Minimálně invazivní chirurgie karcinomu pankreatu na Chirurgické klinice Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno

ÚVOD

Minimálně invazivní chirurgie pankreatu v současnosti zahrnuje dvě hlavní metody. Laparoskopii a její mladší„sestru“ robotickou chirurgii. Obecnou výhodou miniinvazivního přístupu je menší pooperační bolest, nižší riziko rané infekce, kratší doba pobytu na jednotce intenzivní péče a finálně zkrácená doba hospitalizace. Pacient se tak dostává rychleji do domácího prostředí, z čehož ve většině případů profituje. Dlouhodobé (onkologické) výsledky miniinvazivní chirurgické péče jsou přitom v zásadních parametrech srovnatelné s laparotomickým přístupem [1]. Dosud ne zcela zodpovězenou otázkou je role minimálně invazivního přístupu u pacientů po neoadjuvantní onkologické léčbě karcinomu pankreatu (KP). První zprávy o využití laparoskopie v diagnostice a léčbě KP publikoval Cuschieri v roce 1978 [2]. Historicky první laparoskopickou resekci pankreatu, překvapivě hned technicky náročnou pankreatoduodenektomii, provedl v roce 1994 Gagner [3]. Laparoskopická distální pankreatektomie (lapDP) byla publikována až o dva roky později [4]. Aktuálně přední světová pracoviště systematicky referují o možnosti provést minimálně invazivně prakticky jakýkoliv chirurgický výkon na pankreatu. Od jednodušších enukleací a levostranných pankreatektomií přes náročnější centrální pankreatektomie až po technicky náročné pankreatoduodenektomie a totální duodenopankreatektomie. Rozvoj miniinvazivní chirurgie pankreatu v České republice začíná rokem 2000. Mezi průkopníky v této oblasti patří osobnosti jako profesor Fried, který v roce 2000 poprvé publikoval využití laparoskopie při stagingu KP, docent Šváb popisující laparoskopickou enukleaci hormonálně aktivního inzulinomu pankreatu a profesor Gürlich referující v roce 2005 o laparoskopické distální pankreatektomii [5,6,7]. Za zmínku stojí rovněž první laparoskopická pankreatoduodenektomie, o jejímž provedení informoval jablonecký primář Vraný na 4. kongresu chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu konaném v Plzni roku 2009, a také první literárně publikovaná zpráva o provedení laparoskopické pankreatoduodenektomie (lapPD) zveřejněná brněnským týmem profesora Kaly v roce 2018 [8]. Robotická chirurgie začíná v České republice pronikat do chirurgie pankreatu až v posledních letech. První publikace o iniciálních zkušenostech s levostrannými resekcemi u pěti pacientů publikovali pražští autoři z týmu profesora Lischkeho v letošním roce [9]. Docent Loveček z Chirurgické kliniky FN Olomouc referuje v témže roce o deseti pacientech resekovaných roboticky (5× enukleace, 4× distální pankreatektomie, 1× centrální resekce) [10]. Dle aktuální studie, mapující současný stav miniinvazivní chirurgie pankreatu v České republice, lze po téměř dvaceti letech od provedení prvních miniinvazivních výkonů na pankreatu konstatovat, že došlo k rozšíření laparoskopie i do oblasti chirurgie pankreatu. Laparoskopicky jsou v našich podmínkách prováděny zatím výhradně „jednodušší“ resekční výkony jako distální pankreatektomie a enukleace. Technicky náročné pankreatoduodenktomie byly dosud referovány pouze kazuisticky [11]. Na Chirurgické klinice LFMU FN Brno byl v roce 2005 zahájen program miniinvazivní chirurgie pankreatu zaměřený na laparoskopickou distální pankreatektomii. Cílem předkládané práce je prezentace vlastních zkušeností s miniinvazivní chirurgickou léčbou pacientů s karcinomem pankreatu.

METODY

Retrospektivní analýza prospektivně shromažďovaných dat 46 pacientů, kteří na Chirurgické klinice LFMU FN Brno v letech 2010−2023 podstoupili lapDP (n=19) nebo otevřenou DP (n=27) pro KP. Obě skupiny byly statisticky zhodnoceny a srovnány v následujících parametrech: pohlaví, věk, klinické stadium, grade nádoru, počet patologem vyšetřených uzlin, krevní ztráta, délka operace, procento konverzí z laparoskopie na laparotomii, tříměsíční morbidita, doba hospitalizace, procento readmisí a celkové přežití.

