17^th Colours of Sepsis, Ostrava

Ve dnech 27. až 30. 1. 2015 se v Ostravě konala odborná akce Colours of Sepsis věnovaná problematice intenzivní medicíny. Byl to již 17. ročník organizovaný Klinikou anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Klinikou dětského lékařství FN Ostrava. Na kongresu s původním názvem PG kurs Sepse a MODS mělo více než 1000 účastníků možnost vyslechnout více než 200 přednášek. Součástí setkání byl druhý postgraduální kurz sester a 12. sympozium „Aktuality v dětské intenzivní péči“.

Slavnostního zahájení kongresu se ujal MUDr. Kula a s prof. Ševčíkem předali čestné uznání prezidentu World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Profesor Jean-Luise Vincent z Belgie následně ve strhující přednášce představil model intenzivní péče, který je založen na těsné spolupráci a diskuzi mezi jednotlivými členy týmu, kde hlavní slovo má intenzivista. Dále nechal posluchače nahlédnout na svoji jednotku intenzivní péče v Erasme University Hospital v Bruselu a upozornil na nutnost hodnotit vždy individuálně každého pacienta a nesledovat jen předepsané protokoly.

Blok s názvem Pestré vrstvy chirurgie zahájila MUDr. Šerclová z Nemocnice Hořovice s přednáškou o vlivu faktorů na úspěšnost operace. Představila webové stránky Americké chirurgické společnosti (American College of Surgeons) s možností výpočtu rizika jednotlivých operací (http://riskcalculator.facs.org). MUDr. Havel z Hradce Králové hovořil o problémech s dávkováním antibiotik u pacientů s přesunem tekutin. Klíčovým patofyziologickým stavem u kriticky nemocných je retence tekutin, což vyžaduje pozornost v dávkování hydrofilních antibiotik. Proto byl zaveden do praxe poměr farmakodynamiky a farmakokinetiky. Dávkování antibiotik lze pak konzultovat s klinickým farmaceutem či využít speciální software (např. TCIWorks). Tématu perforace jícnu s následnou sepsí se věnoval MUDr. Urbánek z Brna. Upozornil na nebezpečí pozdní diagnózy u spontánních perforací pro nízkou incidenci a variabilitu příznaků, podložené kazuistikou z vlastního pracoviště.

Jako zlatá nit bylo vedeno celým kongresem téma výživy kriticky nemocných. Nutrice představuje jeden z faktorů, který má velký vliv na mortalitu a morbiditu pacientů v intenzivní péči.

V satelitním sympoziu vystoupil MUDr. Arthur R. H. van Zanten z Holandska s přednáškou týkající se enterální výživy. Časnou enterální výživu (early enteral nutrition, EEN) definuje jako zahájení jejího podávání v období 24 až 48 hodin od přijetí nemocného na jednotku intenzivní péče či od vzniku inzultu. Koncept vychází ze snahy o zachování integrity sliznice střeva jak pro nutriční podporu během stresu, tak i pro záchranu slizniční imunity. Dále uvedl, že zahájení EEN je stále zatíženo řadou překonaných faktů a mýtů. Patří sem například obavy z použití EEN u nemocných na vazopresorické podpoře oběhu, stavy po břišních operacích, pankreatitidě, open abdomen, u pacientů s reziduálním žaludečním objemem či neslyšitelnou střevní peristaltikou. Arthur van Zanten uvádí, že tito nemocní naopak profitují z EEN a podle zkušeností ze svého pracoviště v nizozemském Ede je k EEN kontraindikováno pouze 4 % nemocných. Mezi kontraindikace patří ischemie střeva či úplný střevní uzávěr, vysoká střevní píštěl bez možnosti zavést výživu pod její ústí či refrakterní šok.

Důležité je správně načasovat zahájení enterální výživy. Dle van Zantena je nejprve třeba pacienta plně resuscitovat pomocí tekutin a vazopresorů s dosažením středního arteriálního tlaku nad 65 mm Hg, saturace žilní krve kyslíkem 65−70 % a snížení hladiny laktátu o 50 % nebo jeho hladiny pod 2,5 mmol/l. Těchto hodnot lze většinou dosáhnout během prvních 6 až 12 hodin a pak může být zahájena EEN do 24 hodin od přijetí nemocného na intenzivní lůžko. Dále van Zanten poukázal na výsledky metaanalýzy 6 randomizovaných studií čítající 234 pacientů, která byla uveřejněna v časopise Intensive Care Medicine v roce 2009. Dle této metaanalýzy byla časná enterální výživa asociována se statisticky významnou redukcí mortality a s nižším výskytem pneumonie.

Naopak časná parenterální výživa (PV) nepřináší tyto výhody ve smyslu snížení morbidity a mortality a může představovat jisté riziko infekčních či trombotických komplikací. Nezanedbatelná je i její finanční náročnost. Naopak PV je indikována všude tam, kde je enterální výživa kontraindikována nebo kdy enterální výživa neposkytuje dostatečnou kalorickou podporu organismu.

