Bariatrie – enfant terrible chirurgie?

Bariatrie, bariatrická chirurgie, respektive metabolická chirurgie jsou termíny, které se potupně dostávají do povědomí jak lékařské, tak laické veřejnosti. Nutno však podotknout, že přestože tato chirurgická disciplína vznikla před 60 lety, je stále u nás považována za „enfant terrible“ české medicíny. Nebo tomu tak není?

Všichni víme, že prevalence obezity celosvětově stoupá jak v rozvinutých, tak v rozvojových zemích a od osmdesátých let minulého století se v řadě evropských zemí více než ztrojnásobila. Již delší dobu odborníci hovoří o pandemii. V Evropě dnes dosahuje prevalence obezity v průměru 10–20 % u mužů a 15–25 % u žen. Evropa má přibližně 700 milionů obyvatel, a tak lze spekulovat, že více než 40 milionů Evropanů trpí různým stupněm obezity (BMI≥30 kg/m²). Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje celosvětový počet obézních jedinců na 500 milionů. Vzhledem k velmi rychle rostoucí incidenci diabetu druhého typu dnes můžeme hovořit o dvojité pandemii. Dle posledních demografických studií má v České republice více než 50 % dospělé populace nadváhu, každý pátý dospělý Čech je obézní a má BMI ≥30. Dle údajů ÚZIS se v roce 2013 v České republice léčilo kolem 810 tisíc diabetiků, z toho téměř 92 % s diabetem 2. typu. Přes 90 % diabetiků druhého typu má nadváhu či obezitu. V kontextu komplikací způsobených diabetem jsou tato čísla alarmující. Bylo prokázáno, že snížení hmotnosti u diabetiků s nadváhou či obezitou může vést až k přechodnému vymizení diabetu.

Léčbou morbidní obezity se moderní medicína zabývá již mnoho desetiletí, ale až v poslední době je těžká obezita (BMI≥40 kg/m²) všeobecně uznávána jako nemoc. Jednou z metod redukce hmotnosti u morbidně obézních nemocných je chirurgické řešení. Cílem léčby obezity, bariatrické, respektive metabolické chirurgie, je snížení tukových zásob, zejména redukce viscerálního tuku a tím snížení kardiovaskulárních a metabolických rizik především u těžce obézních pacientů, kde komplexní konzervativní léčba včetně farmakologické podpory většinou nestačí nebo selhává. V případě, že hlavním cílem léčby je výrazný pokles hmotnosti u nemocných, u kterých ještě nejsou dostatečně vyjádřeny komplikace těžké obezity, dá se hovořit o bariatrické chirurgii. U nemocných s již vyjádřenými komplikacemi obezity, kde hlavním cílem operace je sanace cukrovky a/nebo zlepšení metabolického syndromu, se pak může hovořit o chirurgii metabolické. Operační metody a techniky jsou však zcela identické.

Počátky chirurgické léčby obezity se datují do 50.−60. let, ale velký rozvoj nastal až se zavedením miniinvazivní metody laparoskopické chirurgie. Díky progresivnímu rozvoji laparoskopické chirurgické metody, laparoskopických nástrojů a techniky zaznamenává v současnosti i bariatrická, respektive metabolická chirurgie dynamický rozvoj.

V roce 1978 Henry Buchwald definoval metabolickou chirurgii jako „… operační zásah na zdravém orgánu nebo několika orgánech s cílem dosažení biologického efektu se zlepšením zdravotního stavu pacienta…“ Jako každá chirurgická disciplína i bariatrie prošla svým historickým vývojem a je nasnadě, že některé dřívější metody byly opuštěny a naopak nové zařazeny do škály možností. Dnes bariatrická/metabolická chirurgie používá metody, jako jsou Roux-Y gastrický bypass v různých modifikacích, sleeve gastrectomy, gastrická bandáž, biliopankreatická diverze či duodenální switch nebo vertikální gastrická plikace. V roce 2003 bylo na celém světě provedeno kolem 150 tisíc bariatrických/metabolických operací. Od té doby počet těchto operací celosvětově stoupal až do roku 2008–2009 na 350 tisíc. Od té doby počet provedených operací pro těžkou obezitu a její komplikace ročně kolísá kolem 350 tisíc. V České republice je nyní ročně prováděno přibližně 1500 operací v několika centrech nebo pracovištích. K tomuto číslu je pravděpodobně nutné připočítat řádově desítky až stovky nemocných ze zahraničí operovaných v rámci „zdravotní turistiky“.