Způsob sběru dat

Data byla shromažďována dvěma způsoby: 1) Na základě výpisu z operační knihy nemocničního systému (AMIS) jsou záznamy všech operací pankreatu jednou měsíčně zaznamenávány do tabulky programu Excel a prezentovány na semináři morbidity a mortality. Tato data jsou následně manažerkou z dokumentů chorobopisu pacienta doplněna o detailnější informace, které nejsou v systému AMIS obsaženy (např. peroperační krevní ztráta, doba pobytu na JIP atd…). Postupně tak vzniká databáze pacientů s detailními informacemi. 2) Získané počty operovaných pacientů byly následně zpětně validovány opakovaným zadáním kódu výkonu do nemocničního systému AMIS ve sledovaném období. V tomto případě byl zadán DRG kód pro levostrannou pankreatektomii − 51321 a pro laparoskopickou splenektomii – 90881 (pozn.: laparoskopická distální pankreatektomie dosud nemá vlastní DRG kód a v případech provedení současné splenektomie bývá vykazována rovněž jako laparoskopická splenektomie). Datum úmrtí bylo stanoveno z nemocničního systému AMIS, na základě záznamu data ukončení zdravotního pojištění.

Statistické metody

Kategoriální proměnné byly popsány absolutními a relativními četnostmi. Rozdíl mezi skupinami v kategoriálních proměnných byl hodnocen s pomocí Fisherova exaktního testu. Pro sumarizaci spojitých proměnných byl uveden průměr, medián, směrodatná odchylka (sd), minimum a maximum. Pro hodnocení rozdílů ve spojitých proměnných byl použit neparametrický Mannův-Whitneyho test. Důvodem použití neparametrického testu bylo nenormální rozdělení testovaných hodnot. Statistická hladina významnosti byla stanovena na 5% rozdíl dané proměnné mezi skupinami pacientů.

Obecné indikace distální pankreatektomie (DP)

DP byla indikována u pacientů s maligními nebo potenciálně maligními primárními tumory pankreatu a také u nemocných s pankreatickými metastázami nádorů jiných lokalizací (typicky RCC – renal cell carcinoma). Ve sledovaném období byla DP provedena celkem u 133 pacientů. Nejčastěji byl výkon indikován pro KP (39,8 %), PNEN (pankreatická neuroendokrinní neoplazie, 19,5 %), MCN (mucinózní cystická neoplazie, 9 %). DP z jiných indikací byly vzácnější. DP byla rovněž prováděna jako součást multiorgánové resekce při prorůstání nádorů okolních orgánů (zejména žaludku) do pankreatu. Výjimečně byla vynucená DP provedena také v rámci řešení zánětlivých procesů v oblasti sleziny nebo kaudy pankreatu. Standardem bylo projednání na multioborovém onkologickém indikačním semináři.

Otevřená (laparotomická) DP pro karcinom pankreatu

Do souboru byli zařazeni pacienti primárně indikováni k laparotomii na základě výše uvedených kritérií a také případy konverzí výkonů zahájených laparoskopicky.

