„Prevence může udělat život nejenom dlouhý, ale i kvalitní“

Rozhovor vedla Jindra Moravcová

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

• Působí jako profesor na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, je zástupcem přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a VFN.
• Zabývá se lipidologií a preventivní kardiologií.
• Od roku 2011 je předsedou České společnosti pro aterosklerózu. Přednáší na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy.

Byla pro vás medicína jasná volba, nebo jste v mládí uvažoval o jiné profesní cestě?

Úplně jasná volba to nebyla. Ještě na gymnáziu jsem uvažoval spíše o právech. Ale pak mi přišlo užitečnější starat se o lidské zdraví, protože to bude vždy potřeba. Nebylo to toužebné přání, bylo to takové racionální rozhodnutí. Usoudil jsem, že mi to dává mnohem větší smysl.

A jaká byla cesta k interní medicíně? Směřoval jste k ní od začátku studií?

Od začátku ne, ale během svých studií jsem si čím dál víc uvědomoval, že nejsem úplně ten typ, který se umí rozhodovat ve vteřině, což je potřeba například v chirurgii. A navíc učitelé, které jsme měli na interních oborech, byli v té době inspirativnější než ti chirurgičtí. Takže tam hrála roli osobnost učitelů a také zase „ta moje racionální úvaha“ o tom, co je mému naturelu bližší. Interna z toho vyšla zdaleka nejlépe.

Vy jste se přiklonil k oblasti, která není sama o sobě oborem, ale v interní medicíně má své místo – k preventivní kardiologii. Co vás k ní přivedlo?

Zase v tom hrála roli osobnost. Konkrétně mého učitele, školitele a přítele, profesora Češky. Ten se věnuje ještě užšímu podoboru, který vlastně také oficiálně neexistuje, ale někdy o něm tak mluvíme jako o samostatném oboru. Říkáme, že jsme lipidologové a zabýváme se problematikou metabolismu plazmatických lipidů a lipoproteinů. A už je jen malý krůček k preventivní kardiologii, respektive lipidologie je její významnou součástí.

Když se podíváme na tabulky příčin úmrtí v Česku, dlouhodobě v nich vedou kardiovaskulární nemoci. Nicméně postupem let toto procento klesá. Považujete to za úspěch preventivní kardiologie?

Ano, kardiovaskulární prevence zde hraje důležitou roli, existují na to dobrá data. Profesorka Cífková už před řadou let publikovala srovnání, jež odpovídalo na otázku, které intervence a které směry nejvíce pomohly zmiňovanému pozorovanému poklesu úmrtí na onemocnění kardiovaskulárního systému. A preventivní opatření v tomto srovnání vyšla stejně důležitá jako souhrn úplně všech dalších ostatních intervencí, které máme k dispozici. Ať už akutní ošetření, intervenční kardiologie, veškeré léky, které máme k dispozici – to vše je v součtu stejně významné jako opatření vycházející z preventivní kardiologie. Z toho vyplývá, že preventivní kardiologie má velký smysl. A že prevence jako taková přispěla k poklesu úmrtí na kardiovaskulární onemocnění a prodloužení střední délky života v České republice, které můžeme pozorovat od 90. let minulého století.

A když se podíváme do historie příčin úmrtí napříč staletími – nejeví se vzhledem k rostoucímu věku dožití právě kardiovaskulární onemocnění jako přirozená?

V tom máte naprostou pravdu. Tím, že zabráníme jednomu onemocnění nebo vyléčíme jednu chorobu, dáváme „šanci“, aby se uplatnilo jiné onemocnění. Smrtelní jsme všichni, a tak to bude vždycky. My s úspěchy preventivní kardiologie pouze otevíráme možnost pro to, aby se „uplatnila“ třeba onkologická onemocnění, která nakonec budou těmi, jež povedou k většině úmrtí. Není to asi úplně vhodná rétorika, to bychom na to mohli rezignovat a říct si „stejně nakonec všichni umřeme“. Ale já smysl v preventivní kardiologii vidím. I když těm onemocněním nakonec nezabráníme, můžeme je posunout do vysokého věku. A to je další moderní cíl kardiovaskulární prevence – posunout kardiovaskulární zdraví a výskyt nemocí, které ke kardiovaskulárním úmrtím vedou, do vyšších věkových kategorií tak, aby život byl nejenom dlouhý, ale také kvalitní.

