Hidradenitis suppurativa: klinický obraz, diagnostika a léčba

Souhrn

Hidradenitis suppurativa (HS) je chronické, zánětlivé, recidivující onemocnění vlasového folikulu charakterizované tvorbou zánětlivých nodulů, abscesů a později i secernujících píštělí s jizvením. Ze všech dermatologických diagnóz má HS jeden z nejvýznamnějších negativních dopadů na kvalitu života pacientů. Léčba HS je často svízelná, onemocnění je spjato s četnými komorbiditami, a proto je základem léčby a péče o tyto pacienty spolupráce mezi praktickými lékaři, dermatology a dalšími lékařskými specialisty.¹

Hidradenitis suppurativa je chronické zánětlivé onemocnění, pro které je typická tvorba komedonů, zánětlivých papul, nodul a sinusových traktů v místech s vyšším výskytem apokrinních kožních žláz, jakými je oblast axil, třísel, gluteální či inframamární oblast.

Základní patogenní událostí HS je narušená funkce pilosebaceózní jednotky vedoucí k hyperkeratinizaci, okluzi, následné dilataci a ruptuře vlasového folikulu s aktivací perifolikulárního lymfocytárního zánětu s následnou tvorbou zánětlivých lézí.²

Prevalence HS v Evropě činí asi 1 %. Touto chorobou trpí převážně adolescenti a mladí dospělí. Ženy jsou zhruba 3× častěji postiženy než muži. Mezi hlavní rizikové faktory HS řadíme obezitu, mechanické tření a kouření tabáku.³

Neléčená či špatně léčená HS vede k ­významnému snížení kvality života pacienta. Nedávné studie poukázaly, že u mnoho pacientů s HS, i přes návštěvy několika specialistů různých lékařských oborů, ­došlo ke stanovení správné diagnózy až přibližně po sedmi letech. Proto je včasná diagnostika a správná léčba rozhodující stran snížení zátěže nejen pro pacienty, ale i pro poskytovatele zdravotních služeb.⁴

Diagnostika a hodnocení závažnosti HS

Diagnostická kritéria

V rámci diagnostiky HS musí být splněna tři hlavní kritéria:

1. charakteristická morfologie lézí (otevřené komedony, zánětlivé papuly, noduly, sinusové trakty, fistuly s jizvením),
2. distribuce lézí v typických lokalizacích (axilární, tříselná, inframamární, perineální a gluteální oblast, vzácněji oblast zátylku či podbřišku),
3. chronický průběh a recidiva (bolestivé, recidivující léze objevující se více než 2× za půl roku).

Diferenciálnědiagnosticky lze HS zaměnit např. za stafylokokovou infekci (léze náhodně distribuované s větším množstvím pustul), kožní projevy Crohnovy choroby, za abscesy (většinou jako solitární léze), neoplazie či lymphogranuloma venereum.

Hodnocení závažnosti

Při hodnocení závažnosti HS je v praxi nejčastěji používán staging podle Hurleyho:

• stage I (68 % pacientů s HS) (Obr. 1): izolované abscesy (solitární či vícečetné), bez sinusových traktů a bez jizvení,
• stage II (28 % pacientů s HS) (Obr. 2): recidivující abscesy s tvorbou sinusů a jizvením, solitární/mnohočetné léze s postižením větší plochy kůže,
• stage III (4 % pacientů s HS) (Obr. 3): difuzní postižení, mnohočetné pospojované sinusové trakty a abscesy postihující celou anatomickou oblast.^3,5

Skórování HS podle Hurleyho je navzdory svým limitacím v praxi stále nejvíce používáno. I přes dynamiku tohoto onemocnění je však tento systém charakterizován hodnocením statických lézí (jizvy, píštěle), a proto není vhodný pro skórování HS při hodnocení účinnosti léčby.

