Operace tříselné kýly technikou ONSTEP

Souhrn

ONSTEP (Open New Simplified Totally Extraperitoneal) technika reparace tříselné/femorální kýly je inovativní metoda, jejímiž autory jsou portugalští chirurgové Dr. Augusto Lourenço a Dr. Rui Soares da Costa. Prezentace formou posteru proběhla na EHS/AHS kongresu v březnu 2012.

Na území České republiky jsou prvními pracovišti provádějícími tento typ operace Chirurgické oddělení nemocnice Prostějov a Chirurgické oddělení Nemocnice ve Frýdlantě.

ONSTEP technika představuje minimálně traumatizující přední přístup k operaci tříselné kýly s použitím samoexpandibilní síťky (oválná, anatomicky tvarovaná polypropylenová síťka s obvodovým paměťovým prstencem z polyetylen tereftalátu). Hlavní výhody této metody spočívají v krátké době operačního výkonu, možnosti provedení v lokální anestezii, krátké době rekonvalescence, nízkém výskytu pooperační chronické bolesti, nízkém počtu recidiv, krátké době hospitalizace a dobrém kosmetickému efektu. Je vhodná pro pracoviště zabývající se jednodenní chirurgií.

Klíčová slova:
tříselná kýla – operace – ONSTEP

Úvod

Epidemiologie, počty výkonů

Kýla je častým onemocněním. Dle literatury postihuje 3–5 % populace, nejčastější je kýla tříselná (75 %), následuje kýla pupeční (10 %) a stehenní (8 %). Tříselné kýly jsou častější u mužů (95 %), pupeční a stehenní u žen (75 %) [1].

Dle ÚZIS byla v roce 2012 operace kýly nejčastějším důvodem k operaci vůbec (5 % z celkového počtu; společně s artrózou a vnitřními poruchami kolenního kloubu), hospitalizovaných z důvodu kýly bylo v roce 2012 celkem 35 310 pacientů a operovaných z důvodu kýly (diagnózy K40.–K46. dle Mezinárodní klasifikace nemocí) celkem 32 291 pacientů [2].

Radikální léčbou je terapie chirurgická. Operační techniky tříselné kýly lze rozdělit na tension-on (např. McVay, Shouldice), otevřené tension-free (např. Lichtenstein) a endoskopické tension-free (TAPP, TEP). ONSTEP technika kombinuje do jisté míry výhody otevřené a laparoskopické procedury.

S operací tříselné/stehenní kýly jsou spojeny komplikace, mezi časné patří dle použité metody hematom a sérom v ráně, ranná infekce, močová retence, poranění struktur semenného provazce, břišních orgánů a cév a pooperační paralytický ileus, z pozdních jsou nejvýznamnější recidiva hernie a chronická bolest či dyskomfort v oblasti třísla.

ONSTEP technika

ONSTEP (Open New Simplified Totally Extraperitoneal) představuje inovativní přední přístup k řešení tříselné/femorální kýly s implantací speciálního samoexpandibilního implantátu (oválná, anatomicky tvarovaná polypropylenová síťka s obvodovým paměťovým prstencem z polyetylen tereftalátu). Autory techniky jsou portugalští chirurgové Dr. Augusto Lourenço a Dr. Rui Soares da Costa [3]. V Česku byla ONSTEP poprvé provedena na Chirurgickém oddělení Nemocnice Prostějov a Chirurgickém oddělení Nemocnice v Semilech.

Operace spočívá v provedení 12 definovaných kroků, začíná 3−4 cm dlouhou horizontální incizí laterálně nad stydkou kostí, následuje ošetření povrchní epigastrické žíly, disekce podkožního tuku, Scarpeovy fascie a částečně aponeurózy zevního šikmého svalu, vytvoření prostoru mezi aponeurózou zevního a vnitřního šikmého svalu, izolace a uvolnění spermatického provazce, v případě nepřímé kýly preparace a resekce vaku, vytvoření dostatečného prostoru ve spatium Retzii, kam se vloží vlhká netkaná textilie, nastřižení síťky pro umístění spermatického provazce, zašití nastřižení síťky se zachováním dostatečného prostoru pro funikl, vyjmutí textilie z Retziova a preperitoneálního prostoru, vložení síťky částečně do Retziova prostoru, kde se díky paměťovému kruhu zcela rozprostře, částečně mezi aponeurózu zevního šikmého svalu a vnitřní šikmý sval, posledním krokem je sutura břišní stěny [3].

