Da Vinci asistovaná léčba karcinomu rekta – průběžné výsledky nerandomizované studie

Da Vinci assisted surgery for rectal cancer – preliminary results of nonrandomized trial

Introduction:
The incidence of colorectal cancer (CRC) in the Czech Republic is reported to be one of the highest on the global scale. Radical tumor removal has been observed to be the most effective part in the context of current multimodal therapy. The authors present their preliminary results of robotic assisted treatment of rectal carcinoma (RC).

Method:
The observed group includes 61 patients who underwent robotic assisted treatment for rectal cancer. The data were collected prospectively in the last 31 patients. Analyses were conducted on epidemiological data, perioperative outcomes, complications and oncological results.

Results:
Robotic assisted treatment of RC was performed in 61 patients: 34 men and 27 women, mean age of 62 years (33–80). Neoadjuvant oncological treatment was indicated in 46% of the patients. Average blood loss was 187 ml, transfusions were administered in three cases. Conversion to open procedure was performed 6 times, and 16 patients had postoperative complications. Anastomotic leak was observed in 10% of the patients, and 4 patients undewent surgical treatment. No patient died. Local recurrence of the cancer was diagnosed in 3 (5%) patients. The quality of mesorectal excision (ME) and the circumferential resection margin [(y)pCRM] have been determined in 27 patients since 2013. Positive (y)pCRM was recorded in two cases and incomplete ME was observed in 25.8% of the patients.

Conclusion:
Surgical treatment for RC is pivotal in multimodal therapy. Our preliminary results are similar to the conclusions in other published studies. The da Vinci robotic system is a safe manipulator in the treatment of RC and provides indisputable benefits to the surgeon when operating in the narrow pelvic space. However, the benefits of robotic treatment in abdominal surgery are yet to be evaluated in patients (with respect to long-term results, sufficient number of patients or a high EBM level of evidence). The high purchase price of the robotic device, individual instruments with equipment and non-systemic compensation constitute a significant hindrance that prevents wider use of the robotic system in the treatment of RC and other abdominal malignancies in the Czech Republic.

Key words:
rectal cancer – surgical treatment – da Vinci robotic system

Autoři: D. Langer ¹; J. Kalvach ¹; I. Tučková ²; J. Pudil ¹; K. Menclová ¹; M. Ryska ¹
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlovy a ÚVN, Praha přednosta: prof. MUDr. M. Ryska, CSc. ¹; Oddělení patologie ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha primář: MUDr. P. Hrabal ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 12, s. 526-530.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Česká republika zaujímá v incidenci kolorektálního karcinomu (KRK) čelní místo ve světě. Radikální odstranění nádoru představuje nejúčinnější část v rámci současné multimodální terapie. Autoři prezentují průběžné výsledky roboticky asistované léčby u nemocných s karcinomem rekta (KR).

Metoda:
Vlastní soubor obsahuje 61 roboticky operovaných pacientů pro KR. U posledních 31 pacientů byla data získávána prospektivně. Analyzovány byly epidemiologické údaje, perioperační ukazatele, komplikace a onkologické parametry.

Výsledky:
Roboticky asistovanou operační léčbu pro karcinom rekta na našem pracovišti podstoupilo 61 nemocných: 34 mužů a 27 žen průměrného věku 62 let (33–80 let). Neoadjuvantní onkologická léčba byla indikována u 46 % pacientů. Průměrná krevní ztráta činila 187 ml, u tří nemocných byly podány transfuzní přípravky. Šest operací jsme byli nuceni konvertovat, u 16 pacientů jsme zaznamenali komplikace. Insuficience anastomózy se vyskytla u 10 % pacientů, u 4 nemocných si stav vyžádal operační léčbu. Žádný nemocný nezemřel. Rekurenci maligního onemocnění jsme diagnostikovali u 3 (5 %) pacientů. U 27 nemocných byla (od roku 2013) stanovena kvalita mezorektální excize (ME) a metrické stanovení cirkumferentního resekčního okraje – (y)pCRO. Ve dvou případech byla potvrzena pozitivita (y)pCRO a přibližně u čtvrtiny operantů nebyla ME kompletní.

