Peroperační detekce sentinelové uzliny při resekci pro karcinom kolon – předběžné výsledky

Souhrn

Úvod:
Cílem práce je porovnat výsledky peroperační detekce sentinelové uzliny při operacích pro karcinom kolon a zjistit počet uzlin na resekátu ve srovnání se standardní resekcí.

Metody:
Do souboru byli zařazeni pacienti k elektivní resekci pro karcinom kolon. Resekát a sentinelová uzlina odeslány k histopatologickému zpracování. Srovnání s kontrolním souborem elektivních resekcí z roku 2011.

Výsledky:
Kontrolní soubor čítal 56 pacientů operovaných elektivně pro karcinom od céka po rektosigmoideum (dle MKN C18-C19). Průměrný počet uzlin na resekátu byl 12,73 (4−27). Do studované skupiny bylo do počátku listopadu 2014 zařazeno celkem 102 pacientů, celkem 29 pacientů bylo vyřazeno pro nedodržení nebo odchylku od grantového protokolu (neoznačení, neodebrání uzliny, pooperační jiná definitivní diagnóza než karcinom, přítomnost jaterních metastáz). Ze zbylých 73 pacientů (46 mužů a 27 žen) bylo po histopatologickém zpracování celkem 24 (17 mužů a 7 žen) pacientů označeno jako pN+, z nich 2 označeni jako pN1c. U zbývajících 22 pacientů byla sentinelová uzlina pozitivní v 8 případech, což odpovídá senzitivitě 36,36 %. Průměrný počet uzlin na resekátu po barvení Patentblau byl 15,97 (3−30).

Závěr:
Metoda detekce sentinelové uzliny peroparačně je snadná a snadno proveditelná. Hlavním přínosem se pro nízkou senzitivitu jeví zvýšení počtu nalezených uzlin na resekátu.

Klíčová slova:
sentinelová uzlina − karcinom kolon − peroperační detekce

Úvod

Vznik aktivně metastazujících nádorových buněk je důsledkem postupného hromadění genetických, případně epigenetických změn, kterými se mění struktura genů a jejich produktů a/nebo míra jejich exprese. Zavedení technologií, které umožňují stanovit a srovnat expresní profily u zdravých a nádorových buněk, přináší nové diagnostické a prediktivní možnosti. Počet odlišně exprimovaných genů v nádorových buňkách je relativně vysoký, a pro praktické účely je proto důležité najít molekulární markery s reálným klinickým významem, které by se mohly stát objektem pro vývoj nových cílených terapií. Ze srovnávacích celogenomových studií vyplývá, že u lidských nádorů je často zvýšena exprese genů myb (c-myb a B-myb/mybl2), která koreluje se špatnou prognózou pacientů. Úloha proteinů Myb při stimulaci proliferace a oslabení diferenciace a apoptózy nádorových buněk byla již popsána, ale způsob zapojení proteinů Myb do řízení tvorby metastáz dosud není známý. Cílem grantového projektu je zhodnotit míru exprese proteinů rodiny Myb v nádorové tkáni a ve tkáni sentinelové uzliny.

Sentinelová uzlina je dle některých autorů definována jako uzlina, sbírající lymfu jdoucí od tumoru, a tedy jako uzlina, ve které je jako první zachycena metastazující nádorová buňka. Jiní autoři označují jako sentinelovou uzlinu veškeré uzliny, které se nabarví po podání barviva nebo radiokoloidu. Metoda detekce sentinelové uzliny je rutinně využívána u karcinomu prsu a maligního melanomu k určení nutnosti lymfadektomie v závislosti na peroperačním zhodnocení uzliny na přítomnost nebo nepřítomnost metastázy v uzlině. U tumorů kolorekta je však známo, že pokud dojde k vyplnění lymfatické uzliny metastázou, může si lymfa hledat alternativní cestu a paradoxně se jako sentinelová uzlina zobrazí až uzlina ve vyšší etáži mesocolon (tzv. skip uzlina). Tudíž nelze na základě negativity uzliny rozhodnout, zda již nádor není metastazován. Na druhou stranu u karcinomu kolon někteří autoři udávají vyšší počet vyšetřených uzlin, upstaging a ev. peroperační rozhodnutí o zvýšení rozsahu resekce při barvení pomocí Patentblau. Nadále je třeba dodržovat zásady onkologické resekce (no touch technique, proximální podvazy cévních stopek, radikální odstranění mezokola, eventuálně totální mezorektální excize).