Technika operačního výkonu vychází vždy z peroperačního nálezu. V zásadních bodech je ale podobná. Diagnostickou laparoskopií výkon zahajujeme v případech podezření na možnou generalizaci (výrazná elevace sérového CA 19-9 nebo nejasný nález na kontrastním CT). V posledních letech za těchto situací ještě před operací doplňujeme MR jater, která se jeví být ve srovnání s CT senzitivnější pro detekci jaterních metastáz. U DP prováděných pro KP se vždy snažíme co nejvíce přiblížit technice RAMPS (radikální antegrádní modulární pankreatosplenektomie) publikované Strasbergem v roce 2003 [12]. Transsekční linie pankreatu je při otevřené DP ve většině případů přerušována elektrokauterem a suturována jednotlivými stehy. Tuto linii odesíláme na kryobioptické peroperační zhodnocení. V případě její pozitivity se snažíme o posunutí resekční linie směrem doprava. Totální pankreatektomii s cílem dosažení R0 resekce spíše neindikujeme. Pokud je patrno ústí Wirsungova vývodu, je selektivně ošetřeno opichem. Suturu transsekční linie vždy augmentujeme. Zpočátku jsme pro tyto účely používali Tachosil (TAKEDA). Od roku 2020 na linii aplikujeme autologní fibrinové lepidlo Vivostat PRF® vyráběné přímo na operačním sále ze 100−150 ml pacientovy arteriální krve. Výhodná se nám v posledních letech jeví také plombáž transsekční linie pankreatu mobilizovaným lalokem ligamentum teres hepatis. Po operaci jsou všichni pacienti hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. K prevenci pooperační pankreatické píštěle (POPF) rutinně používáme intravenózně aplikovaný somatostatin v profylaktické dávce 3 mg/24 hodin podávaný kontinuální infuzí již na operačním sále. V případě klinicky manifestní POPF dávku zvyšujeme na 6 mg/24 hodin. Antibiotickou profylaxi k prevenci SSI (surgical site infection) se snažíme aplikovat v předepsaném intervalu před operačním výkonem. Pooperačně antibiotickou léčbu indikujeme pouze v případě klinicky manifestní infekce.

Laparoskopická distální pankreatektomie (lapDP) pro karcinom pankreatu

Do souboru byly zařazeny případy provedené kompletní lapDP (n=19). Pouhá diagnostická laparoskopie před plánovanou laparotomickou resekcí prováděná k vyloučení generalizace byla považována za „exclusion“ kritérium a tito nemocní do souboru lapDP zařazeni nebyli. Vyloučeni byli rovněž pacienti, u kterých byla v některé z fází laparoskopického výkonu nutná konverze na laparotomii. Při zvažování laparoskopického přístupu byly hlavními hodnocenými parametry lokalizace a T stadium nádoru. LapDP byla indikována v případech periferně lokalizovaných nádorů uložených v kaudě, případně levé části těla pankreatu. U pacientů s nádory uloženými v blízkosti truncus coeliacus (TC), arteria mesenterica superior (AMS) a v případech podezření na infiltraci okolních orgánů, nejčastěji zadní stěny žaludku, byl ve většině případů zvolen výkon laparotomický (otevřený). Výjimkou z tohoto pravidla byla infiltrace levé nadledviny, která nebyla považována za kontraindikaci laparoskopického výkonu.

Technika lapDP se postupně vyvíjela. Ve většině případů nyní používáme tzv. „French position“ pacienta s roztaženými dolními končetinami a abdukovanými končetinami horními. Porty rozmísťujeme ve tvaru půlkruhu pod levým žeberním obloukem. Principy laparoskopického výkonu jsou identické s laparotomickým přístupem. Přerušení pankreatu provádíme ve většině případů laparoskopickým staplerem endoGIA (COVIDIEN) nebo echelon (ETHICON). Volba náboje se odvíjí od mohutnosti krčku pankreatu ve ventro-dorzální ose. Před vlastním odpálením stapleru aplikujeme od roku 2020 tzv. „crush techniku“, jejíž podstatou je stlačení pankreatické tkáně v oblasti krčku po dobu 10 minut širokou svorkou nebo přímo rameny stapleru. Sníží se tak riziko ruptury pankreatické tkáně v průběhu odpálení svorkovače a finálně incidence POPF [13]. Ve výjimečných případech extrémně mohutného krčku pankreatu přerušujeme pankreas elektrokauterem a pahýl ošetřujeme suturou jednotlivými stehy. Transsekční linii ošetřujeme vivostatem. Extrakci resekátu provádíme vždy v endobagu majoritně z Pfannenstielova řezu.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo na základě výše uvedených vstupních kritérií z celkového počtu 133 provedených DP do studie zařazeno celkem 46 pacientů, u kterých byla DP provedena pro karcinom pankreatu. Ve třech případech (6,5 %) resekci předcházela neoadjuvantní chemoterapie. U většiny pacientů 36/46 (78,2 %) byla doporučena adjuvantní onkologická léčba. Pokud adjuvantní systémová léčba indikována nebyla (21,7 % případů), byly nejčastějším důvodem pooperační komplikace nebo již absolvovaná neoadjuvantní chemoterapie. Z klinických stadií byla nejčastěji zastoupena stadia IIb (47,8 %) a IIa (30,4 %). Ve skupině otevřené DP byl zaznamenán statisticky významně častější výskyt T3 stadia nádoru (81,5 % vs. 57,9 %, p=0,035), (Tab. 1). Průměrný počet patologem vyšetřených uzlin byl v obou skupinách srovnatelný (otevřená DP 15,1 (min–max, 3−39) vs. lapDP 15,6 (min–max, 5−39).