My jsme teď život prodloužili, takže délka dožití je podobná jako jinde v Evropě. Ale pořád máme kam jít, protože jsou regiony a země, kde se lidé dožívají ještě vyššího věku, a navíc v lepší kvalitě. Bezprostředně bychom rádi posunuli výskyt kardiovaskulárních příhod, které nejsou smrtelné, ale přinášejí handicapy.

Alarmující je, že až třetina mužů ve věku 65 let v ČR uvádí, že má problémy se zvládnutím běžných denních potřeb. Cítí se zdravotně handicapovaní tak, že nejsou schopni dělat všechno, co v běžném životě potřebují. Nemluvíme o žádných vrcholových sportovních výkonech, ale o tom, co ti pětašedesátiletí muži považují za normální a běžné činnosti. Ale mají nějaký zdravotní handicap, který je v tom omezuje. A že toto potkává celou třetinu mužů pětašedesátníků, je špatné.

Zastavme se ještě detailněji nad srovnáním situace tady v Čechách s Evropou a se světem. V délce dožití a počtu úmrtí na kardiovaskulární onemocnění nejsou rozdíly příliš veliké, jiná situace je ale právě v té kvalitě života.

Máme data Evropské kardiologické společnosti (ESC), která publikuje srovnání statistik ze všech zemí v ní sdružených, což paradoxně nejsou jenom evropské země, ale i některé africké a asijské; tedy poskytují širší srovnání. Zde vycházíme ve všech ukazatelích spíše v té horší polovině, nebo dokonce nejhorší čtvrtině. Ať už se podíváme na roky života ve zdraví, nebo na parametry životního stylu, které ovlivňuje kardiovaskulární zdraví. Fyzická aktivita, spotřeba ovoce a zeleniny, kouření, výskyt nadváhy a obezity, spotřeba alkoholu – v tom jsme v té horší části srovnávaných 34 zemí. Pořád máme vzory, máme kam se ubírat, můžeme být lepší. Někdo říká – „snížili jsme mortalitu o 50 %, tak kam byste ještě chtěli jít?“ Ale pořád bychom měli mít na paměti, že Česká republika je pátou zemí s vysokým kardiovaskulárním rizikem a že naše kardiovaskulární mortalita je dvojnásobná ve srovnání se zeměmi, které mají kardiovaskulární riziko nízké. A jsou to tradičně například středomořské země, ale třeba i Velká Británie. Což mě pořád dráždí a říkám si, že životní styl Britů zase tak skvělý být nemůže. Ale jim se to prostě podařilo, oni se do těch zelených zemí dostali, stejně jako třeba skandinávské země, kde mají kardiovaskulární mortalitu výrazně nižší než my.

A čím si myslíte, že to je? Co dělají v těch zemích jinak, třeba právě v oblasti prevence?

Obecně máme vyšší prevalenci kouření, než je v těch nejúspěšnějších zemích. Kdyby všichni přestali kouřit, pak by to na zdravotní stav populace mělo stejně pozitivní vliv jako součet všech zbylých opatření, která bychom chtěli v rámci životního stylu prosadit – tedy jako kdyby všichni začali zdravě jíst, zdravě se hýbat, snížili tělesnou hmotnost do pásma optima a snížili spotřebu alkoholu atd.

Kouření má obrovský impakt, stačí relativně malá změna v populační prevalenci kouření a ono se to pozitivně projeví nejenom v kardiovaskulární oblasti, ale i v mnoha jiných. Dalším faktorem je spotřeba alkoholu – v rámci zmíněného srovnání evropských zemí jsme třetí největší spotřebitelé. Předběhly nás jenom pobaltské země. A i když je otázka, nakolik jsou statistiky ovlivněné exportem alkoholu do okolních zemí, je nutno konstatovat, že se v Česku hodně pije. Jak říkají adiktologové, my jsme taková proalkoholní společnost. Když je něco smutného, tak jdeme pít, když je něco veselého, tak jdeme pít… A srdci a cévám to rozhodně neprospívá.