Cílem detekce sentinelové uzliny v našem souboru je tedy především získání uzliny jako takové k jejímu dalšímu zpracování pro vyšetření imunohistochemické a molekulárně biologické, neboť předpokládáme, že míra exprese proteinů rodiny Myb by mohla být klíčem k rozpoznání tendence tumoru k metastatickému šíření.

Metody

Detekce uzliny je prováděna metodikou vypracovanou Dubnem a kol. [1]. Do souboru byli zařazeni pacienti s verifikovaným resekabilním karcinomem kolon po důkladném poučení o průběhu studie a po podpisu informovaného souhlasu, schváleného etickou komisí. Peroperačně bylo peritumorálně aplikováno definované množství Patentblau, u stenózujících tumorů byla aplikace barviva nad a pod tumor a následně po vyčkání 5 minut byl proveden podvaz cévní stopky. Operační výkon pokračoval odstraněním resekátu a nalezením sentinelové uzliny na preparátu (operační postup přehledně Obr. 1 až 4, kde je i přesný popis). Následně byla uzlina odeslána separátně k histologickému, imunohistochemickému a molekulárně biologickému (uzlina přikrojená v podélné ose na bločky silné 3−4 mm, malé uzliny zpracovány celé, z každého tkáňového bloku zhotoveny 4 řezy s rozestupem 5−10 µm; 3 řezy barvené hematoxylinem eosinem a jeden řez s imunohistochemickým průkazem exprese cytokeratinu (Metodika dle doporučení Společností českých patologů ČLS JEP 2005 (dle Am J Surg Pathol 2002;26:383–385) se záchytností mikrometastázy 97,9 %).

Cílem práce bylo nastavit metodiku odběru sentinelové uzliny pro další pokračování grantového projektu, dále vyhodnotit míru úspěšnosti detekce sentinelové uzliny, tedy korelace pozitivity uzlinových metastáz na preparátu po histopatologickém zpracování s pozitivitou sentinelové uzliny. Sekundárním cílem bylo vyhodnotit počet vyšetřených uzlin na resekátu ve srovnání s kontrolní skupinou pacientů. Kontrolní skupinou byl retrospektivně vyhodnocený soubor pacientů s karcinomem kolon operovaný elektivně na I. chirurgické klinice FN U sv. Anny v Brně v roce 2011.

Výsledky

Kontrolní soubor čítal 56 pacientů operovaných elektivně pro karcinom od céka po rektosigmoideum (dle MKN C18-C19). Průměrný počet uzlin na resekátu byl 12,73 (4–27). Do studované skupiny bylo do počátku listopadu 2014 zařazeno celkem 102 pacientů, celkem 29 pacientů bylo vyřazeno pro nedodržení nebo odchylku od grantového protokolu (neoznačení, neodebrání uzliny, pooperační jiná definitivní diagnóza než karcinom, přítomnost jaterních metastáz). Ze zbylých 73 pacientů (46 mužů a 27 žen) bylo po histopatologickém zpracování celkem 24 (17 mužů a 7 žen) resekátů označeno jako pN+, z těchto 2 označeni jako pN1c (tedy nádorový satelit v perikolické tukové tkáni, nikoliv pozitivní lymfatická uzlina). U zbývajících 22 pacientů byla sentinelová uzlina pozitivní v 8 případech, což odpovídá senzitivitě 36,36 %. Průměrný počet uzlin na resekátu po barvení Patentblau byl 15,97 (3–30).