V další části přednášky van Zanten hovořil o tolik diskutovaných imunomodulačních nutrientech. Podle amerických a evropských guidelines z roku 2013 se zvýšené použití argininu u kriticky nemocných nedoporučuje. Dokonce může tato látka být u septických pacientů škodlivá zvýšením produkce oxidu dusnatého a rozvojem hypotenze. Ze studií METAPLUS a REDOXS vyplývá, že podobně negativní vliv na mortalitu kriticky nemocných může mít i zvýšené podávání glutaminu.

Problematice množství podávaných proteinů u pacientů na ICU se věnoval Peter J. M. Weis z Amsterodamu. Uvedl, že průměrný kriticky nemocný pacient přijde během prvních deseti dní hospitalizace asi o pětinu svalové masy. Vzhledem k tomu je některými autory doporučováno podávat až 2−2,5 g/den proteinu na kilogram pacienta.

Předseda Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČSL JEP prof. Sobotka se věnoval skutečnému stavu nutričního zajištění nemocných na jednotkách intenzivní péče u nás. Existuje korelace mezi stavem výživy reprezentovaným množstvím svalové hmoty a dlouhodobou prognózou nemocného. Pacient po překonání kritické fáze bude potřebovat dostatečnou svalovou hmotu z důvodů metabolických (zásoby substrátů modifikujících zánět) a funkčních (dostatek svalstva pro rehabilitaci). Především u starších nemocných s deplecí svalové hmoty vedou anabolické procesy s utilizací vlastních rezerv ke svízelné regeneraci, reparaci a hojení ran. Dále prof. Sobotka upozornil, že imobilizace pacienta potlačuje svalovou proteosyntézu a vede k dalšímu úbytku svalové hmoty. Proto je zajištění fyzioterapie s dostatečným příjmem bílkovin nezbytné. Praktická poznámka se týkala přídavku sippingu k normální stravě, neboť řada nemocných zkonzumuje pouze čtvrtinu obvyklé porce jídla, která není schopna pokrýt energetickou potřebu. V návaznosti na předchozí upozornil na vlastní práci uveřejněnou v časopise Nutrition v lednu letošního roku. Prokázal pozitivní vliv tělesného cvičení (2x5 minut ergoterapie na lůžku a 30 minut rehabilitace denně) v kombinaci s podáváním suplementů (600 kcal a 24 g bílkovin denně) u nemocných starších 78 let s akutním onemocněním.

V dalším bloku MUDr. Brodská z Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha představila laboratorní markery v monitoraci nutriční podpory. Stanovení hladiny albuminu se hodí spíše k hodnocení chronické malnutrice bez přítomnosti zánětu vzhledem k dlouhému biologickému poločasu 21 dní. V přítomnosti akutního zánětu dochází vlivem redistribuce tekutin k vytvoření kapilárního leaku a úniku plazmatických bílkovin do intersticia a k poklesu hladiny albuminu. Koncentrace albuminu je součástí prognostického indexu PINI, kde je hodnocena jeho koncentrace v kontextu s markery zánětu (orosomukoid, CRP) a test nutričního rizika NRI s hodnocením tělesné hmotnosti. Prealbumin má kratší poločas, proto je vhodnějším markerem malnutrice u pacientů v kritickém stavu. Snížená hladina cholesterolu je dávána do souvislosti s akutní malnutricí indukovanou zánětem. Jediným markerem k identifikaci rizika a stávající bílkovinné malnutrice u pacientů na jednotkách intenzivní péče je množství libové tělesné hmoty měřené ultrazvukem.

Doc. Kohout z FTN v Praze v rámci přednášky o enterální výživě hovořil o způsobu aplikace definované výživy do střeva a upozornil na realitu v množství dodávané energie, která dosahuje na ICU jen 49 až 70 % doporučené energie. MUDr. Mottl z Hradce Králové přednesl komplexní pohled na parenterální výživu. V přednáškách v tomto bloku zaznělo upozornění týkající se refeeding syndromu, kterým jsou nejvíce ohroženi nemocní s onkologickým onemocněním, střevními píštělemi, starší osoby, alkoholici či pacienti s mentální anorexií. V patofyziologii tohoto syndromu se uplatňuje adaptace na malnutrici a při realimentaci dochází k vystupňování glykogenolýzy, hyperglykemii, vstupu kalia, fosfátu a magnezia do buněk. Proto je nutné při zahájení realimentace u kriticky nemocných vždy stanovit hladiny draslíku, hořčíku a fosforu a reagovat na jejich pokles včetně podání thiaminu.

Kongres Colours of Sepsis Ostrava pořádaný v Clarion Congress Hotelu opět přinesl nespočet zajímavých a inspirujících přednášek a vyvolal mezi účastníky živou diskuzi. Již nyní se můžeme těšit na 18^th Colours of Sepsis.

MUDr. Eva Koblihová

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200,

160 00 Praha 6

e-mail: eva.koblihova@uvn.cz