Duktální adenokarcinom pankreatu, významný pokrok v léčbě?

Duktální adenokarcinom pankreatu (PDAC) je třetí celkově hlavní příčinou úmrtnosti na rakovinu v USA a každoroční incidence onemocnění je přibližně srovnatelná s počtem úmrtí. Špatná prognóza spojená s tímto onemocněním je způsobena zejména jeho pozdní diagnostikou, časným systémovým rozšířením a agresivním lokálním růstem.

Léčba a prognóza pacientů s lokálním nebo regionálním onemocněním závisí na resekabilitě nádoru. Jedinou nadějí na vyléčení rakoviny slinivky břišní je kombinace kompletní radikální resekce a systémové chemoterapie. Platí, že výsledky přežití po R2 resekci jsou podobné jako u pacientů s metastazujícím onemocněním. Proto je výběr pacientů vhodných pro primární kurativní resekci klíčový.

Za poslední období došlo k posunu a zpřesnění časné diagnostiky tohoto onemocnění zavedením specifických CT vyšetřovacích protokolů a širší dostupnosti endosonografického vyšetření. Správnou a časnou diagnostikou je však stále rozpoznáno jen přibližně 10–15 % pacientů s lokálním onemocněním, vhodným k primární resekci.

Definice resekability – primárně resekabilní versus hraničně resekabilní – je v současnosti postavena na hodnocení CT zobrazení. Velmi postupně terapeutický plán začíná ovlivňovat i zhodnocení molekulárně-genetických markerů.

Kvalita chirurgické péče se zlepšila díky zvýšené odbornosti a rozvoji velkoobjemových center. Do chirurgického spektra výkonů se zahrnují arteriální a venózní resekce. Svou roli si našla minimálně invazivní chirurgie, kdy v hlavních centrech je asi 15 % všech pankreatoduodenektomií prováděno miniinvazivně.

Publikované studie uvádějí přibližně stejnou morbiditu a mortalitu i celkové 5leté přežití mezi laparoskopickým a laparotomickým přístupem.

Prvotní srovnání prokazují u robotického přístupu nižší výskyt komplikací ve srovnání s ostatními technikami.

Možnost provedení žilní resekce je samozřejmou podmínkou provádění operací pro PDAC. V současné době zahrnuje žilní resekce přibližně 4–20 % pankreatoduodenektomií.

Postižení sousedních arteriálních struktur, jako jsou celiakální trunkus (CA), společná jaterní tepna (CHA) a horní mezenterická tepna (SMA), je tradičně považováno za lokálně pokročilé a neresekovatelné onemocnění. Z odborných center se však o kombinovaných arteriálních resekcích shromažďují údaje, které hovoří o její proveditelnosti a přínosnosti ve vybraných případech.

Navíc dostupné údaje naznačují, že dosažení R0 resekce ovlivňuje přežití více než rozsah resekce.

Metastazující onemocnění je dosud považováno za chirurgicky neléčitelné. Současné nadějné výsledky ukazují, že izolované metachronní plicní metastázy u PDAC mají lepší prognózu ve srovnání s jinými místy recidivy. Kromě toho byla jejich resekce ve vybraných případech spojena se zlepšením přežití. Resekce metastáz PDAC se v současné době rutinně neprovádí, ale lze ji zvážit u vybraných pacientů.

Druhou zásadní léčebnou modalitou PDAC je systémová léčba. V současnosti považujeme za standard adjuvantní léčby modifikovaný FOLFIRINOX.

Neoadjuvantní chemoterapie nabízí několik teoretických výhod oproti adjuvantní chemoterapii. Patří mezi ně schopnost léčit mikrometastázy přítomné při chirurgickém zákroku účinnějším dosažením cílových tkání za předpokladu neporušené perfuze nádoru. Je proto zaváděna do protokolů léčby u hraničně resekabilních nádorů. Je zkoumán přínos neoadjuvantní terapie u nádorů primárně resekabilních.

V posledním desetiletí došlo ke změně paradigmatu ve vývoji terapeutik PDAC. Technologie sekvenování nové generace a bioinformatika vedou k objevu řídicích mutací a aberantních drah v PDAC. To umožňuje rozvoj imuno a cílené léčby.

Detekce deficitu signální dráhy aktivované poškozením DNA (DDR), jinými slovy „BRCAness“ u PDAC, je důležitá, protože tito pacienti nejen reagují na terapii na bázi platiny, ale také by měli prospěch z inhibitorů PARP. Dalším významným cílem léčby PDAC je KRAS, protože je mutován asi u 95 % pacientů. Terapie cílená na KRAS má velkou dynamiku. Ve studii fáze I/II prokázal sotorasib u těžce předléčených pacientů s PDAC mutací KRAS.

Jedinou nadějí na vyléčení rakoviny slinivky břišní stále zůstává kombinace radikální resekce a systémové léčby. Rozvoj Center digestivní endoskopie, centralizace péče (včetně chirurgické) do velkoobjemových center vytváří praktický základ pro zlepšení diagnostiky, léčby a tím i prognózy pacientů s PDAC v České republice.

prof. MUDr. Richard Gürlich, CSc. e-mail: robert.gurlich@bulovka.cz