Závěr:
Chirurgická léčba je v interdisciplinárním terapeutickém procesu u KR klíčová. Naše průběžné výsledky jsou srovnatelné se závěry některých literárně uveřejněných sdělení. Da Vinci systém je bezpečným manipulátorem v léčbě KR a operatérovi přináší nesporné výhody při preparaci ve stísněném pánevním prostoru. V současnosti chybí zhodnocení přínosu robotické operativy pro pacienta v oblasti břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska a s dostatečným počtem operantů, resp. vysokým stupněm evidence based medicine (EBM). Vysoká pořizovací cena přístroje, jednotlivých instrumentů s vybavením a nesystémová úhrada představují významnou překážku v širším využití robotického systému v léčbě KR i jiných abdominálních malignit v ČR.

Klíčová slova:
karcinom rekta – chirurgická léčba – robotický systém da Vinci

Úvod

Česká republika zaujímá v incidenci kolorektálního karcinomu (KRK) čelní místo ve světě. V roce 2012 byl v České republice KRK primárně diagnostikován u 8000 pacientů a v uvedeném roce na onemocnění KRK zemřelo 4000 lidí. Přibližně v polovině případů je KRK v ČR diagnostikován v pokročilém stadiu. U více než čtvrtiny nemocných je nádor identifikován v oblasti konečníku [1].

Cílem našeho sdělení je seznámit čtenáře s průběžnými výsledky naší nerandomizované studie, kdy jsme při radikální resekci rekta použili robot da Vinci.

Metoda

Vlastní soubor obsahuje 61 roboticky operovaných pacientů pro karcinom rekta (KR). U posledních 31 pacientů byla data získávána prospektivně. Analyzovány byly epidemiologické údaje (pohlaví, věk, BMI), lokalizace nádoru, neoadjuvantní léčba, perioperační ukazatele (typ operačního výkonu, krevní ztráta, operační čas, délka hospitalizace), komplikace a onkologické parametry (počet LU, (y)pCRO, kvalita mezorektální excize, lokální recidiva).

První zkušenosti s roboticky asistovanými operacemi jsme získávali obdobně jako v jiných zahraničních centrech [2]. Při léčbě KR jsme původní provádění výkonů s pevně fixovanou 30° optikou, dvěma robotickými nástroji (harmonickým skalpelem, Cadierovými kleštěmi) a dvěma laparoskopickými instrumenty [3] v souvislosti s pořízením modernějšího typu robotického systému (da Vinci Si) modifikovali. Od počátku roku 2014 využíváme kromě 30° optiky tři robotické instrumenty (monopolární háček nebo nůžky, bipolární a fenestrované kleště) v kombinaci s laparoskopickým nástrojem pro asistenta. Samotné provedení operace se neliší od původního postupu s použitím prvotního modelu da Vinci systému, resp. je obdobné jako u laparoskopických výkonů. Pacient je uložen v modifikované litotomické poloze – 30° Trendelenburgova pozice s 15° snížením pravé části těla. 30° optiku jsme zaváděli supraumbilikálně umístěným portem (13 mm), tři porty (8 mm) pro robotické nástroje byly lokalizovány v obou podbřišcích a levém mezogastriu, port (13 mm) pro laparoskopické nástroje jsme umísťovali v pravém mezogastriu. Uvedené umístění portů je obdobné s pozičním schématem J. Lagarese-Garcii [Obr. 1]. Při laparoskopickém úvodu jsme provedli vysoký podvaz dolní mezenterické tepny a pomocí harmonického skalpelu byla mezorektální tkáň oddělována v avaskulární vrstvě s tím, že jsme chránili autonomní nervové struktury. V pánevní oblasti jsme pomocí da Vinci systému mezorektální tkáň cirkulárně separovali od semenných váčků a prostaty, resp. pochvy a presakrální fascie až na pánevní dno (totální mezorektální excize – TME, Obr. 2 a 3). U nádorů lokalizovaných v orální třetině konečníku byla odstraněna jen část mezorekta (částečná mezorektální excize – PME – Obr. 4). Konečník či esovitou kličku tračníku jsme přerušovali endostaplerem. Při kontinentních výkonech jsme v suprapubické krajině prováděli minilaparotomie k vyjmutí preparátu. Kontinuitu trávicí trubice jsme obnovovali cirkulárním staplerem. Metalickou anastomózu jsme pneumaticky testovali. Po provedení TME jsme zakládali protektivní ileostomii, která byla obvykle umístěna v pravém podbřišku. Při amputaci jsme resekát odstraňovali perineální incizí. Kromě standardních parametrů patolog hodnotil makroskopický vzhled preparátu, celistvost mezorekta posouzením jednotlivých transverzálních řezů (Obr. 5), resp. kvalitu mezorektální excize (ME) a metrické stanovení cirkumferentního resekčního okraje – (y)pCRO.