Tab. 1: Deskriptivní charakteristika souboru pacientů, kteří podstoupili na CHK LFMU FN Brno v letech 2010−2023 distální pankreatektomii pro karcinom pankreatu
Tab. 1: Descriptive characteristics of the group of patients who underwent distal pancreatectomy for pancreatic cancer at CHK LFMU FN Brno in the years 2010−2023

Vzhledem k histologickému typu nádoru (karcinom pankreatu) byla ve všech případech provedena distální pankreatektomie se splenektomií. Konverze z laparoskopického na laparotomický výkon byla zaznamenána u 24 % (6/25) případů. Co se týče způsobu ošetření krčku pankreatu, sutura byla statisticky signifikantně častěji užita u laparotomické operace (p=0,001). Stapler dominoval při laparoskopickém výkonu (Tab. 2). Peroperační kryobiopsie resekční linie při užití stapleru prováděna nebyla. U všech pacientů v laparoskopické skupině hodnotil patolog dle definitivního histologického vyšetření resekci jako R0. U laparotomického výkonu byla kryobiopsie resekční linie krčku provedena ve všech případech. U dvou pacientů jsme byli nuceni linii pro infiltraci nádorem posunout směrem doprava. U obou ale definitivní histologické vyšetření prokázalo nádorovou infiltraci i v posunuté resekční linii a výkon byl hodnocen jako R1. Následná totální pankreatektomie po zhodnocení možného přínosu a rizik indikována nebyla. Laparotomický výkon byl spojen s větší průměrnou krevní ztrátou (p=0,002). Byl ale v průměru kratší (Tab. 2). Hodnota pooperační krevní ztráty byla odhadnuta na základě objemu krve v odsávačce a chirurgických rouškách. Arteriální krev (100−150 ml) odebíraná od roku 2020 peroperačně za účelem přípravy autologního fibrinového lepidla Vivostat, byla do celkové krevní ztráty započítána.

Klinicky závažné komplikace (Dindo III a více) byly zaznamenány v 10/46 (21,7 %) případů. Klinicky závažnou POPF jsme pozorovali u 30,5 % (14/46) pacientů. Statisticky významný rozdíl v zastoupení celkových komplikací a POPF mezi oběma skupinami prokázán nebyl (Tab. 3).

Tab. 2: Srovnání parametrů souvisejících s operačním výkonem pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou nebo laparotomickou distální pankreatektomii pro karcinom pankreatu
Tab. 2: Comparison of parameters related to the surgical procedure in patients undergoing laparoscopic or laparotomic distal pancreatectomy for pancreatic cancer

Tab. 3: Srovnání tříměsíční morbidity a pooperační pankratické píštěle u pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou nebo laparotomickou distální pankreatektomii pro karcinom pankreatu
(Hodnoceno dle Dindo-Clavienovy škály.)
Tab. 3: Comparison of three-month morbidity and postoperative pancreatic fistula in patients who underwent laparoscopic or laparotomic distal pancreatectomy for pancreatic cancer
(Rated according to the Dindo-Clavien scale.)

Graf 1: Kaplan-Meierova analýza přežití pacientů, kteří podstoupili na CHK LFMU FN Brno v letech 2010−2023 distální pankreatektomii pro karcinom pankreatu
Diagram 1: Kaplan-Meier survival analysis of patients who underwent distal pancreatectomy for pancreatic cancer at CHK LFMU FN Brno in the years 2010−2023

Laparoskopický výkon znamenal kratší dobu pobytu na JIP (medián: 5,0 dne vs. 6,0 dne, p=0,396). Celková doba hospitalizace byla u obou skupin shodná (medián: lapDP 12,0 dne vs. otevřená DP 12 dne, p=0,920). Pět pacientů (5/46, 10,9 %) muselo být znovu přijato v průběhu tří měsíců po výkonu. Zastoupení „readmisí“ bylo v obou skupinách srovnatelné (lapDP 2/19 (10,5 %) vs. otevřená DP 3/27 (11,1 %).

