Zobrazovací metody při diagnostice a léčbě karcinomu pankreatu

ÚVOD

Karcinom slinivky břišní je pátým nejčastějším nádorem v ČR s incidencí 23 případů na 100 000 obyvatel a mortalitou blížící se incidenci [1,2]. Situaci velmi znesnadňuje fakt, že klinické projevy karcinomu slinivky se objevují relativně pozdě, tedy v době, kdy je nádor již příliš velký nebo jinak nevhodný pro radikální terapii. U více než poloviny nově diagnostikových pacientů v ČR jde o pokročilé klinické stadium (III a IV) [2]. Medián přežití pacientů s karcinomem pankreatu velikosti do 20 mm je cca 30 měsíců, medián přežití pacientů s karcinomem větším než 20 mm je 20 měsíců [3]. Časná detekce nádoru slinivky a stanovení jeho rozsahu jsou pro rozhodnutí o léčbě a pro prognózu pacienta velmi důležité. V současnosti je jediná plně léčebná metoda karcinomu pankreatu jeho chirurgická resekce. Bohužel při primozáchytu je radikálně operabilních jen cca 20 % tumorů [4]. Zobrazovací metody jsou zatím jak v detekci, tak ve stagingu karcinomu slinivky nenahraditelné. Jejich výsledky však musejí být vždy interpretovány v korelaci s ostatními klinickými a laboratorními nálezy, ideálně prostřednictvím multioborového týmu ve specializovaných onkologických centrech.

Zobrazovací metody a jejich použití

V dalším textu jsme vycházeli zejména z doporučení European Society for Medical Oncology (ESMO) z roku 2023 [5] a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) verze 1.2024 z roku 2023 [6]. Jakožto radiologové jsme se věnovali problematice zobrazovacích metod a stranou jsme nechali možnosti endoskopické diagnostiky, zejména endoskopického ultrazvuku. Zobrazovací metody, které jsou dnes běžně dostupné v klinické praxi, jsou výpočetní tomografie (computed tomography – CT), magnetická rezonance (MR), dále hybridní metody, tj. pozitronová emisní tomografie v kombinaci s CT nebo MR (PET-CT, PET-MR) a ultrazvuk (UZ). CT poskytuje výborné prostorové rozlišení, horší tkáňové rozlišení a prakticky žádné informace o metabolické aktivitě tkání. MR je vynikající v rozlišení různých typů tkání, ale její prostorové rozlišení je v porovnání s CT horší. MR také ve srovnání s CT mnohem častěji trpí různými artefakty, které znesnadňují hodnocení obrazů. Ani MR neposkytuje rozumné informace o metabolické aktivitě tkání. Metabolickou aktivitu naopak velmi dobře dokáže posoudit PET, a pokud se doplní o CT či MR, tak dosáhne tkáňového i prostorového rozlišení srovnatelného s příslušnou morfologickou zobrazovací metodou. Ultrazvuk není v současnosti považován za dostatečně senzitivní ani specifický pro detekci a staging karcinomu slinivky [6]. Úlohou všech zobrazovacích metod zahrnutých do diagnostického algoritmu je tumor nalézt, posoudit jeho lokální rozsah a najít eventuální vzdálené metastázy. Případně také identifikovat další patologie související či nesouvisející přímo s primárním tumorem, ale ovlivňující rozhodnutí o léčbě. Protože jedinou potenciálně kurativní metodou je v současnosti chirurgická resekce, je třeba lokální rozsah tumoru interpretovat velmi pečlivě s ohledem na možnost jeho chirurgického odstranění. Je tedy třeba tumor detekovat, stanovit, v jaké části slinivky se nalézá a jaká je jeho velikost, zda prorůstá do okolních orgánů (zejména žaludek, tračník, slezina), zda do sebe zaujímá cévní struktury (jako zásadní se považuje invaze do tepen, zejména horní mezenterické tepny (a. mesenterica superior − AMS) truncus coeliacus (TC) a a. hepatica communis (AHC)). Důležité je též odhalit možné anatomické variety viscerálního cévního zásobení, které jsou poměrně časté. Jde například o odstup AHC z horní mezenterické tepny, samostatný odstup levé či pravé hepatické tepny z AMS či TC apod. Přítomnost vzdálených metastáz znamená generalizaci onemocnění a vylučuje chirurgickou resekci primárního tumoru, byť by tento byl třeba sám o sobě i radikálně resekabilní. Vyšetření by mělo být provedeno před založením biliární drenáže [5], neboť tato na CT a MR často limituje posouzení tkání v jejím bezprostředním okolí. Terapie by měla následovat do 4 týdnů po vyšetření [5,6].