Klinické studie

Dosud nejrozsáhlejší klinickou studií je The ONSTEP hernia repair technique: initial clinical experience of 693 patients, in two institutions, publikovaná portugalskými autory techniky [3]. Operaci podstoupilo celkem 693 pacientů ve dvou chirurgických zařízeních – General Surgery Department, Local Healthcare Unit, Corporate Public Entity, Sousa Martins Hospital, Guarda, Portugalsko a Ambulatory Surgery Unit, São João Hospital Centre, Porto, Portugalsko. Z celkového počtu 693 operantů bylo 579 mužů a 114 žen, průměrný věk byl 60,6 roku s rozpětím 18−86 let, přímá tříselná kýla byla zastoupena 254x (37 %), nepřímá 429x (62 %), stehenní kýla 10x (1 %), v 76 případech se jednalo o operaci recidivy (1 %). Průměrná doba operace byla 17 minut se směrodatnou odchylkou ±6 minut, doba do propuštění pacienta 2–23 hodin, průměrná doba návratu k běžné aktivitě 6,1 dne se směrodatnou odchylkou ± 3,0 dne (Tab. 1).

Pacienti byli sledováni po dobu jednoho roku. Z časných komplikací (do 1 týdne od operace) byl 3x pozorován serom (0,4 %), 2x hematom (0,3 %), 3x ranná infekce (0,4 %), recidiva kýly (po 2 měsících od operace) byla pozorována u 4 pacientů (0,6 % případů – 3x u žen, 1x u muže), reziduální bolest byla pozorována po 6 měsících od operace u 4 pacientů (0,6 %), tento problém byl řešen odstraněním paměťového prstence u tří z těchto pacientů, u posledního došlo ke spontánnímu odeznění. 12 měsíců od operace nebyla pozorována chronická bolest u žádného z této skupiny pacientů (Tab. 2).

V současné době se další studie připravují či jsou v běhu. Jedná se například o ONSTEP Versus Lichtenstein, the ONLI Trial probíhající v Dánsku od března 2013, která má celkem zahrnovat 282 pacientů (Lichtenstein, n=141, ONSTEP, n=141), počítá se s ročním follow-up. Zatím byla publikována iniciální zkušenost, založená na prvních 80 pacientech studie a pojednávající o pooperační bolesti, 95,5 % operovaných neudávalo žádnou perzistující bolest [4].

ONSTEP versus jiné tension-free metody

Existují dva základní operační přístupy, otevřený s či bez implantace síťky a endoskopický miniinvazivní přístup bez otevření břišní stěny s implantací síťky. Reprezentantem open tension-free operace je Lichtensteinova technika, jejíž nevýhodou oproti ONSTEP je zejména vysoký výskyt chronické pooperační bolesti.

Podle studie Randomized clinical trial of chronic pain after the transinguinal preperitoneal technique compared with Lichtenstein‘s method for inguinal hernia repair, srovnávající Lichtensteinovu operaci s metodou TIPP (transinguinální preperitoneální přístup), trpělo chronickou klidovou bolestí 1 rok po Lichtensteinově operaci 20 pacientů ze 155 (12,5 %), dalších 60 pacientů uvádělo bolest či dyskomfort při tělesné aktivitě (38,7 %) [5]. Jeden rok po ONSTEP operaci naproti tomu netrpěl chronickou bolestí žádný pacient [3]. Výskyt recidiv hernie po Lichtensteinově operaci se dle studií pohybuje okolo 1 % případů, uvádíme např. The Lichtenstein Repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty či Low recurrence rate after laparoscopic (TEP) and open (Lichtenstein) inguinal hernia repair: a randomized, multicenter trial with 5-year follow-up, která uvádí při celkovém počtu 705 pacientů operovaných Lichtensteinovou technikou 1,2 % recidiv [6,7].

Přímé srovnání technik ONSTEP a TIPP v klinické studii dosud nebylo publikováno, ONSTEP se však jeví jako technicky jednodušší metoda, lze tedy předpokládat i kratší dobu operace při celkově nízkém výskytu komplikací.