Celkové 1,2,3 a pětileté přežití bylo u lapDP následující: 76,9 % (95% IS 59,4−99,7 %), 61,5 % (95% IS 41,1−92,2 %), 41,0 % (95% IS 20,5−82,2 %) a 20,5 % (95% IS 6,2−68,2 %). Ve skupině otevřené DP bylo přežití kratší: 73,4 % (95% IS 58,3−92,4 %), 33,1 % (95% IS 18,9−57,9 %), 20,7 % (95% IS 9,5−44,9 %) a 20,7 % (95% IS 9,5−44,9 %). Při Kaplan-Meierově analýze ale statisticky signifikantní rozdíl v přežití mezi oběma skupinami prokázán nebyl (Graf 1).

DISKUZE

V průběhu posledních dvou dekád došlo, zejména díky technickému pokroku v oblasti kamerových systémů, sofistikovaných vysokoenergetických operačních nástrojů, staplerů a robotiky, k rozšíření laparoskopie a robotické chirurgie. Hlavními udávanými výhodami těchto minimálně invazivních operačních přístupů je menší pooperační bolest, snížení četnosti raných komplikací a kratší doba hospitalizace. Z pohledu operatéra přináší miniinvazivní přístup větší přehled v operačním poli zejména při výkonech v anatomicky úzkých prostorech. Přes zpočátku obezřetnější zavádění laparoskopie a robotiky do oblasti chirurgie pankreatu dané zejména technickou náročností pankreatických resekcí lze nyní konstatovat, že v současnosti lze provést na pankreatu minimálně invazivně prakticky „jakýkoliv“ operační výkon. Nutnou podmínkou je dostatečné technické vybavení, zkušenost operačního týmu a výběr vhodného pacienta. Jak toho ale dosáhnout?

Indikace pacientů vhodných k lapDP

Na Chirurgické klinice FN Brno jsme zahájili program laparoskopické distální pankreatektomie v roce 2005. Zpočátku jsme k laparoskopickému výkonu indikovali pacienty, u kterých byla dle předoperačního CT očekávána snadná resekce. Typicky se jednalo o nemocné s pankreatickými neuroendokrinními nádory, potenciálně maligními cystickými lézemi pankreatu a pankreatickými metastázami reno-celulárního karcinomu. Později jsme indikační spektrum rozšířili o pacienty s KP.

Z celkového počtu 46 distálních pankreatektomií provedených pro KP jsme lapDP provedli v 19 případech (41,3 %). K laparoskopickému výkonu byly primárně indikovány případy s méně pokročilými nádory, dostatečně vzdálenými od truncus coeliacus a horní mezenterické tepy.

Tato selekce se odrazila ve vyšším zastoupení T3 stadia v laparotomické skupině (81,5 % vs. 57,9 %) a mohla být příčinou určitého zkreslení následné analýzy obou souborů. Náš způsob výběru vhodných kandidátů pro lapDP do jisté míry koresponduje s korejskými autory, kteří pravidla výběru vhodných pacientů shrnují do tří bodů: 1) nádor omezený pouze na pankreas bez infiltrace okolních orgánů, 2) intaktní fasciální vrstva mezi pankreatem a nadledvinou, resp. ledvinou, 3) nádor je vzdálen více než 1−2 cm od truncus coeliacus. Při dodržení všech tří (Yonseiských) kritérií autoři deklarují srovnatelné onkologické výsledky s otevřenou DP [14]. Rostoucí zkušenosti jednotlivých center miniinvazivní chirurgie mohou indikační kritéria pro lapDP dále posunovat, jak dokazuje systematické review, kde v sedmi z 20 zahrnutých studií byla lapDP indikována i v případě nutnosti resekce okolních orgánů [15]. V našem případě vedly postupně získané zkušenosti k rozšíření Yonseiských indikačních kritérií o nádory prominující dorzálně, směrem k fúzní Treitzově fascii a k nadledvině. V těchto případech jsme lapDP prováděli Strasbergem popsanou technikou RAMPS [12]. Distální pankreatektomie byla po neoadjuvantní chemoterapii (neoadjCHT) v našem souboru provedena u 3 pacientů. Hlavním indikačním kritériem pro neoadjCHT byl ve všech případech těsný vztah nádoru k truncus coeliacus a konfulens vena portae. Následná resekce byla vždy provedena otevřeně a lze konstatovat, že byla ve všech případech velmi techniky obtížná. Situaci komplikovala zejména náročná preparace ve fibrózně změněné tkání na rozhranní nádoru a přilehlých cévních struktur. Aplikace neoadjuvantní onkologické léčby otevírá kromě obtížnosti následné resekce několik dalších otázek. Zejména problém hodnocení resekability po proběhlé neoadjuvantní onkologické léčbě. Cassinotto v kohortové studii srovnávající přesnost CT pro stanovení resekability u pacientů primárně operovaných a indikovaných k neoadjCHT udává výrazně horší výsledky v neoadjuvantní skupině (58 % vs. 83 %) [16]. CT v současnosti není schopno odlišit nádorovou tkáň od fibrózy vznikající po neoadjuvantní onkologické léčbě. Rozhodnutí o indikaci operační revize je v těchto případech podmíněno zejména celkovým stavem pacienta a absencí vzdálené diseminace. Pro zpřesnění lokálního restagingu bude v tomto ohledu třeba více klinických studií.