Rozmístění portů při da Vinci asistované resekci rekta (J. Lagares-Garcia)
Fig. 1. Port placement for da Vinci assisted low anterior resection of the rectum (J. Lagares-Garcia) — **Obr. 1. Rozmístění portů při da Vinci asistované resekci rekta (J. Lagares-Garcia) Fig. 1. Port placement for da Vinci assisted low anterior resection of the rectum (J. Lagares-Garcia)**

Roboticky asistovaná resekce rekta s kompletní totální mezorektální excizí (TME) – fotografie resekátu
Fig. 2. Robotic assisted low anterior resection for rectal cancer with complete total mesorectal excision (TME) – photography of resected specimen — Obr. 2. Roboticky asistovaná resekce rekta s kompletní totální mezorektální excizí (TME) – fotografie resekátu Fig. 2. Robotic assisted low anterior resection for rectal cancer with complete total mesorectal excision (TME) – photography of resected specimen

Roboticky asistovaná amputace rekta s kompletní totální mezorektální excizí (TME) – fotografie resekátu
Fig. 3. Robotic assisted abdominoperineal resection for rectal cancer with complete total mesorectal excision (TME) – photography of resected specimen — Obr. 3. Roboticky asistovaná amputace rekta s kompletní totální mezorektální excizí (TME) – fotografie resekátu Fig. 3. Robotic assisted abdominoperineal resection for rectal cancer with complete total mesorectal excision (TME) – photography of resected specimen

Roboticky asistovaná resekce rekta s kompletní parciální mezorektální excizí (PME) – fotografie resekátu
Fig. 4. Robotic assisted low anterior resection for rectal cancer with complete partial mesorectal excision (PME) – photography of resected specimen — Obr. 4. Roboticky asistovaná resekce rekta s kompletní parciální mezorektální excizí (PME) – fotografie resekátu Fig. 4. Robotic assisted low anterior resection for rectal cancer with complete partial mesorectal excision (PME) – photography of resected specimen

Transverzální řezy resekátu
Fig. 5. Cross sections of resected specimen — **Obr. 5. Transverzální řezy resekátu Fig. 5. Cross sections of resected specimen**

Výsledky

Roboticky asistovanou operační léčbu pro KR na našem pracovišti podstoupilo 61 nemocných (Tab. 1): 34 mužů a 27 žen průměrného věku 62 let (33–80 let). Neoadjuvantní (CH)RT byla indikována u 46 % pacientů s karcinomem ve II.–IV. stadiu (AJCC). Radioterapie byla realizována v dlouhém režimu. U 28 (45,9 %) pacientů byl tumor lokalizován v distální třetině. Bylo provedeno 36 (59 %) kontinentních operací a 25 (41 %) amputací rekta. Průměrná krevní ztráta činila 187 ml (0–800 ml), u tří nemocných byly podány transfuzní přípravky (2 TU EBR). V šesti případech jsme byli nuceni výkon dokončit z laparotomického přístupu, u 18 pacientů jsme zaznamenali chirurgické komplikace (6x leak z anastomózy, 3x krvácení, 2x absces malé pánve, 3x ileus, bodová léze močovodu, 3x ranný infekt). Leak z anastomózy (Tab. 2) byl identifikován u 6 pacientů, ve 2 případech jsme pro asymptomatický průběh postupovali konzervativně. U osmi nemocných si komplikace (4x leak z anastomózy, krvácení, absces, 2x ileus) vyžádala operační intervenci. Přetrvávající hemoragický odpad pojistným drénem byl důvodem k operační revizi, při které nebyl zdroj krvácení v omezeném pánevním prostoru jednoznačně identifikován. Následná CT angiografie prokázala drobný únik kontrastní látky z pravostranné a.pudenda interna. Tepenná léze byla ošetřena radiology endovaskulárně (coiling). U 1 nemocného byl absces v pánevním prostoru sanován CT navigovanou drenáží. Žádný nemocný nezemřel. Numerický průměr patologem vyšetřených mízních uzlin činil 7,6 (0–25). Průměrné trvání operačního výkonu bylo 260 min. (180–480 min.). Rekurenci maligního onemocnění (lokální recidivu) jsme ve sledovaném souboru zjistili u 3 pacientů po 24, 38 a 44 měsících od operace. Přibližně 12 dnů trvala průměrná délka hospitalizace. Od roku 2013 byla hodnocena kvalita ME a metrické stanovení (y)pCRO. Z 27 roboticky operovaných pacientů byl patologem stanoven (y)pCRO ≤1 mm ve dvou případech (7,4 %). Kompletní ME bylo dosaženo u 17 (63 %) nemocných a částečně kompletní u 3 (10,8 %) pacientů. Nekompletní ME byla zaznamenána u 7 (25,8 %) nemocných (Tab. 3).