O tom, že kouření a alkohol hrají velikánskou roli, není pochyb. Ale i když se o tom pořád mluví, pořád se na to poukazuje, dodržování zdravého životního stylu stále není vlastní velké části naší populace. Dokázal byste po těch letech, co v prevenci působíte, posoudit, co hraje nějakou významnější roli při rozhodování o změně životního stylu? Vytrvalá edukace, nebo hrozba a represivní přístup?

Já jsem velmi empatický a silně vnímám, že jsme všichni „jenom lidé“ a že každý z nás má nějakou schopnost dodržovat něco dobrovolně. Myslím, že to musí být nějaká kombinace. Upřímně řečeno, v oblasti odvykání kouření je z globálního hlediska nejúčinnější cenová politika a cenová regulace. Když bude stát krabička cigaret 1000 korun, tak si ji prostě nebude moci nikdo koupit. Na druhé straně uznávám argumenty profesorky Králíkové, která mě v tomto poučila, že pokud se toto stane, rozkvete černý trh. Nemá to jednoduchá řešení, musí to být kombinace obojího. Musíme si říct, co můžeme udělat my odborníci, co může udělat politik, co může udělat regulátor, co může udělat výrobce potravin atd. Aby byl dopad co největší, měli by se všichni rozhodující hráči spojit dohromady. Odborníci by měli říct, co a proč je potřeba udělat, politici by to měli implementovat do zákonodárných aktivit, výrobci by na to měli reagovat tím, že budou respektovat pravidla, která budou zvýhodňovat zdravější volby. Chceme-li změnit populační životní styl, nemůže to být o jednom pilíři. Ale jde to, například Finové snížili kardiovaskulární mortalitu o 90 % ve srovnání se sedmdesátými lety minulého století. Zde se na tom ale podíleli všichni – všichni se na tom dohodli, řekli si, co je špatné a co s tím mohou dělat. Je to tedy možné, ale je to velmi náročné na organizaci.

My teď chceme jako odborníci preventivní kardiologie a všichni spolupracovníci poskytnout alespoň relevantní informace široké veřejnosti prostřednictvím nějakého konsolidovaného informačního zdroje. Pod patronací České kardiologické společnosti by měl vzniknout webový portál, kde by informace měly být dostupné. A samozřejmě i Česká společnost pro aterosklerózu a Česká internistická společnost budou propagovat takové informační zdroje, které jsou protiváhou různým dezinformačním zprávám, které na internetu v téhle oblasti dnes dominují. Většinou to končí tím „kupte si ten a ten přípravek na hubnutí, na cholesterol, je to zázrak“. Internet je úžasná věc, která má ale vadu – můžete tam najít úplně cokoliv a podporu jakéhokoliv svého argumentu. A v oblasti, která se dotýká preventivní kardiologie, je těch dezinformací strašně moc.

V prevenci bezpochyby sehrává velkou roli praktický lékař. Provádí preventivní prohlídky, zná pacienta, jeho životní styl, může ho individuálně a cíleně edukovat. Dělají podle vás praktici v tomto směru dost? Nebo by mohli ještě přitvrdit?

Praktici mohou dělat velmi mnoho. Je to individuální, někdo dělá víc, někdo dělá méně. Chápu, že prevenci je potřeba věnovat spoustu času, kterého praktický lékař nemá nazbyt. Ale na druhé straně je pravda, že ve srovnání se zahraničím jsme na tom velmi dobře, protože máme alespoň nějakou preventivní péči hrazenou v rámci veřejného zdravotního pojištění. Máme etablovaný systém preventivní péče, který je inkorporovaný do úhrad, každý Čech má nárok na prevenci, která zahrnuje kromě prevence kardiovaskulární i prevenci onkologickou. To je myslím dobrý předpoklad. Že to může být ještě lepší a kultivovanější, je samozřejmě jiná věc. Ale myslím, že můžeme konstatovat, že jsme na tom docela dobře.

Docela dobře jsme na tom i s dostupností preventivní farmakoterapie. V prevenci kardiovaskulárních one- mocnění je vedle statinů doporučován i ezetimib, který pomáhá dosahovat cílových hodnot LDL-c. Praktičtí lékaři se ale často zdráhají ho předepisovat, protože narážejí na potíže kvůli úhradovým podmínkám pojišťoven. Poradil byste praktikům, jak správně postupovat, pokud ho chtějí nasadit?