Lymfadenektomie

Dalším tématem při srovnávání otevřené a lapDP je otázka radikality a s ní související rozsah lymfadenektomie a resekční linie. Počet patologem vyšetřených uzlin může být považován za jistý ukazatel kvality provedené lymfadenektomie. Dostupná literární data z hlediska počtu vyšetřených uzlin favorizují spíše otevřené výkony. Studie DIPLOMA zaměřená na srovnání výsledků laparoskopické a otevřené DP toto jednoznačně potvrdila (lapDP 14 uzlin (8–22) vs. Otevřená DP 22 uzlin (14−31), p<0,001). Možným vysvětlením je technická náročnost laparoskopické lymfadenektomie a také skutečnost, že k lapDP jsou indikováni pacienti s menšími nádory (WMD -0,46 cm; 95% CI -0,67 to -0,24; p<0,001) lokalizovanými dále od celiacko-mezenteriální osy [1]. Chirurg provádějící laparoskopickou resekci tak není „nucen“ pohybovat se v bezprostředním okolí truncus coeliacus, respektive arteria mesenterica superior, což ho „nenavádí“ k rozšířené lymfadenektomii uzlin stanice 9, 8a nebo 14. V našem souboru byl počet vyšetřených uzlin v obou skupinách srovnatelný (laparotomie 15,1 (min–max, 3−39), laparoskopie 15,6 (min–max, 5−39). Na tomto místě je vhodné připomenout platnou definici standardní lymfadenektomie publikovanou v roce 2014 mezinárodní skupinou pro studium pankreatické chirurgie (ISGPF). Doporučeno je odstranění uzlin stanice 11, 10 a 18, což odpovídá uzlinám při lienální tepně na kraniální hraně pankreatu, ve slezinném hilu a při kaudálním okraji pankreatu při Treitzově ligamentu [17]. Diskutovanou otázkou je rozsah lymfadenektomie v závislosti na lokalizaci nádoru. Recentní metaanalýza 8 klinických studií dle očekávání ukázala, že tumory těla pankreatu uložené blíže celiacko-mezenteriální osy mají větší tendenci šířit se do uzlin stanice 9 (při truncus coeliacus), 8a (při areteria hepatica communis) a 14 (při arteria mesenterica superior). Přestože postižení uzlin v těchto lokalizacích má jistý prognostický význam: 9 (HR: 7,25), 8 a 14 (HR: 3,3), není dosud jasné, zda jejich rutinní odstranění (rozšířená lymfadenektomie) přináší klinický benefit pro pacienta [18].

