Paklouby po nitrodřeňovém hřebování zlomenin diafýzy humeru

Souhrn

Cíl práce: Cílem práce je zhodnotit výsledky léčení pakloubů diafýzy humeru po primárním nitrodřeňovém hřebování.

Materiál metoda: V Úrazové nemocnici v Brně jsme od ledna 2010 do ledna 2017 operovali 209 pacientů se zlomeninami diafýzy humeru nitrodřeňovým hřebem. V souboru byli retrospektivně hodnoceni pacienti s pakloubem diafýzy pažní kosti vzniklém po primárním ošetření zlomeniny nitrodřeňovým hřebem. Tyto paklouby byly léčeny extrakcí hřebu a stabilizací autokompresní nebo LCP dlahou. Nejkratší doba sledování pacientů po operaci pakloubu byla minimálně 12 měsíců. Hodnocenými kritérii souboru pakloubů byly primární typy zlomenin, typy pakloubů, Constant shoulder score, Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) skóre, doba kostního zhojení po revizní operaci a případné komplikace.

Výsledky: Do souboru pacientů s pakloubem po primární nitrodřeňové osteosyntéze zlomeniny diafýzy humeru a řešením extrakcí hřebu a stabilizací dlahou bylo zařazeno 14 pacientů.

U všech pacientů byl primárně hřeb zaveden antegrádně. Průměrná doba sledování po revizní operaci byla 26 měsíců. V osmi případech se jednalo o pakloub hypertrofický, ve dvou o pakloub oligotrofický a u čtyř pa­cientů o pakloub artrofický. Ke zhojení pakloubu došlo u všech operovaných pacientů v průměrném čase 4,1 měsíce. DASH skóre bylo na konci sledování souboru revizních operací 13 bodů. Constant shoulder score bylo průměrně 77 bodů. Po revizní operaci měli tři pacienti přechodnou parézu n. radialis. Ve dvou případech došlo k plnému obnovení funkce nervu. V jednom případě přetrvávají hyperestezie distálního předloktí a ruky.

Závěr: Pro možný vznik pakloubu se jeví jako predisponující zlomeniny typu A1 a B1 podle AO klasifikace. K řešení každého pakloubu by mělo být přistoupeno individuálně s dobrým předoperačním plánováním.

ÚVOD

Zlomeniny diafýzy humeru můžeme léčit konzervativně nebo operací. Konzervativní léčba je stále metodou volby u většiny zavřených zlomenin diafýzy humeru. U spirálních zlomenin proximální a střední diafýzy humeru je větší riziko vzniku pakloubu, proto jsou indikovány k operační léčbě [24, 30]. Operační léčba zahrnuje dlahovou osteosyntézu, nitrodřeňový hřeb nebo zevní fixátor. Výborné výsledky hřebování zlomenin tibie a femuru nabídly použití této operační metody i u zlomenin pažní kosti. Na humeru se tato operační metoda více rozvíjí v posledních dvou desetiletích. Jednou z výhod hřebování je malá invazivita a nižší výskyt infekčních komplikací ve srovnání s dlahovou osteosyntézou [11, 16]. Mnohými autory je použití hřebu na pažní kosti stále vnímáno kontroverzně a část chirurgů je k hřebování humeru zdrženlivá a dává přednost dlahové osteosyntéze [25]. Paklouby po konzervativním léčení zlomeniny diafýzy humeru se vyskytují od 2 do 20 % a po operačním řešení od 8 do 12 % [10, 29]. Pakloub na humeru bývá definován jako zlomenina bez evidentního hojení 24 týdnů po úrazu [14]. Brinker definuje pakloub jako stav hojení zlomeniny, kdy podle názoru ošetřujícího chirurga není bez další operační intervence naděje na zhojení [5]. Řešení pakloubů diafýzy humeru odstraněním hřebu, předvrtáním dřeňové dutiny a výměnou hřebu za hřeb s větším průměrem, které dobře funguje na dolní končetině, nevykazuje díky odlišné biomechanice na horní končetině tak dobré výsledky [4]. Lepších výsledků je dosahováno konverzí na dlahovou osteosyntézu [3, 15]. Rizikovými faktory spojenými se vznikem pakloubu jsou uváděny věk, kouření a alkoholismus, otevřená zlomenina, vysokoenergetické poranění, infekce a typ zlomeniny [2, 17, 27].