Praktický lékař má možnost vždycky ezetimib použít v případě, že jsou splněny úhradové podmínky zdravotní pojišťovny. To je dnes ještě stále poměrně složitý text, jeho opodstatnění už ale vůbec nemá podporu v odborných doporučeních nebo výsledcích výzkumu. Je to takový atavismus z dřívějších dob, kdy toto úhradové kritérium bylo stanoveno, protože ezetimib patřil mezi nákladné léky. To už padlo. Dneska bych se hodně přimlouval za to, abychom používali ezetimib mnohem šířeji. Ten dlouhý úhradový text odrazuje od jeho používání, ale většina našich pacientů nakonec úhradová kritéria může splnit. A vzhledem k tomu, že cena ezetimibu je dnes na 10 % původní ceny před přechodem do generického režimu, myslím si, že pojišťovna k tomu jistě přihlédne i v těch hraničních případech. Takže praktický lékař může psát ezetimib bez problémů, není tam žádné omezení odborností, alespoň to se podařilo vyřešit.

A přidáte pro praktické lékaře nějaký argument pro případy, kdy po nasazení farmakoterapie mnoho pacientů rezignuje na změnu zdravotního stylu ?

Každý může svůj životní styl upravit. Někdo více, někdo méně, někdy to má větší, někdy menší význam. Ale vždy jdou ty věci dohromady. Nikdy to není tak, že buď upravíme životní styl, nebo nasadíme léky. To se nedá oddělit, jsou to komplementární přístupy, kde každý posiluje ten druhý. Je třeba zdůraznit, že práci na životním stylu je potřeba stále věnovat pozornost. A pacienti, kteří jsou léčeni farmakoterapií pro rizikové faktory, mohou a mají usilovat o to, aby měli co největší podíl zdravých prvků životního stylu a co nejméně těch nezdravých. Je pravda, že mnoho našich pacientů je přesvědčeno, že když dostali léky, dieta ztrácí na významu. Ono to tak někdy vypadá, třeba u některých pacientů s elevací LDL- -cholesterolu např. při familiární hypercholesterolemii může být vliv zdravé stravy minimální. Ale to vůbec neznamená, že když úprava stravy nepohne s LDL-cholesterolem, že nemá význam. Zdravá strava ovlivňuje řadu dalších pochodů a význam má naprosto vždy. Takže úpravu životního stylu a farmakoterapii nejde oddělovat.

Když už jsme mluvili převážně o životním stylu – jak si ho udržujete vy?

Snažím se jíst, pokud možno, ty zdravější volby, když k tomu mám příležitost. I když to není stoprocentní. Teď jsem navštívil Londýn a dal jsem si pravou anglickou snídani, která je esencí všeho, co se nedoporučuje. Ale myslím si, že když to člověk udělá jednou za rok, zdravotní stav to nezhorší. Nejsem rozhodně vzor ctnosti, ale snažím, se, abych většinu dní v týdnu měl pět porcí ovoce nebo zeleniny. A aby se relativně často objevovala v mém jídelníčku ryba, i protože ryby mám rád. Nekouřím a snažím se hýbat, co to jde. Můj denní průměr kroků je přes deset tisíc. Nejsem úplně elektronický nadšenec, ale docela mě zaujalo, jak moje chytré hodinky, které používám několik let, dovedou motivovat. Když se kouknu na ty „kroužky“ a nemám je hotové, řeknu si: „Jdeme se ještě večer ven projít, abychom splnili počet kroků.“

A na odpočinek si v záplavě pracovních povinností najdete čas? Jak často a v jaké formě odpočíváte?

Při všech svých pracovních povinnostech se, bohužel, relativně běžně dostávám do časové tísně a moc volného času nezbývá. Jsem zvyklý odpočívat aktivně, takže většinu volných chvil trávím nějakou aktivitou, ať už je to výlet, projížďka na kole, nebo si jdeme zaběhat. Ale zjistil jsem, že je občas příjemné si jenom tak lehnout. To se mi však moc často nepodaří.