Vzhledem k negativnímu dopadu HS na kvalitu života pacientů je nutno v praxi používat též subjektivní hodnoticí škály jako vizuální škálu bolesti (VAS – visual analog scale) či dermatologický index kvality života (DLQI – Dermatology Life Quality Index).⁶

Onemocnění HS je spjato s vyšší prevalencí mnoha dalších chorob, jakými jsou například idiopatické střevní záněty, syndrom polycystických ovarií, diabetes mellitus, obezita, akné, pyoderma gangraenosum aj.

Rizikové faktory HS

Obezita může zhoršovat HS v důsledku zvýšeného pocení, tření kůže, inzulinové rezistence anebo systémového zánětu. Ne všichni pacienti s HS však trpí nadváhou či obezitou, neboť rozvoj HS je často multifaktoriální.⁷ Kouření cigaret je dalším rizikovým faktorem HS, kde až 75 % pacientů s HS udává současné kouření tabákových výrobků.⁸ Mechanické tření a nošení těsného oblečení jsou jedním ze spouštěčů vzniku nových lézí.³

Komplikace

Z lokálních komplikací je třeba zmínit (vzhledem k dlouhodobému zánětu) možný rozvoj lymfatické insuficience až lymfedému, především v oblasti skrotální či genitoanální. V případě dlouhodobě neléčené HS může dojít až k tvorbě píštělí do uretry, močového měchýře či perinea. Dále je možný rozvoj spinocelulárního karcinomu, který může vzniknout v chronických lézích v průběhu 10–30 let. Diagnostika karcinomu je v případě lézí HS obtížná, a tudíž často pozdně stanovená. Jakákoliv dlouhodobě se nehojící léze by měla být dovyšetřena pomocí provedení biopsie a histopatologického vyšetření. Ze systémových komplikací může dojít vzhledem k chronickému a často putridnímu zánětu k hypoproteinemii či anemii. V souvislosti s HS byly popsány též revmatologické choroby – například axiální artritida, artritida drobných kloubů ruky včetně daktylitidy či entezopatie.³

Léčba HS

Terapie HS by měla být optimalizována podle závažnosti onemocnění. U mírných forem HS je většinou účinná topická léčba, avšak u středně těžkého až těžkého stupně HS je systémová a případně i chirurgická léčba často nezbytná. Rozhodující je především včasné stanovení správné diagnózy a zahájení léčby.

Chirurgická léčba většinou slouží jako doplněk systémové terapie a nejčastěji zahrnuje incizi a drenáž, deroofing, excizi jednotlivých lézí či radikální širokou lokální excizi celé postižené oblasti.⁹ Incize a drenáž zánětlivé léze mohou poskytnout úlevu během akutního vzplanutí HS, avšak míra recidivy je u tohoto ošetření téměř 100 %. Deroofing je preferovaný chirurgický zákrok sloužící převážně k ošetření sinusových traktů, kdy v lokální anestezii dochází k odstranění horních vrstev kůže s následným vyčištěním těchto traktů.¹⁰ Při primárním uzávěru dochází ve větší míře k recidivě než při ponechání hojení per secundam, kdy více než 80 % pacientů po deroofingu nevyvine lokální recidivu.¹¹

Lokální léčba

Klindamycin 1% v krému nebo gelu slouží zejména u mírných forem HS či jako doplňková terapie k systémové léčbě, avšak potenciálním problémem dlouhodobého používání topických antibiotik je riziko rozvoje antibiotické rezistence.¹² Topické retinoidy jsou deriváty vitaminu A a používají se zejména v léčbě acne vulgaris. I přesto, že doposud nebyly provedeny klinické studie hodnotící použití topických retinoidů při HS, řada odborníků je toho názoru, že topický adapalen či tazaroten mohou být při léčbě HS účinné vzhledem k jejich protizánětlivým a keratolytickým účinkům.¹³