Cílem práce je retrospektivně zhodnotit výsledky léčení pakloubů diafýzy humeru po primárním nitrodřeňovém hřebování odstraněním hřebu, revizí pakloubu a dlahovou osteosyntézou.

MATERIÁL A METODIKA

Soubor pacientů

V Úrazové nemocnici v Brně jsme od ledna 2010 do ledna 2017 ošetřili osteosyntézou nitrodřeňovým hřebem 209 pacientů se zlomeninami diafýzy humeru. V souboru byly retrospektivně hodnoceny klinické výsledky pacientů s pakloubem diafýzy pažní kosti po primární stabilizaci zlomeniny nitrodřeňovým hřebem, kteří byli ošetřeni extrakcí hřebu a revizí pakloubu s fixací dlahou.Vstupním kritériem zařazení pacientů do sledování byla zlomenina diafýzy pažní kosti. Do souboru nebyli zařazeni pacienti s oboustrannou zlomeninou, se zlomeninou patologickou nebo pacienti primárně ošetřeni na jiném pracovišti, neboť nebylo možno dohledat typ zlomeniny. Klasifikace původně ošetřovaných zlomenin byla provedena podle AO/OTA klasifikace [21]. Všechny paklouby byly ošetřeny extrakcí hřebu a stabilizací autokompresní nebo LCP dlahou. V případě artrofického pakloubu byla provedena resekce sklerotických okrajů, dekortikace a aplikace kostního štěpu. Nejkratší doba sledování pacientů po operaci pakloubu byla 12 měsíců. Hodnocenými kritérii byly typy zlomenin, typy vzniklých pakloubů, Constant shoulder score [8], Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) [13], doba kostního zhojení a komplikace po revizních operacích.

Operační technika řešení pakloubu diafýzy humeru

Odstranění hřebu bylo provedeno původními jizvami po předchozí extrakci proximálního a distálního jistícího šroubu. V případě zlomení hřebu či jistících šroubů byl přístup podle potřeby rozšířen, nejčastěji na Henryho anterolaterální, případně byla ze samostatné incize provedena trepanace dřeňové dutiny a odstraněny zlomené šrouby. Zlomený hřeb bylo snažší odstranit z místa pakloubu. N. radialis v distální třetině humeru v intermuskulárním septu mezi m. brachialis a m. brachioradialis byl v případě anterolaterálního přístupu preparován a chráněn po celou dobu operace.

V případě nálezu atrofického pakloubu byly sklerotické okraje pakloubu resekovány do krvácející a vitální tkáně (paprika sign). Intramedulární kanál byl exkochleován a ošetřen návrty. Následovala korekce osy a rotační úchylky a opracování kostních okrajů tak, aby bylo možno pakloub sesadit. V indikovaných případech u šikmých pakloubů byla provedena komprese tahovým šroubem. Následně byl pakloub stabilizován 4,5 mm dlahou (u gracilního skeletu 3,5 mm), aplikovanou z laterální strany s provedením komprese. V případě dobré kvality kosti jsme použili konvenční autokompresní dlahu (DCP). Použití úhlově stabilní dlahy (LCP) jsme indikovali u osteoporotické kosti. Dlahu jsme fixovali nejméně třemi šrouby nad a třemi šrouby pod pakloub zavedenými bikortikálně. Spongioplastiku jsme u atrofických pakloubů použili autologní z lopaty kosti kyčelní. Ve dvou případech jsme atrofický pakloub resekovali a provedli zkrácení s kompresí na DCP dlaze. U obou těchto pacientů byl vzniklý defekt po resekci do 2 cm délky.

Hypertrofické paklouby byly ošetřeny odstraněním původního, často selhaného hřebu, vytvořením lůžka pro dlahu a naložením dlahy DCP nebo LCP. V posledních letech i u hypertrofického pakloubu připojujeme návrty pakloubu nebo chipping techniku oscilační pilou [20]. Kostní štěpy u hypertrofického pakloubu nepoužíváme.

VÝSLEDKY

Ke vzniku pakloubu po primárním nitrodřeňovém hřebování došlo v 18 případech (8,6 %). Ve všech těchto případech byl hřeb prvotně zaveden antegrádně. V osmi případech došlo ke zlomení hřebu a v sedmi případech ke zlomení jistících šroubků a migraci hřebu proximálně.

