Specializace v onkochirurgii není proti zájmům chirurgů

Souhrn

Z analýzy současné situace v chirurgickém léčení solidních zhoubných nádorů v České republice vyplývá nutnost stanovit závaznou koncepci onkochirurgické péče, která by vedla k trvalému zvyšování kvality práce chirurgů v onkochirurgii. Především se jedná o to, aby chirurgie zaujala odpovídající místo v komplexní péči o onkologicky nemocné a aby chirurgové byli při stanovování diagnosticko-léčebných plánů a v dalších rozhodovacích procesech rovnocennými partnery radiačních a interních onkologů. Tato cesta není možná bez zvyšování kvalifikace chirurgů v onkochirurgii. Naše více než desetileté úsilí bylo završeno v roce 2011 zařazením nástavbového oboru onkochirurgie do postgraduálního vzdělání chirurgů, tím byla dána, obdobně jak je tomu ve všech vyspělých zemích, oficiální možnost vzdělávání chirurgů v onkologii. Mezi další nejbližší naléhavé úkoly, které by přispěly ke zvyšování kvality onkochirurgie, patří racionální koncentrace onkochirurgických operací na menší počet chirurgických pracovišť, na kterých je nutno zajistit mimo zvyšování kvalifikace chirurgů formou nástavbových atestací z onkochirurgie i odpovídající materiální a finanční zajištění náročných onkochirurgických výkonů.

Klíčová slova:
onkochirurgie v České republice – High volume hospitals – vzdělávání

Úvod

Problematice onkochirurgie a specializaci v tomto oboru byla v chirurgické společnosti a na stránkách tohoto časopisu věnována v posledních letech velká pozornost [1,2,3,4]. V chirurgické veřejnosti jsou na nejrůznějších fórech tyto otázky stále živě diskutovány. Velmi často se také vyskytuje ne zcela správné pochopení významu postgraduálního vzdělávání chirurgů v nástavbovém oboru onkochirurgie pro další vývoj chirurgie. Považujeme proto za užitečné znovu zopakovat základní, již opakovaně prezentovaná a diskutovaná fakta, související s tímto okruhem otázek a doplnit je aktuálními informacemi.

Historický pohled

Chirurgové vždy stáli v čele boje se zhoubnými solidními nádory. Stačí připomenout prvé zmínky v egyptských papyrech z r. 1700 př. n. l. o destrukci rakoviny prsu kauterem nebo jméno skotského lékaře a chirurga Johna Huntera (1728–1793), který již ve své době vytyčil základy onkochirurgie, či vídeňského chirurga Theodora Billrotha, který je znám provedením první parciální resekce žaludku pro karcinom v roce 1881. Teprve v roce 1896 Roentgen objevem „X“ paprsků položil základy radiační onkologie a éra chemoterapie a hormonální terapie pak byla započata až objevy počátkem čtyřicátých let minulého století.

Zkušení všeobecní chirurgové prováděli a dodnes provádějí většinu onkochirurgických operací a nepochybně se na tom nic nezmění ani u současné generace všeobecných chirurgů. Specializace v chirurgické onkologii vznikla v polovině šedesátých let minulého století ve velkých, většinou univerzitních nemocnicích v USA a obdobný vývoj probíhal s jistým zpožděním i v Evropě. Na tento trend navázalo založení odborných společností, v USA v roce 1975 The Society of Surgical Onkology – SSO. Později pak The American Board of Surgery ustavil v roce 1998 Advisory Council for Surgical Oncology a ve stejném roce vznikla The American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) [5,6].

Evropská společnost pro chirurgickou onkologii byla založena v roce 1981 (European Society of Surgical Oncology – ESSO) [7)]. V roce 1978 pak SSO s National Cancer Institute (NCI) definovala termín onkochirurg (surgical oncologist) a byly formulovány směrnice pro postgraduální výcvik v chirurgické onkologii. Obdobná možnost postgraduálního výcviku v onkochirurgii vznikla pod patronací ESSO i v Evropě.

V našich zemích byl v roce 1904 v Praze ustaven „Spolek pro zkoumání a potírání rakoviny v Praze“, u jehož zrodu stáli prof. V. Rubeška (gynekolog), prof. K. Maydl (chirurg) a doc. L. Syllaba (internista). Odbočky tohoto spolku a další obdobné iniciativy vznikaly pak i v dalších městech. Rozvoj těchto aktivit byl po druhé světové válce přerušen politickými událostmi v roce 1948 a v roce 1952 došlo k transformaci spolku na Kancerologickou sekci nově vzniklé Československé společnosti J. E. Purkyně. Společnost se postupně profilovala jako radiologická a v roce 1969 se rozdělila na radioterapeutickou a onkologickou. I když byl trvale proklamován komplexní pohled na onkologii, chirurgové se z těžko pochopitelných důvodů ani v následujících desetiletích na činnosti onkologické společnosti významněji nepodíleli a tato společnost se stala platformou pro onkology zaměřené na chemoterapii. Tato situace trvá do současnosti. Postavení chirurgických oborů v rámci onkologie u nás dlouhodobě neodpovídá proporcím zastoupení chirurgické péče o onkologicky nemocné. Teprve v roce 2002 byla u nás založena při České onkologické společnosti Sekce onkochirurgie. Společně s výborem České chirurgické společnosti se zaměřila na změnu postavení chirurgie v rámci onkologie a na uznání onkochirurgie jako profilace erudovaného chirurga v rámci své specializace. Jen takto je možno posílit postavení chirurgů v multidisciplinárním týmu pečujícím o pacienty se solidními nádory.