Výsledky I – perioperační ukazatele, komplikace a onkologické parametry
Tab. 2. Results I – perioperative outcomes, complications and oncological parameters — **Tab. 2. Výsledky I – perioperační ukazatele, komplikace a onkologické parametry Tab. 2. Results I – perioperative outcomes, complications and oncological parameters**

Výsledky II – kvalita mezorektální excize
Tab. 3. Results II – quality of mesorectal excision — **Tab. 3. Výsledky II – kvalita mezorektální excize Tab. 3. Results II – quality of mesorectal excision**

Diskuze

Terapie KR je procesem multidisciplinárním. Radikální odstranění nádoru představuje nejúčinnější část v rámci současné multimodální terapie. Zásadní podmínkou pro stanovení optimálního léčebného plánu je co nejpřesnější určení pokročilosti (staging) maligního onemocnění v rámci TNM klasifikace [4]. Léčebný postup u nemocných s KR je realizován na základě rozhodnutí multidisciplinárních týmů s ohledem na současné možnosti personalizované medicíny [5].

Prognózu nemocného s KR ovlivňuje hloubka nádorové invaze, počet tumorem postižených mízních uzlin, přítomnost vzdálených metastáz, resp. stadium choroby, léčba, její zahájení a kvalita [6]. U chirurgického výkonu se jedná o dostatečnou radikalitu a kvalitu resekce. Cílem je radikální odstranění nádorem postižené tkáně (R0 resekce) při splnění kvalitativních podmínek. Rozsah, radikalita i principy operační léčby KR jsou u otevřeného (laparotomického) i miniinvazivního (laparoskopického, robotického) přístupu shodné. Vedle chirurgické radikality a resekční kvality je pozornost věnována funkčním důsledkům protinádorové léčby, které významně ovlivňují kvalitu života nemocného s KR.

Zlatým standardem chirurgické léčby karcinomu střední a distální třetiny rekta je TME [7]. Resekční linie vzdálené minimálně 10 cm orálně a 2 cm distálně od tumoru jsou optimální. Při výskytu tumoru v distální třetině konečníku je vzdálenost 1 cm distálního resekčního okraje od tumoru považována za vyhovující [8]. PME je prováděna u nádorů v orální třetině rekta. Transekce mezorektální tkáně je vedena minimálně 5 cm aborálně od malignity [9]. Lymfatická tkáň je kompletně odstraněna při podvazu a. mesenterica inferior („vysoký podvaz“) nebo a. rectalis superior („nízký podvaz“) [10]. Na základě výsledků randomizovaných studií bylo jako minimální počet stanoveno 12 patologem vyšetřených mízních uzlin [11]. Mezi parametry hodnocení radikality operační terapie patří stanovení kvality provedené ME a metrické posouzení (y)pCRO patologem [9,12]. Rozlišují se tři kvalitativní stupně ME – kompletní, částečně kompletní a nekompletní. Za negativní (y)pCRO je považována vzdálenost tumoru od horizontální linie resekce více než 1 mm [9]. Radikalita i kvalita resekční léčby jsou posuzovány u amputačních i kontinentních operací podle identických ukazatelů. Kvalita ME i výsledek (y)pCRO jsou významnými parametry ovlivňujícími výsledky protinádorové léčby, resp. prognózu nemocných [9].