Resekční linie

Co se týče hodnocení radikality resekce z pohledu resekčních linií, je třeba vždy definovat, jaké linie byly vyšetřeny, v jaké rovině byly resekáty pankreatu patologem prokrájeny a jaká má být vzdálenost nádoru od linie, aby byla linie označena za pozitivní (R1). Výsledky studií hodnotících vliv radikality resekce na přežití totiž mohou být zkresleny, pokud nebyla použita shodná metodika zpracování resekátu a identická definice R1 resekce [19]. Odpověď na otázku, zda případná pozitivita resekční linie ovlivňuje pacientovu prognózu, tak není zcela jednoznačná. Recentní mezinárodní studie Korrela a kolektivu prokázala na souboru 1200 pacientů, kteří podstoupili DP pro KP, prognostický vliv resekčních linií [20]. Jiné studie tyto výsledky nepotvrdily [21]. Snahou chirurga je v rámci kurativní operace dosáhnout R0 resekce. Je ale nutné se o R0 resekci pokoušet i za cenu zvýšení rizika komplikací? Dle našeho názoru ne. Rozšíření DP na totální duodeno-pankreatektomii z důvodu dosažení R0 resekce vidíme spíše jako neopodstatněné. Posunutí resekční linie krčku pankreatu, který byl přerušen staplerem v průběhu lapDP, hodnotime jako technicky velmi náročné. V našem souboru staplerové přerušení dominovalo ve skupině lapDP, kde převažovali pacienti s menšími, periferně uloženými nádory. Krček pankreatu byl ve všech případech měkký, bez makroskopické patologie, což potvrdilo i definitivní histologické vyšetření, které hodnotilo ve všech případech resekci jako R0. Z výše uvedených důvodů rutinní kryobioptické vyšetření transekční linie krčku pankreatu v průběhu lapDP při jeho přerušení staplerem neprovádíme. Na druhou stranu v případech nádorů kaudy pankreatu infiltrujících levou nadledvinu rozšiřujeme resekci dorzálním směrem a provádíme tzv. zadní RAMPS popsaný Strasbergem [12]. Studie DIPLOMA jasně ukázala, že Gerotova fascie je častěji resekována při otevřeném výkonu (31 % vs. 60 %, p<0,001), zdá se tedy, že v tomto ohledu má laparoskopický přístup ještě jisté limity [1]. R1 resekci jsme zaznamenali ve dvou případech otevřené DP. Zastoupení R0 resekcí (otevřená DP 92,6 %, 18/27 vs. lapDP 100 % 0/19) se v našem souboru výrazně liší od literárně udávaných výsledků, což je zřejmě způsobeno malým souborem pacientů. V již zmíněné studii DIPLOMA bylo zastoupení R0 resekcí následující (67 % lapDP vs. 58 % otevřená DP, p=0,019). V následné metaanalýze 21 klinických studií již rozdíl v zastoupení R0 resekcí mezi otevřenou DP a lapDP pozorován nebyl [22].

Pooperační pankreatická píštěl (POPF)

Nejčastější komplikací distální pankreatektomie je pooperační pankreatická píštěl (POPF).

Současná definice rozlišuje dle závažnosti POPF typu B a C. Pouhá vyšší aktivita amylázy v sekretu z drénu, která je obvykle řešena delším ponecháním břišního drénu, bez nutnosti endoskopické, radiologické či chirurgické intervence, jež byla dříve klasifikována jako píštěl typu A, je dle současné klasifikace označována jako biochemický prosak (leak) [23]. Hlavními rizikovými faktory pro vznik POPF jsou vyšší body mass index (BMI), horší stav výživy reprezentovaný sníženou koncentrací albuminu v séru, větší „výška“ pankreatu v oblasti krčku (ventro-dorzální rozměr měřený na tranverzálních CT řezech) a jemná textura pankreatické tkáně [24]. Rozpětí literárně udávané incidence POPF po DP je široké od 15 % do 60 % [25]. V našem souboru byla klinicky závažná (typ B nebo C) POPF zaznamenána ve 30,5 % případů. Častěji se POPF vyskytla po lapDP (42,1 % vs. 22,2 %, p=0,241). Podobně vyšší incidence POPF po lapDP byla pozorována v nizozemské studii analyzující soubor 247 pacientů (28,7 % vs. 16,9 %, p=0,029) [26]. Zdá se tedy, jako by přerušení krčku pankreatu staplerem bylo spojeno s vyšším rizikem POPF, což může být vysvětlením pro mírně vyšší výskyt POPF po lapDP v našem souboru, kde byl při lapDP stapler použit dominantně (78,9 % vs. 11,1 %, p=0,001). Při otevřeném výkonu byla preferována sutura (85,2 % vs. 15,8 %, p=0,001). Vyšší incidence POPF po laparoskopických výkonech nás vedla k zamyšlení. Zaměřili jsme se na rizikové faktory a nové techniky transekce pankreatického krčku. Jedním z nich je „výška“ krčku pankreatu ve ventrodorzálním směru hodnocená dle předoperačního CT. Krček vyšší než 15−20 mm vybízí spíše k sutuře. U krčků nižších je nutné dle konkrétního rozměru přizpůsobit výběr náboje do stapleru od toho s nejdelšími svorkami (černý, 2,3 mm při uzavření) po náboj modré barvy (1,5 mm při uzavření) [27]. Další možností, jak snížit riziko disrupce pankreatické tkáně v průběhu naložení stapleru, je její prolongované (cca 10 minut) stlačení v místě následného přerušení (tzv. crush technika) [28]. Z augmentačních technik se nám osvědčila „plombáž“ transekční linie lalokem ligamentum teres hepatis, kterou používáme u otevřených výkonů [29]. Od roku 2020 všechny transekční linie ošetřujeme autologním fibrinovým lepidlem Vivostat PRF®. Po zavedení výše uvedených postupů v roce 2020 jsme pozorovali výrazné snížení incidence POPF [13].