Všem pacientům s verifikovaným pakloubem bylo doporučeno operační řešení. Čtyři pacienti operaci odmítli nejčastěji proto, že neměli subjektivní potíže, ale jen občasné bolesti či pocity přeskočení. U 14 pacientů byla provedena operace pakloubu odstraněním nitrodřeňového hřebu a stabilizací dlahou. Tento soubor pacientů byl podroben podrobnějšímu rozboru.

Průměrný věk 14 pacientů v souboru byl 64 let (31–84). Průměrná doba sledování po revizní operaci byla 26 měsíců (12–64). Původní zlomeniny v souboru operovaných pakloubů byly zařazeny podle AO klasifikace. Zlomenin typu A1 bylo pět, dvě zlomeniny byly typu A2, pět zlomenin bylo typu B1 a dvě typu C1. V šesti případech se jednalo o pakloub hypertrofický a u osmi pacientů o pakloub artrofický (tab. 1).

Tab. 1: Soubor pacientů

	Počet (n)
Paklouby po nitrodřeňovém hřebování	18
Pohlaví
Muž	5
Žena	13
Typ zlomeniny (AO/OTA)
Typ A1	5
Typ A2	2
Typ B1	5
Typ C1	2
Typ pakloubu
Hypertofický	6
Atrofický	8

Ke zhojení pakloubu došlo u všech operovaných pacientů v průměrném čase 4,1 měsíce (2,9–7,7). DASH skóre bylo na konci sledování souboru revizních operací 13 bodů (1–32). Constant shoulder score bylo průměrně 77 bodů (53–98). Po revizní operaci měli tři pacienti přechodnou parézu n. radialis. Ve dvou případech došlo k plnému obnovení funkce nervu. V jednom případě přetrvávají hyperestezie distálního předloktí a ruky. Průměrné omezení extenze lokte je 18° (5–42). Průměrná flexe lokte 123° (105–140) (tab. 2).

Tab. 2: Výsledky souboru

Počet pacientů	14
DASH score	29 (1–72 bodů)
Constant score	77 (53–98 bodů)
Omezení extenze lokte	18° (5–40°)
Dosažení flexe lokte	123°(105–140°)
Parciální paréza n. radialis	3

DISKUZE

Paklouby diafýzy pažní kosti se po operačním léčení vyskytují v 8–12% [10, 29, 31]. Častější bývají u vysokoenergetických úrazů s defektem skeletu a u otevřených zlomenin [27]. Také interpozice měkkých tkání nebo přítomnost infekce mohou vést ke vzniku pakloubu [26]. Revizní operaci pakloubu podstoupí jen část pa­cientů. Subjektivní potíže totiž nebývají tak závažné jako u pakloubů dlouhých kostí na dolní končetině. Část pacientů v seniorském věku doporučenou operaci odmítá [20]. Ve vztahu k bimodálnímu rozložení zlomenin diafýzy humeru v populaci, sledujeme i u pakloubů častější výskyt u žen po šestém deceniu.

Při hřebování zlomeniny diafýzy humeru je důležité při repozici neponechat distrakci v místě zlomeniny [9, 12, 28]. Hřeb zavádíme až do zreponované zlomeniny. Pokud se repozice zlomeniny nedaří zavřeně, provedeme repozici přímou. Z miniincize a po zavedení repozičních kleští do zreponované zlomeniny zavedeme hřeb. Použití cerklážní pásky nebo cerklážního drátu může být prospěšné. Metsemakers doporučuje použití pásky při dislokaci úlomků větší než 2 cm [20]. Jiní autoři cerkláže odmítají a poukazují na možnost neurovaskulárního poranění a rizika infekce [16]. My pásky používáme v případě, kdy nelze zlomeninu reponovat zavřeně nebo z miniincize repozičními kleštěmi.

Podle typu zlomeniny se jako nejrizikovější pro vznik pakloubu jeví dlouze šikmé zlomeniny typu 12 A1 a dále zlomeniny s interfragmentem typu 12 B, zejména spirálního typu 12 B1. Castella popisuje zlomeniny na přechodu proximální metafýzy a diafýzy humeru s vylomeným dlouhým fragmentem jako predisponující k pakloubu. Metafyzární část se zhojí dobře a mezi distální částí fragmentu a diafýzou vzniká atrofický pakloub [7]. Tento fakt potvrzuje i naše zkušenost.