Výpočetní tomografie − CT

CT je dnes hlavní zobrazovací modalitou pro diagnostiku a staging karcinomu slinivky [5,6]. Vyšetření musí být provedeno dedikovaným pankreatickým protokolem [5]. Pokud je pacient iniciálně vyšetřen jiným protokolem a dodatečně se vyšetří protokolem pankreatickým, až v 56 % se mění závěr původního vyšetření [7]. Parametry speciální pankreatického protokolu dle NCCN [6] jsou tyto: Helikální mód multidetektorového CT přístroje, šíře akviziční vrstvy submilimetrová, jistě musí být vždy méně než 3 mm, inkrement rovný šíři vrstvy, neutrální perorální kontrastní látka, intravenózní aplikace jódové kontrastní látky v koncentraci minimálně 300 mg jódu na litr rychlostí 3−5 ml/s. Množství podané kontrastní látky je doporučováno 1,5 ml/kg, skenujeme v pankreatické fázi (40–50 s po začátku aplikace) a ve fázi portovenózní (65−70 s po začátku aplikace). V rekonstrukci je třeba provést vždy axiální řezy 2–3 mm a doplnit i multiplanární rekonstrukce v sagitální a v koronární rovině. Další rekonstrukce jako 3D, volumetrie, maximum intensity projection (MIP) nejsou nutností a jsou prováděny většinou dle zvyklostí příslušného pracoviště. Při stagingovém vyšetření je nutné do skenované oblasti zahrnout i hrudník. Bohužel i při použití pankreatického protokolu je zhruba 15 % tumorů izodenzních, a tedy nerozlišitelných od okolní pankreatické tkáně. Nádory menší než dva centimetry jsou spolehlivě rozpoznány jen v cca 40 % případů [8]. CT má též omezenou schopnost rozpoznání jaterních, peritoneálních a omentálních metastáz. Přibližně 80 % nádorů hlavy slinivky je v době vyšetření již inoperabilních [7]. Použití CT s duální energií (dual energy CT − DECT) zatím není uvedené ani v jedné ze zmiňovaných sad doporučení. Práce, které k této problematice vycházejí, zmiňují vyšší obrazovou kvalitu, možnost redukce fází vyšetření a tím jeho zkrácení, snížení množství i.v. podané kontrastní látky i radiační zátěže. Nicméně další výzkum na větších souborech bude pro přesnější hodnocení přínosu DECT nezbytný [9].

Magnetická rezonance − MR

Vyšetření magnetickou rezonancí je indikované, pokud CT nález není konkluzivní, pacient je alergický na jódovou kontrastní látku nebo v případě nálezu jaterních ložisek na CT [5,6]. V případě alergie na jódovou kontrastní látku musí být při stagingu MR jater a pankreatu doplněno o nativní CT hrudníku [5]. Vyšetřovací protokol by měl obsahovat T2 vážené sekvence, T1 vážené sekvence s potlačením tuku, difuzně vážené sekvence, MR cholangiopankreatografii (MRCP) a vícefázové sekvence postkontrastní [5]. MR až ve 23 % případů odhalí metastázy, které nebyly identifikovatelné na CT. Vsokou senzitivitu pro odhalení jaterních metastáz má MR vyšetření s hepatospecifickou kontrastní látkou [10]. Kombinace CT břicha a hrudníku s MR jater se jeví jako racionální cesta, jak pacientům s na CT nepoznanými jaterními metastázami ušetřit zbytečnou laparotomii [5].

Hybridní metody – PET-CT (PET-MR)

PET-CT (případně PET-MR) není v současnosti metodou volby ani dle doporučení ESMO, ani dle doporučení NCCN. Není kvalitativně nadřazené CT s dedikovaným pankreatickým protokolem [6]. Zkušenosti s metodou jsou zatím stále omezené na relativně malé soubory pacientů. Dle NCCN lze PET-CT zvážit u vysoce rizikových pacientů, jako jsou pacienti s hraničně resekabilním tumorem, s výraznou elevací CA 19-9, ale bez známek generalizace na CT, s velkým tumorem, výrazně zvětšenými uzlinami nebo s významnými klinickými obtížemi [6]. Metaanalýza 17 klinických studií neprokázala, že by PET-CT bylo přínosnější v pátrání po vzdálených metastázách než samotné CT [11].

