici stabilizujeme zlomeninu opět tahovými šrouby, jejichž hlavičky je lépe umístit pod laterální pruhy extenzoru.

U kominutivních zlomenin s impakcí kloubní plochy je jednou z možností použití dynamického zevního fixátoru. První tuto metodu publikoval Suzuki [9] a jeho jméno se vžilo i pro pojmenování této metody. Principem je zavřená repozice ligamentotaxí pomocí pružných tahů které působí distrakci a specificky zavedených Ki drátů, které reponují luxaci (obr. 15). Původní konstrukce je jednoduchá a levná, ale existují samozřejmě již i komerčně vyráběné prefabrikované implantáty. Fixátor umožňuje aktivní pohyb prstu od prvního pooperačního dne. Snímá se za čtyři až šest týdnů. Retrospektivní studie udávají dobré výsledky s průměrnou dosaženou flexí v PIP 86–88 st. [10, 11]. Studie s většími soubory pacientů či metaanalýzy však chybí.

Mezi pokročilejší techniky rekonstrukce zvláště inveterovaných poranění, případně poranění s kominucí kloubní plochy patří artroplastika volární ploténkou (VPA) a hemi-hamátní artroplastika (HHA). Roku 1980 Eaton publikoval své 10leté zkušenosti s metodou artroplastiky volární ploténkou u 24 pacientů; v sedmi případech šlo o akutní poranění, v 17 o chronické [12]. Udává průměrný pohyb v PIP 95 st. u první skupiny, 78 st. u druhé. Metoda spočívá v exstirpaci kominutivních fragmentů kloubní plochy a reinzerci volární ploténky do defektu a její refixaci k mediálnímu článku pomocí transoseálního stehu, případně minikotvy. PIP kloub je transfixován šikmo zavedeným Ki drátem. Tento je extrahován za tři týdny a zahajuje se RHB (obr. 16).

Hemihamátní artroplastika, publikovaná Hastingsem v roce 1999 [13], je technicky náročnou operací, která nahrazuje volární část kloubní plochy mediálního článku osteochondrálním štěpem odebraným z dorzální distální části hamata, v místě kde přiléhá baze IV. a V. metakarpu. Štěp je po opracování a natvarování vložen do defektu kloubní plochy a fixován dvěma šroubky (obr. 17). Literatura uvádí, že v případě větší kominuce kloubní plochy jde o lepší variantu než artroplastika volární ploténkou [14]. Tyser et al. provedli v roce 2015 biomechanické srovnání obou metod na 18 prstech z kadaverů [23]. Pozorovali prakticky nulovou dorzální subluxaci PIP v plné extenzi u obou metod, došlo však k určitému stupni flekční kontraktury u všech prstů s VPA, u žádného s HHA. Dospěli tedy k závěru, že stabilitu kloubu lze obnovit pomocí obou metod, v případě HHA je však menší riziko flekční kontraktury.

O‘Rourke et al. publikovali 11letý přehled léčby intraartikulární zlomenin článků prstů. Z 17 % kloubů, které vykazovaly radiologické známky posttraumatické artritidy, pouze jeden byl symptomatický [20]. Jedná se však o malý soubor 59 pacientů. V každém případě, při již rozvinuté posttraumatické artróze, zbývají pouze záchovné výkony. Je možné použít artrodézu či aloplastiku PIP kloubu [15]. Rozhodujeme se přísně individuálně na základě funkčních nároků pacienta. Atrodéza je volena u pacientů s vysokými nároky na zátěž prstu, nedostatečnou stabilitou kloubu či chybějící kostní opoře pro implantát. Jinak je metodou volby artroplastika, zajišťující nebolestivý a pohyblivý kloub [18]. Jedná se však o rozvíjející se metodu zatíženou značným počtem komplikací [15, 19, 21]. Popis těchto metod je již nad rámec tohoto sdělení.

ZÁVĚR

Léčba nitrokloubních luxačních zlomenin baze středního článku prstu ruky má svá specifická úskalí. Kvalitní diagnostika je základem. Správně indikované a provedené RTG snímky jsou nezbytné, nutná je přesná bočná projekce, se šikmým snímkem a snímky v sádrové fixaci se nelze spokojit. Existují kritéria a metody pro zhodnocení stability zlomeniny. Stabilní poranění léčíme konzervativně, preferujeme funkční léčbu. Nestabilní zlomeniny vyžadují operační řešení. Na základě dostupné literatury a klinických i biomechanických studií lze přijmout následující doporučení: 1) U jednoduchých dvouúlomkových zlomenin je metodou volby otevřená repozice a vnitřní fixace. 2) U kominutivních zlomenin s fragmenty nevhodnými k vnitřní fixaci, ale možnou zavřenou repozicí dává dobré výsledky dynamická zevní fixace. 3) Je-li přítomna kominuce, ale není možná zavřená repozice, tedy zvláště u inveterovaných poranění, volíme mezi artroplastikou volární ploténkou a hemi-hamátní artroplastikou. Lepší výsledky dává HHA, je ovšem více technicky náročná než VPA. Základem úspěšné léčby je umožnění brzkého aktivního pohybu. Operační léčba patří do rukou zkušeného chirurga s odpovídajícím materiálovým vybavením. I přes adekvátně vedenou léčbu nemusí být vždy dosaženo plného obnovení pohybu [1, 2, 3, 4, 14], na což je třeba pacienta předem upozornit. Cílem léčby je funkční a nebolestivý prst.

MUDr.Jan Dušátko

honza.dusatko@post.cz