Endoskopické tension-free techniky představují TAPP (transabdominální preperitoneální přístup) a TEP (totálně extraperitoneání přístup). Jejich benefitem je snížení výskytu perzistující bolesti třísla. Dle studie Prospective randomised controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia mesh repair: five year follow up, porovnávající techniky TAPP a Lichtenstein repair z hlediska perzistence bolesti třísla u 242 pacientů (120 po open mesh plastice, 122 po TAPP), sledovaných minimálně 5 let po operaci, se komplikace ve smyslu bolesti třísla, skrota či parestezie v téže oblasti prokázaly u 54 osob, 45 z nich patřilo do skupiny pacientů podstoupivších open mesh operaci, recidiva se vyskytla u 2 pacientů po TAPP a 3 pacientů po Lichtensteinově operaci [8].

Jak vyplývá z metaanalýzy 27 randomizovaných kontrolovaných studií (celkem 8751 pacientů), srovnávající výsledky operace tříselné kýly metodami Lichtenstein, TAPP a TEP, technika TEP byla spojena se zhruba 2x vyšším výskytem recidiv proti Lichtenstein a TAPP metodám, riziko perioperačních komplikací bylo asi o 22 % vyšší u TAPP ve srovnání s TEP a Lichtenstein, výskyt chronické bolesti a hypestezií v oblasti třísla byl významně redukován při použití endoskopických metod operace [9].

Ve srovnání ONSTEP s endoskopickými metodami je výhodou ONSTEP nižší náročnost, kratší doba nutná pro zvládnutí operační techniky a kratší operační čas.

K porovnání se nabízejí i další z novějších technik reparace tříselné kýly. Uvádíme metody PHS a techniku dle Trabucca.

PHS byla představena v roce 1998. Jedná se o tension-free techniku, jejímž principem je implantace implantátu sestávajícího z dvou propylenových sítěk spojených polypropylenovým můstkem, z nichž jedna část je při operaci implantována do pozice onlay, druhá do pozice underlay. Publikováno bylo několik klinických studií, zmiňujeme Five-year results of inguinal hernia treatment with the Prolene Hernia System in a regional training hospital, vydanou nizozemskými autory v roce 2009. Mezi roky 2002 a 2004 operovali 187 pacientů s tříselnou kýlou (33 pacientů s hernií oboustrannou), střední doba follow-up byla 5,5 roku, sledování zahrnovalo klinické vyšetření, u 13 pacientů pouze telefonický rozhovor, 29 pacientů bylo ze sledování ztraceno, ze zbývajících pacientů byla recidiva pozorována ve 2,3 % případů, hypestezie v oblasti třísla ve 4,4 %, chronická bolest třísla v 1,8 % a v 1,4 % případů byla pozorována testikulární atrofie [10]. Další publikovanou studií je Improved outcomes with the Prolene Hernia System mesh compared with the time-honored Lichtenstein onlay mesh repair for inguinal hernia repair z roku 2007; srovnává PHS metodu s tradiční Lichtensteinovou operací, sledováno bylo 622 operovaných, z nichž 321 podstoupilo operaci PHS metodou, po sedmnáctiměsíčním follow-up bylo pozorováno 0,6 % recidiv u PHS metody a 2,7 % u Lichtensteinovy plastiky, celkový počet komplikací byl u PHS 6,9 %, u druhé zahrnuté metody 12,6 % [11]. Z výše uvedeného vyplývá, že tato metoda je rovněž akceptovatelná v dnešní chirurgii kýl, hovoří pro ni nízký výskyt recidiv a pooperační bolesti třísel,  ve zmíněných studiích není uvedena průměrná doba trvání operace. S touto metodou nemáme osobní zkušenosti, domníváme se, že ve srovnání s ONSTEP je tato metoda spíše technicky náročnější a doba operace delší.