S ročním podílem přibližně 45 % je celosvětově nejčastěji používanou metodou Roux-Y gastrický bypass. Od roku 2003, kdy se začala sleeve gastrectomy používat jako samostatná metoda, se zvýšil počet ročně provedených operací z nuly na současných téměř 30 %. Tím se tato metoda dostala na pomyslnou druhou příčku bariatrické/metabolické chirurgie. Oproti tomu adjustabilní gastrická bandáž, která byla před 10 lety v Evropě nejpoužívanější metodou, zaznamenala velký pokles obliby a se svým podílem 17 % je na třetím místě. Další metody jako biliopankreatická diverze nebo gastrická plikace nebo jiné další metody jsou celosvětově používány v jednotkách procent. V České republice je nejčastěji prováděnou operací sleeve gastrectomy následovaná adjustabilní gastrickou bandáží a vertikální gastrickou plikací. Gastrický bypass nebo biliopankreatická diverze jsou v Česku používány v menším procentu.

Bariatrická/metabolická chirurgie se stala v posledních deseti letech celosvětově uznávanou metodou v léčbě těžké obezity a metabolického syndromu, především cukrovky druhého typu. Je důležité si uvědomit, že bariatrie při dodržování daných doporučení a zásad není experimentální metodou, ale seriózní, bezpečnou a velmi efektivní metodou léčebnou s velmi nízkou pooperační morbiditou nebo mortalitou. Bariatrie by měla být prováděna na vysoce specializovaných pracovištích nebo centrech, která se touto problematikou dlouhodobě zabývají. Základní indikační kritéria a metodika bariatrie jsou uvedeny v Interdisciplinárních evropských doporučeních pro chirurgickou léčbu těžké obezity, která vycházejí v českém překladu v tomto čísle „Rozhledů“ nebo na: http://www.obesitas.cz/download/doporuceni_lecba_tezke_obezity.pdf).

K bariatrii jsou dnes nemocní indikováni multioborovým týmem, ve kterém by neměl chybět chirurg, obezitolog/diabetolog, psycholog nebo nutricionista. Mezi nejzákladnější indikační kritéria pro bariatrickou/metabolickou chirurgii u nemocných ve věku 18−60 let je BMI≥40 kg/m², respektive BMI≥35 kg/m² při výskytu komorbidit s obezitou souvisejících, u kterých je předpoklad zlepšení onemocnění po chirurgickém zásahu na gastrointestinálním traktu a kdy tato operace vede k metabolickému zlepšení nebo k dlouhodobé redukci hmotnosti. V určitých případech u obézních nemocných s BMI ≤35 se špatně kompenzovatelným diabetem 2. typu lze po důkladné analýze klinického stavu o chirurgickém řešení uvažovat, protože v současnosti jsou k dispozici důkazy potvrzující významný pozitivní efekt bariatrie u těchto nemocných. Je třeba změnit názor a začít nahlížet na diabetes 2. typu jako na nemoc, kterou lze pomocí metabolické chirurgie dlouhodobě zlepšit.

Jak bylo zmíněno, je v České republice asi 735 tisíc diabetiků 2. typu, kteří mají nadváhu nebo jsou obézní. Lze odhadnout, že asi 8−10 % těchto pacientů má BMI ≥35 a z chirurgické léčby by profitovali. Ročně je u českých pacientů provedeno přibližně 1600 bariatrických/metabolických operací, z toho jen asi u 30 % diabetiků 2. typu. Dle odhadu Bariatrické sekce České chirurgické společnosti a České obezitologické společnosti by tento počet měl být minimálně dvojnásobný. Proč tomu tak není? Na jedné straně může být příčinou nedostatečného počtu bariatrických/metabolických operací málo finančních prostředků, které zdravotní pojišťovny na bariatrii poskytují, na straně druhé to může být stále ještě neochota ostatních odborníků vhodné pacienty k bariatrii do specializovaných center posílat. Do ambulancí bariatrických center nebo pracovišť přicházejí nejčastěji obézní nemocní sami na základě informací z médií či internetu, nebo jsou referováni z ambulancí obezitologů nebo praktických lékařů. Ze specializovaných diabetologických ambulancí je pacientů méně, přestože již mnoho let je na odborných setkáních nebo v odborných časopisech úspěšnost chirurgické léčby cukrovky druhého typu u obézních pacientů pravidelně prezentována. Možná diabetologové stále ještě považují bariatrickou/metabolickou chirurgii za „enfant terrible“ české medicíny. Nebo tomu tak není?

Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: mojmir.kasalicky@uvn.cz