Ve většině chirurgických oborů jsou nyní hojně využívány miniinvazivní operační postupy i pro onkologická onemocnění. Pro lidský organismus znamenají ve srovnání s klasickou otevřenou chirurgií terapii šetrnější, fyziologičtější, zkracující dobu léčení a rekonvalescence, snižující pooperační bolesti, respektující kosmetické hledisko, umožňující časnější návrat nemocného do pracovního procesu a z komplexního pohledu zajišťující vyšší ekonomický benefit. V chirurgické léčbě KR se miniinvazivní techniky (laparoskopické, robotické) využívají na mnoha zahraničních i tuzemských pracovištích zcela rutinně.

Robotizace laparoskopických výkonů postupně pronikla do jednotlivých chirurgických oborů a spektrum robotických operací se v krátkém období vyrovnalo škále laparoskopických výkonů. Chirurgická léčba s robotickou asistencí, primárně využívaná pro benigní onemocnění, byla časně zařazena mezi léčebné modality malignit. V současné době se abdominální robotické operace uplatňují při léčbě nádorů žaludku, slinivky břišní, jater a kolorekta.

Úvodní práce hodnotící bezpečnost a proveditelnost robotických kolorektálních výkonů, výhody a nevýhody robotického systému [13] byly následně doplněny pilotními randomizovanými kontrolovanými studiemi srovnávajícími laparoskopické a robotické provedení TME u nemocných s KR [14,15,16]. Porovnávanými hodnotami byly klinické i onkologické parametry, které nevykazovaly signifikantní rozdíl u sledovaných skupin. S přibývajícími zkušenostmi v roboticky asistované léčbě KR byly do sledovaných parametrů postupně zařazovány i funkční výsledky [16]. S asistencí robotického systému da Vinci jsou prováděny intersfinkterické resekce konečníku pro velmi nízce lokalizované karcinomy [17]. V posledním období je da Vinci systém rovněž využíván při transanálním provedení (TAMIS) TME [18]. Některá sdělení se věnují problematice ekonomické zátěže a způsobu financování robotické léčby KR [19]. Do současnosti otištěné randomizované kontrolované studie s malými počty probandů neprokázaly jednoznačný profit robotické asistence v chirurgické léčbě pro nemocné s KR. I přes uvedenou skutečnost je da Vinci systém v léčbě KR celosvětově využíván. Jsou očekávány výsledky mezinárodní multicentrické prospektivní randomizované kontrolované studie ROLARR srovnávající laparoskopickou a robotickou léčbu KR. V ČR je robotická operace rekta pro malignitu jediným chirurgickým výkonem, který je limitovaně hrazen z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Da Vinci asistovanou léčbu KR jsme zpočátku prioritně poskytovali nemocným, u kterých lokalizace nádoru neumožňovala kontinentní operaci. V současnosti využíváme robotický systém při léčbě KR u nemocných, u kterých je miniinvazivní výkon bezpečně proveditelný. Způsob provedení operačního výkonu jsme částečně modifikovali v souvislosti s pořízením robotického systému vyšší řady. Primárně plně roboticky asistovanou léčbu jsme nahradili hybridními operacemi, které rozšířily indikační spektrum nemocných s KR. Laparoskopickým úvodem jsme ověřovali preoperační staging onemocnění, resp. absenci tumorózní diseminace a případné nepříznivé intraabdominální poměry. Naše pracoviště je spoluřešitelem multicentrického grantového projektu „Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv po operacích pro karcinom rekta“ (2012–2015). Vedle radikálního odstranění nádoru tvoří fundamentální část projektu patologické zpracování nativního preparátu s kvalitativním hodnocením resekátu dle metodiky prezentované Quirkem a vypracování protokolu odvozeného z Pelican Centre, Basingstoke ve Velké Británii [20]. Do prospektivní části studie jsme zařadili celkem 116 pacientů, 31 z nich podstoupilo robotickou operaci. Finální výsledky projektu budou zpracovány a prezentovány v nejbližším období.