Morbidita a mortalida (Dindo-Clavien)

Klinicky závažné komplikace (Dindo III a více) byly zaznamenány v 10/46 (21,7 %) případů, což je v souladu s literárně udávanými daty. Výše uvedená studie DIPLOMA neshledala rozdíl v zastoupení klinicky závažných komplikací mezi lapDP a otevřeným výkonem (lapDP 18 % vs. otevřená DP 21 %, p=0,431). Devadesátidenní mortalita v této studii byla rovněž srovnatelná (2 % vs. 3 %, p>0,99) [1].

V našem souboru rovněž nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl v třicetidenní morbiditě mezi oběma skupinami (Tab. 3). Pět pacientů (5/46, 10,9 %) muselo být znovu přijato v průběhu tří měsíců po výkonu. Nejčastějším důvodem byl septický stav při patologické kolekci při pahýlu pankreatu.

Konverze na otevřený výkon

Konverze z laparoskopického na laparotomický výkon byla indikována u 24 % (6/25) případů. Důležitým faktorem ovlivňujícím míru konverzí je indikační a operační (technická) zkušenost. V systematické přehledové práci analyzující soubor 2592 pacientů Balduzzi udává rozmezí konverzí mezi 13,0 % a 32,7 %. Nejčastějšími důvodem konverzí byla vaskulární infiltrace (23,7 %), snaha o dostatečnou onkologickou radikalitu, kterou nebylo možno zajistit při pokračování laparoskopického výkonu (21,9 %), a krvácení (18,9 %) [30].

Krevní ztráta

Zaznamenali jsme statisticky signifikantně menší krevní ztrátu při lapDP (medián, 100 ml vs. 400 ml, p=0,002). A právě nižší krevní ztráta je jednou z udávaných výhod laparoskopického přístupu. V již zmíněné studii DIPLOMA medián krevní ztráty dosáhl (200 ml (60−400) vs. 300 ml (150−500), p=0,001) pro lapDP a otevřenou DP. Příčinu tohoto rozdílu lze spatřovat dílem ve vyšším zastoupení pokročilejších nádorů v kohortách pacientů operovaných otevřeně, ale také v lepším přehledu v operačním poli, jež miniinvazivní operace nabízí.

Délka hospitalizace

Další potenciální výhodou miniinvazivního přístupu je zkrácení doby pobytu na jednotce intenzivní péče a celkové doby hospitalizace. Jisté překvapení přinesla již několikrát citovaná studie DIPLOMA, která sice prokázala příznivý efekt lapDP v podobě zkrácení hospitalizace, pozorovaný rozdíl ale nebyl výrazný (median, 8 (6−12) vs. 9 (7−14) dne, p<0,001). Výsledky studie korejských autorů byly přesvědčivější (lapDP 10,0 vs. otevřená DP 13,4 dne, p<0,001) [45]. V našem souboru laparoskopický výkon znamenal kratší dobu pobytu na JIP (medián: 5,0 dne vs. 6,0 dne, p=0,396).