Jako poslední metodu reparace tříselné kýly ve srovnání zmiňujeme Trabuccovu metodu [12]. Jde v podstatě o modifikaci Lichtensteinovy plastiky. Jedná se taktéž o tension-free metodu reparace tříselné kýly, použita je preformovaná síťka, která není fixována. Podstatný rozdíl spočívá v tom, že při uzavírání tříselného kanálu je sutura aponeurózy zevního šikmého svalu provedena mezi preformovaným onlay implantátem a spermatickým provazcem, který je tak uložen volně do podkoží. Tím je omezen kontakt funiklu a síťky a semenný provazec není nijak kompromitován fibrózou vznikající kolem síťky. Jednou z největších publikovaných studií pojednávajících o Trabuccově metodě je Experience with the Trabucco tension-free sutureless inguinal hernioplasty italských autorů z roku 2000 [13]. Počtem a typem komplikací je dle velkých studií a metaanalýz srovnatelná s Lichtensteinovou plastikou. Dle studie srovnávající tyto metody Randomised trial comparing Lichtenstein vs Trabucco vs Valenti techniques in inguinal hernia repair je Trabucco metoda rovněž srovnatelná s Lichtensteinovou plastikou co do počtu a typu komplikací, operačního času a podobně [14]. Ve prospěch ONSTEP plastiky hovoří dle našeho názoru zejména kratší doba operace, pokud budeme vycházet z průměrného operačního času Lichtensteinovy operace. Trvání operace je v případě Trabuccovy techniky srovnatelné.

Zkušenosti s ONSTEP technikou v České republice

Prvními pracovišti operujícími technikou ONSTEP na našem území byly Chirurgické oddělení Nemocnice Prostějov pod vedením prim. MUDr. Adolfa Grygy, CSc. a Chirurgické oddělení Nemocnice v Semilech pod vedením prim. MUDr. Lukáše Kohoutka v roce 2013. Prim. Gryga se s technikou teoreticky seznámil na EHS kongresu v březnu roku 2012, kde byla svými autory poprvé představena, a v únoru 2013 se zúčastnil mezinárodního školení v Portu pod vedením autorů techniky. Na obou pracovištích proběhlo několik workshopů s ONSTEP tematikou.

Na prostějovské chirurgii byla dosud ONSTEP technikou provedena operace u 72 pacientů ve věku 31 až 82 let, operační čas u těchto pacientů byl 18–32 minut, doba hospitalizace potom průměrně 3,5 dne. Z komplikací byl pozorován zejména přechodný otok rány, lokální bolest (trvající 3–6 týdnů, v žádném případě však nedošlo k trvalé neuralgii), u dvou asteniků došlo k nepříjemnému tlaku zevního paměťového prstence (byl odstraněn z krátké incize po konzultaci autorů techniky a tím byl tento problém vyřešen). Recidiva byla pozorována ve dvou případech, tito pacienti byli reoperováni konvenční otevřenou technikou. ONSTEP se prostějovským chirurgům jeví jako optimální zejména při řešení přímé tříselné kýly a chabého třísla.

Na chirurgickém oddělení semilské nemocnice, a posléze na Chirurgickém oddělení Nemocnice Frýdlant, kam se část týmu prim. Kohoutka v září 2014 přesunula, bylo provedeno celkem 25 operací technikou ONSTEP, věk operantů byl 38–66 let, čas operace 18–35 minut a průměrná doba hospitalizace 3 dny. 1x byla pozorována komplikace ve smyslu infektu implantátu (ten byl následně odstraněn bez recidivy hernie), 1x vznikl hematom v ráně, který byl následně evakuován a komplikace vyřešena. V žádném případě nebyla pozorována perzistující bolest v oblasti třísla.

Závěr

ONSTEP je poměrně nová metoda operace tříselné/femorální kýly. Kombinuje do jisté míry výhody otevřených tension-free a endoskopických technik operace. Benefitem je zejména nízký výskyt pooperační chronické bolesti třísla oproti open mesh technikám, zanedbatelný není ani lepší kosmetický efekt a kratší doba hospitalizace. Ve výskytu recidiv dle uvedených analýz není významný rozdíl. Při srovnání s endoskopickými metodami ve prospěch ONSTEP hovoří celkově nižší náročnost a kratší doba operace a nižší ekonomická náročnost.

Jedná se o relativně novou techniku, proto zatím chybí větší množství studií s delším follow-up pacientů, první závěry jsou však optimistické a metoda se jeví jako perspektivní. V jejím uplatňování budeme nadále pokračovat, naše operanty sledovat a dokumentovat.  

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lukáš Kohoutek

Winterova 502

530 03 Pardubice

e-mail: lukas.kohoutek@centrum.cz