Závěr

Chirurgická léčba je v interdisciplinárním terapeutickém procesu u KR klíčová. Dostatečná radikalita a kvalita ME patří mezi parametry, které ovlivňují prognózu nemocných s KR. Z našeho souboru 61 roboticky operovaných pacientů byla od roku 2013 stanovena kvalita ME a (y)pCRO u 27 nemocných. Ve dvou případech byla potvrzena pozitivita (y)pCRO, přibližně u čtvrtiny operantů nebyla ME kompletní a lokální recidiva byla zaznamenána u 5 % nemocných. Insuficience anastomózy se vyskytla u 10 % pacientů, u 4 nemocných si stav vyžádal operační léčbu. Naše průběžné výsledky jsou srovnatelné se závěry některých literárně uveřejněných sdělení.

Da Vinci systém je bezpečným manipulátorem v léčbě KR a operatérovi přináší nesporné výhody při preparaci ve stísněném pánevním prostoru. V současnosti chybí zhodnocení přínosu robotické operativy pro pacienta v oblasti břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska a s dostatečným počtem operantů, resp. vysokým stupněm evidence based medicine (EBM). Vysoká pořizovací cena přístroje, jednotlivých instrumentů s vybavením a nesystémová úhrada představují významnou překážku v širším využití robotického systému v léčbě KR i jiných abdominálních malignit v ČR.

Podpořeno IGA MZČR NT 13 726 a MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Daniel Langer

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: daniel.langer@uvn.cz

Zdroje

1. www.svod.cz

2. Langer D, Pudil J, Ryska M. Robotická laparoskopická cholecystektomie. Rozhl Chir 2006;85:450−4.

3. Langer D, Pudil J, Rudiš J, et al. Přínos robotického systému da Vinci v abdominální onkochirurgii – naše předběžné výsledky. Rozhl Chir 2013;92:85–90.

4. Hoch J. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu. Rozhl Chir 2012;91:48–52.

5. Ryska M, Langer D. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu. Onkologie 2013;7:179–82.

6. Dušek L, Mužík J, Malúšková D, et al. Czech cancer care in numbers 2008−2009. Praha, Grada Publishing 2009.

7. How P, Shihab O, Tekkis P, et al. A systematic review of cancer related patient outcomes after anterior resection and abdominoperineal excision for rectal cancer in the total mesorectal excision era. Surg Oncol 2011;20:149−55.

8. Nelson H, Petreli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. Journal of National Cancer Institute 2001;93:583−96.

9. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26:303−12.

10. Titu LV, Tweedle E, Rooney PS. High tie of the inferior mesenteric artery in curative surgery for left colonic and rectal cancers: a systematic review. Dig Surg 2008;25:148−57.

11. Lykke J, Jess P, Roikjaer O. A minimum yield of twelve lymph nodes in rectal cancer remains valid in the era of neo-adjuvant treatment: Results from a national cohort study. Int J Colorectal Dis 2015;30:347–51.

12. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, Marijnen CA, et al. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol 2002;20:1729−34.

13. Rawlings AL, Woodland JH, Crawford DL. Telerobotic Surgery for right and sigmoid colectomies: 30 consecutive cases. Surg Endosc 2006;20:1713−8.

14. Baik SH, Ko YT, Kang CM, et al. Robotic tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer: short-term outcome of a pilot randomized trial. Surg Endosc 2008;22:1601−8.

15. Baek JH, Pastor C, Pigazzi A. Robotic and laparoscopic total mesorectal exciton for rectal cancer: a case-matched study. Surg Endosc 2011;25:521−5.

16. D’Annibale A, Pernazza G, Monsellato I, et al. Total mesorectal excision: a comparison of oncological and functional outcomes between robotic and laparoscopic surgery for rectal cancer. Surg Endosc 2013;27:1887–95.

17. Leong QM, Son DN, Cho JS, et al. Robot-assisted intersphincteric resection for low rectal cancer: technique and short-term outcome for 29 consecutive patients. Surg Endosc 2011;25:2987−92.

18. Atallah S, Martin-Perez B, Pinan J, et al. Robotic transanal total mesorectal excision: a pilot study. Tech Coloproctol 2014;18:1047–53.

19. Baek SJ, Kim SH, Cho JS, et al. Robotic versus conventional laparoscopic surgery for rectal cancer: A cost analysis from a single institute in Korea. World J Surg,2012;36:2722−9.

20. Ferko A, Örhalmi J, Nikolov DH, et al. Radikalita resekční léčby pro karcinom rekta (Analýza prediktivních faktorů spojených s nekompletní mezorektální excizí.) Rozhl Chir 2013;92:12−8.