Systémová léčba

Antibiotika

Tetracyklin je doporučen podávat v dávce 500 mg 2× denně po dobu 3 měsíců u pacientů s HS ve stadiu I či II podle Hurleyho. Pokud za výše uvedenou dobu nedojde ke zlepšení klinického nálezu, je nutné léčbu změnit. Tetracyklin per os není v ČR dostupný, proto lze alternativně použít doxycyklin v dávce 2× denně 100 mg. Klindamycin/rifampicin v dávkování klindamycin 300 mg 2× denně v kombinaci s rifampicinem 600 mg 1× denně či 300 mg 2× denně jsou používány u středně těžkého až těžkého stadia HS. Rizikem léčby systémovým klindamycinem je narušení střevní mikroflóry s možným rozvojem střevní infekce Clostridioides difficile.⁹

Biologická terapie

Adalimumab je TNF-α inhibitor a byl prvním registrovaným biologickým přípravkem pro indikaci HS určeným k léčbě středně těžké až těžké HS u pa­cientů ve věku ≥ 12 let, kteří netolerovali systémovou léčbu antibiotiky či na ni nereagovali. Výsledky dvou multicentrických randomizovaných kontrolovaných studií PIONEER I a II prokázaly, že po 12 týdnech léčby došlo u 50,6 % účastníků k 50% redukci zánětlivých uzlů a abscesů ve srovnání s 26,8% redukcí u placebo skupiny.¹⁴ Nejčastější nežádoucí účinky spjaté s použitím TNF-α inhibitorů jsou vyšší výskyt infekcí (infekce horního respiračního traktu, bronchitidy, močové infekce), reaktivace latentní tuberkulózy či vznik nemelanomových kožních nádorů.

Secukinumab je plně humánní biologický přípravek, který přímo inhibuje interleukin-17A, využívá se k léčbě středně těžké až těžké HS u dospělých pacientů s nedostatečnou odpovědí na konvenční systémovou terapii HS. V klinických studiích SUNSHINE a SUNRISE bylo zahrnuto více než 1000 pacientů ze 40 zemí světa a byla hodnocena krátkodobá (16 týdnů) a dlouhodobá (až 52 týdnů) účinnost, snášenlivost a bezpečnost secukinumabu. Podle závěrů studie došlo při intervalu aplikací každé 2 týdny k výraznému zlepšení klinických příznaků HS, k příznivému bezpečnostnímu profilu a k trvalé odpovědi na léčbu až po dobu 52 týdnů.¹⁶ V České republice bude v dohledné době schválena i jeho úhrada zdravotními pojišťovnami pro léčbu HS.

Kontraindikací k biologické léčbě jsou aktivní infekce jako tuberkulóza, hepatitida B, C, HIV infekce, těžké srdeční selhání či aktivní malignita. V případě secukinumabu bylo pozorováno vyšší riziko vzniku nespecifických střevních zánětů při inhibici IL-17.

Další možnosti léčby

Mezi další možnosti léčby HS řadíme například orální retinoidy, antiandrogeny (např. cyproteron-acetát), kortikosteroidy (systémové či intralezionálně aplikované), imunosupresiva (např. dapson, metotrexát či cyklosporin A), případně další biologické preparáty, všechna tato léčiva jsou však off-label.⁹

Léčba bolesti

Bolest je jednou z největších a kvalitu života nejvíce snižujících komplikací u pacientů s HS. Špatně léčená bolest může vést k častějším návštěvám pohotovosti, k noncompliance pacienta a ke zvýšenému riziku užívání opiátů. V rámci úlevy od akutní bolesti lze podat ibuprofen, naproxen, tramadol, případně bolestivé léze incidovat či intralezionálně aplikovat kortikosteroidy. Při chronické bolesti trvající déle než šest týdnů lze podávat inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (duloxetin, venlafaxin), tricyklická antidepresiva (amitriptylin, nortriptylin) či gabapentinoidy (gabapentin, pregabalin).¹⁵

Závěr

Základním pilířem léčby HS je stanovení diagnózy nejlépe v časném stadiu onemocnění, neboť průměrná doba od vzniku prvních projevů až po zahájení léčby je asi sedm let. Vzhledem ke komorbiditám a v mnoha případech i nutnosti chirurgické intervence je multioborový přístup k pacientům HS nutností. Biologická léčba je podávána ve specializovaných centrech na dermatologických klinikách a odděleních (Obr. 4).⁹