Posouzení resekability na zobrazovacích metodách

Jak už bylo v našem sdělení opakovaně zdůrazněno, pouze chirurgická R0 resekce karcinomu pankreatu je skutečně léčebným výkonem. Důležitou součástí nálezu se tedy stává posouzení, zda lze konkrétní tumor radikálně operačně odstranit. S ohledem na možnost R0 resekce se dle NCCN nález na zobrazovacích metodách dělí na resekabilní, tj. bez přítomnosti metastáz, bez přítomnosti závažné cévní invaze (Obr. 1), hraničně resekabilní (borderline) – upřesnění viz níže (Obr. 2), lokálně pokročilý, tj. s cévní invazí znemožňující R0 radikalitu (Obr. 3) a tumor metastatický, tj. s přítomností metastáz (Obr. 4) [6]. Hodnocení resekability na základě CT či MR nálezu je však poměrně obtížné. Např. studie korejských autorů zaměřená na preoperativní staging karcinomu pankreatu uvádí, že mezi 8 sledovanými radiology byla shoda o možnosti R0 resekabilty pouze ve 30 % případů [12]. Jaká jsou kritéria hraničně resekabilního tumoru, ani jedno z doporučení detailně nepředkládá. NCCN guidelines uvádějí, že kontakt tumoru nebo infiltrátu a cévy v příčném průměru je větší než 0°, ale nedosahuje 180°. Postižení více než 180° (tedy poloviny) obvodu tepny již posunuje nález do neresekabilního či hraničně resekabilního. Jako zásadní se hodnotí zejména vztah tumoru k AMS, TC a AHC. Vztah tumoru k těmto tepnám a rozsah jejich postižení musí být explicitně v popisu CT uveden. Postižení žil nemusí být pro operaci limitující, ale musí být rovněž posouzeno a popsáno. Je třeba zdůraznit, že na základě zobrazovacích metod obvykle není možné odlišit tumorózní infiltraci od dezmoidní reakce [6]. Posouzení resekability ale nezáleží výhradně na výsledku zobrazovacích metod, nýbrž je nutné přihlédnout i k biologické povaze tumoru a celkovému stavu pacienta [5].

Posouzení odpovědi na neoadjuvantní léčbu

V případech, kdy není možné pacienta primárně operovat pro hraničně resekabilní tumor, je doporučena neoadjuvantní terapie [6]. Při stanovení léčebné odpovědi na tuto terapii nelze k hodnocení CT nálezu používat kritéria dle systému RECIST (Response evaluation criteria in solid tumors) [13]. CT nález má tendenci nadhodnocovat zejména cévní invazi. Přesnost CT pro stanovení R0 resekability je 83 % bez neoadjuvantní chemoterapie, ale již jen 58 % po neoadjuvantní chemoterapii [14]. Rozhodnutí o přítomnosti léčebné odpovědi je přitom velmi důležité, protože volíme na jedné straně mezi zbytečnou laparotomií a zbytečným terapeutickým váháním na straně druhé. Zobrazovací charakteristiky samy o sobě nejsou dostatečně spolehlivé pro posouzení odpovědi na léčbu a rozhodnutí by vždy mělo vyplynout z konsenzu multioborového týmu [6]. Měli bychom se také držet pravidla, že je-li po neoadjuvantní terapii nález aspoň stacionární a klinický stav pacienta také, je na místě explorace [8]. PET-CT lze zvážit u pacientů před a po zahájení neoadjuvantní terapie ke stanovení systémové odpovědi na léčbu [6].

Standardizovaný popis vyšetření

Protože definitivním výstupem libovolné zobrazovací metody nejsou snímky, ale jejich písemné zhodnocení, je třeba popisu vyšetření věnovat maximální pozornost. Zejména pak ve velmi komplexních a závažných případech, jakými hodnocení vyšetření pacientů s karcinomem slinivky jsou. Je nezbytné, aby popisující radiolog i klinik rozhodující o způsobu léčby pacienta chápali výsledek vyšetření stejně. NCCN doporučuje jednotný formát a způsob hodnocení nálezů tumorů pankreatu [6], pro což se ideálně hodí strukturovaný popis (Obr. 5). Šablona popisu je vypracována na základě dohody všech odborností, které se na základě zobrazovacího vyšetření podílejí na léčbě pacienta (radiolog, chirurg, onkolog, gastroenterolog, patolog, případně další). V takto strukturovaném popisu se radiolog vyjadřuje k přítomnosti či nepřítomnosti jednotlivých položek nálezu nebo je dále upřesňuje. Je tak zajištěno, že ať vyšetření hodnotí kdokoliv, vyjádří se vždy ke stejným strukturám a vždy ve stejném pořadí. Pro klinika se tak stane popis vyšetření srozumitelnější a jeho podoba bude stejná, ať už jej vypracoval kdokoliv. Tento přístup redukuje riziko chyby plynoucí ze vzájemného neporozumění nebo z přehlédnutí závažného nálezu.

ZÁVĚR

Pro četnost výskytu a klinickou závažnost patří tumor pankreatu mezi diagnózy, které jsou i v dnešní době terapeuticky i diagnosticky velmi obtížné. Pouze důsledná mezioborová spolupráce zde může vést ke smysluplným léčebným postupům. Zobrazovací metody jsou nedílnou součástí celého procesu. CT provedené pankreatickým protokolem je hlavním a zatím rutinně nenahraditelným vyšetřením při podezření na karcinom pankreatu. V elektivních případech lze nahradit či doplnit magnetickou rezonancí. K určení rozsahu choroby dále doplňujeme CT hrudníku a při podezření na jaterní metastázy i MR jater. Orientace v indikacích, přínosech a omezeních jednotlivých zobrazovacích metod, které se neustále vyvíjejí, je někdy pro klinické lékaře obtížná a je úkolem radiologa jako člena multioborového týmu indikovat po dohodě s ostatními lékaři v týmu správný postup zobrazovacích vyšetření a interpretovat jejich výsledky. Jsme přesvědčeni, že taková multioborová spolupráce zlepšuje péči o pacienty s tímto závažným onemocněním.