Diskuze

Sentinelová uzlina u karcinomu kolorekta je některými autory označována jako uzlina, která se nabarví po aplikaci barviva jako první, jinými pak jako celá etáž uzlin. V našem souboru je zatím testována spíše první teorie, bude však v další práci podrobena kritice vzhledem k nízkému záchytu metastáz v uzlině. Podle japonských autorů je poloha sentinelové uzliny bez vztahu k primárnímu tumoru, neboť ve 48 % případů se nachází mimo perikolickou tkáň. Dle této práce se nachází buďto u hlavního cévního svazku nebo cca 5 cm perikolicky proximálně nebo distálně od tumoru [2]. Metoda detekce sentinelové uzliny tak nemůže být využita jako argument k ev. zmenšení rozsahu resekce, v případě nejasnosti stran lymfatického spádu při zobrazení uzliny např. v hepatální nebo lienální flexuře však může být důvodem pro rozšíření resekčního výkonu [3]. Záchyt sentinelové uzliny dle literárních údajů vzrůstá s klinickou zkušeností operačního týmu a v negativní korelaci s růstem BMI pacienta [4]. Podle literárních zdrojů je senzitivita metody kolem 55 % [5], výskyt skip metastáz 6−46 % [6]. Literární prameny udávají vysokou senzitivitu metody (kolem 95 %), umožňující mimo jiné získat velký počet uzlin na resekátu pro patologické vyšetření, na druhou stranu až v polovině případů vykazuje falešně negativní výsledky [7], spojené především s mucinózním typem tumoru, velikostí tumoru a rektální lokalizací [8]. Podle přehledové práce nizozemských autorů má metoda detekce sentinelové uzliny celkovou senzitivitu kolem 90 %, specificitu pak kolem 70 %, podle dané studie byla vyšší u souborů s více než 100 pacienty, dále u karcinomu kolon (77 %) proti karcinomu rekta (66 %) a s možným up-stagingem pacientů s časnou formou karcinomu. I tato studie zmiňuje přínos nástřiku tumoru barvivem a zvýšení počtu uzlin nalezených na resekátu [9]. Povzbudivé výsledky přinesla jiná retrospektivní studie stejné skupiny autorů, kdy se ve skupině pacientů po resekci pro karcinom kolon signifikantně snížilo množství rekurencí u pacientů hodnocených jako N0 díky přesnější diagnostice uzlinových metastáz imunohistochemicky (4 % vs. 15,2 % u kontrolní skupiny) [10]. Další možností do budoucna může být užití fluorescenčních metod peroperační aplikací u karcinomu kolon, dle literárních zdrojů při užití indocyaninové zeleně – ICG jako barviva aplikovaného peritumorálně subserózně byla senzitivita 96 % a záchyt metastáz v sentinelové uzlině u N pozitivních pacientů 82 % [11]. Metodu aplikace fluoresceinu lze dle recentní studie s výhodou užít i v laparoskopické operativě, především v kombinaci se speciálním laparoskopem určeným k detekci fluoresceinu [12]. Na druhou stranu byla publikována i práce srovnávající přínos nástřiku resekátu kolon pro získání uzlin na resekátu ve srovnání k resekátům bez instilace barviva, kdy nebyl signifikantní rozdíl v počtu nalezených uzlin [13].

Závěr

Metoda detekce sentinelové uzliny u karcinomu kolon barvením je jednoduchá a snadno zvládnutelná technika, výrazně neprodlužující operační výkon a může být pro pacienta přínosem díky možnému peroperačnímu rozhodnutí chirurga o rozšíření resekčního výkonu. Dalším přínosem je vyšší počet histopatologicky vyšetřených uzlin na resekátu, případně umožňující zařazení pacienta do vyššího stadia onemocnění s jasnými přínosy adjuvantní onkologické terapie. Nutno dodat, že hlavní náplní grantového projektu není vypracování metody detekce a zpracování sentinelové uzliny, ale především zpracování tkáně primárního nádoru a sentinelové uzliny pro účely molekulárně biologické se zjištěním míry exprese proteinů rodiny Myb, kam se bude výzkumné úsilí dále směřovat.

Práce je součástí grantu IGA: Exprese proteinů rodiny Myb v adenokarcinomech tlustého střeva a vztah k jejich metastatickému potenciálu NT13441.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Cagaš

Staňkova 10B

602 00 Brno

e-mail: jancagas@email.cz