Zlatým standardem v řešení pakloubů diafýzy humeru po hřebování je v současné době dlahová osteosyntéza s provedenou kompresí po předchozí extrakci hřebu. Procento zhojení v souborech je udáváno od 85 do 100 % [17, 27, 32]. Dobré výsledky prezentuje Nadkarni při ponechání hřebu in situ a zvýšení stability podvlečenou dlahou [22]. Další možností je výměna hřebu za silnější s převrtáním dřeňové dutiny. Výsledky však nejsou zcela přesvědčivé, protože nelze využít výhody axiálního zatížení jako na dolní končetině [6, 18]. Jinou možností je řešení pakloubu pomocí cirkulárního fixátoru s kompresí [25]. Autoři dosahují vysokého procenta zhojení ovšem s vyšším procentem komplikací. Úspěšnost zhojení pakloubu pomocí neinvazivních metod, jako je elektrická stimulace nebo pomocí ultrazvuku je udávána od 0 do 60 % [1, 23].

Hypertrofické paklouby vznikají obecně při nedostatečné biomechanické stabilitě. Tu obnovíme při dobré kvalitě kosti autokompresní 4,5mm dlahou. Všechny potřebné faktory pro kostní zhojení jsou u hypertrofického pakloubu přítomny, takže ke zhojení stačí zajistit mechanickou stabilitu. Nám se osvědčilo i u hypertrofických pakloubů provádět návrty nebo chipping techniku oscilační pilou pro zlepšení vaskularity pakloubu [19]. Léčení atrofických pakloubů zahrnuje resekci avitální sklerotické kosti až do tkáně krvácející i za cenu zkrácení kosti. Zkratek na humeru do 3 cm je dobře tolerován a nemá funkční odezvu ve smyslu omezení hybnosti lokte. Intramedulární kanál je ošetřen návrty nebo exkochleací ostrou lžičkou. Tento krok je důležitý, protože přináší do místa řešeného pakloubu osteoproduktivní buňky. Použití autogenní spongioplastiky u atrofických pakloubů je doporučeno [14, 15, 17]. Při bližším zkoumání našich selhaných hřebů jsme zjistili, že zlomení hřebu bylo nejčastější u těch hřebů, které mají po celé délce stejný průměr. U hřebů, které jsou konstruovány tak, že v proximální části jsou širší než v části distální, ke zlomení hřebu nikdy nedošlo. U těchto nestejně silných hřebů jsme naopak pozorovali v rámci nestability u pakloubu „jen“ zlomení zajišťovacích šroubů. Dalším zjištěním bylo, že všechny zlomené hřeby jsou konstrukčně řešené tak, že mají po celé své délce zajišťovací otvory. Vždy došlo ke zlomení v jednom z těchto otvorů. Tyto souvislosti nejsou dosud v nečetné recentní literatuře diskutovány.

Infikovaný pakloub jsme v souboru nezaznamenali. Jeho řešení je složité a záleží nejen na lokálním stavu měkkých tkání, ale i na celkovém stavu pacienta a přidružených chorobách. V extrémním případě může být sanačním výkonem amputace. Ve většině případů je indikována radikální resekce infekčního ložiska spolu s dostatečně radikálním debridement měkkých s následnými sekundárními rekonstrukcemi na skeletu i měkkých tkáních [15, 32].

Kazuistika 1

Kazuistika 2

Kazuistika 3

ZÁVĚR

K řešení každého pakloubu by mělo být přistoupeno individuálně s dobrým předoperačním plánováním. CT vyšetření včetně třídimenzionální rekonstrukce je vhodné. Převážná většina vzniku pakloubů padá na vrub technické chyby. Nejčastější chybou je nedostatečná repozice zlomeniny před zavedením hřebu. Zlomeniny typu 12A1 a 12B1 mají větší predispozici ke vzniku pakloubu. Při rtg prokázaném pakloubu po hřebu i přesto, že pacienti nemají větší subjektivní potíže, pacientům revizní operaci doporučíme. Pokud totiž dojde ke zlomení hřebu nebo jistících šroubů, reoperace bývají složitější. Aseptické paklouby diafýzy pažní kosti po nitrodřeňovém hřebování mohou být spolehlivě řešeny odstraněním hřebu, revizí pakloubu a dlahovou osteosyntézou.

doc. MUDr. Radek Veselý, Ph.D.

r.vesely@unbr.cz