Vzdělávání v onkochirurgii

V Evropě i USA je chirurgická onkologie již od poloviny sedmdesátých let minulého století uznávanou subspecializací. Podle ESSO je ji možno získat jako základní specializaci v rámci 6letého školení (2 roky všeobecné chirurgie a 4 roky školení v chirurgické onkologii) [7]. V USA jsou podmínky obdobné, ale postgraduální trénink je variabilnější a je možno kombinovat školení ve všeobecné chirurgii se získáním subspecializace v onkochirurgii [5].

V rámci specializačního vzdělávání chirurgů je tradičně kladen důraz na teoretickou i praktickou výuku v léčení solidních nádorů a všeobecní chirurgové ve své většině dobře zvládají techniku a taktiku chirurgických výkonů pro maligní nádory.

Klinická onkologie dnes představuje multidisciplinární obor, jehož základními pilíři jsou chirurgie, radioterapie, chemoterapie a diagnostické obory. V důsledku historického vývoje si v České republice interní onkologové zabývající se chemoterapií přisvojili název kliničtí onkologové s právem koordinovat onkologickou léčbu, přestože chemoterapie je ve většině případů jen doplňkovou léčbou převážně u pokročilých stadií nádorových onemocnění. Jen velmi pozvolna se prosazuje vskutku interdisciplinární přístup rozhodování o diagnostice a léčbě onkologických pacientů v multidisciplinárních indikačních komisích za účasti zástupců všech jmenovaných odborností. V takovém týmu může v budoucnosti obstát jen chirurg erudovaný v celé onkologické problematice.

V tomto pojetí je onkochirurg klinickým onkologem, jehož léčebnou metodou je chirurgie, tak jako u radioterapeutů ozařování a u interních onkologů léčba medikamentózní. Jde o zkušeného všeobecného chirurga, který má kvalifikaci a zkušenosti v dalších onkologických disciplinách a jeho podstatnou důležitou náplní je vedle práce na operačním sále účast v indikační komisi, která rozhoduje o diagnosticko-léčebném postupu u každého nemocného. Má vůdčí postavení v koordinaci práce všeobecných chirurgů a dalších specialistů v péči o onkologické nemocné za přísného respektování zásad kolegiální interdisciplinární spolupráce.

Hodnocení kvality v onkochirurgii

V posledních desetiletích se jak v odborných, tak společenských kruzích dostává stále více do popředí požadavek na maximální zvyšování kvality lékařské péče a na její kontrolu. Je třeba daleko více, než tomu bylo v minulosti, sledovat a kontrolovat kvalitu péče a dosažené výsledky. Řada studií prokazuje, zvláště pak u složitějších operací, že kvalita a výsledky se zlepšují úměrně s počtem prováděných operací. Tento princip „high volume hospitals“ vede k nutnosti soustřeďovat specializovanou péči v onkochirurgii do větších center [8]. Rozdíly ve výsledcích léčby lze zjistit i z údajů NOR v ČR v závislosti na frekvenci prováděných operací. Tato tendence se postupně začíná prosazovat i u nás. Jednoznačně se již prosadila v oblasti specializované medikamentózní léčby a aktinoterapie vytvořením Onkologických center v ČR, kam se soustřeďuje péče o nejzávažnější onkologické pacienty [9]. Pokud jde o chirurgickou léčbu, nebyla tato činnost zatím nijak oficiálně regulována a spektrum prováděných operací je ponecháno na zodpovědném zvážení vedoucích pracovníků. Nepochybně se ale bude v budoucnu zmenšovat proti současnosti i počet chirurgických pracovišť, kde se budou operovat onkologičtí nemocní, a bude docházet k jejich větší koncentraci ve smyslu principu „high volume hospitals“, aby se zvýšila kvalita péče. Bude tak přibývat chirurgů, jejichž převažující pracovní náplní se stane péče o onkochirurgické pacienty. Z toho vyplývá naléhavá potřeba vyšší specializace v onkochirurgii. V žádném případě to však neznamená, že by současná generace zkušených všeobecných chirurgů měla být vyřazována z péče o onkologické pacienty tam, kde budou pro tuto činnost vytvořeny potřebné podmínky. Atestovaný onkochirurg na těchto pracovištích by měl být koordinátorem péče a měl by zajišťovat interdisciplinární spolupráci s ostatními obory.

Jednou z nejdiskutovanějších otázek je stanovení počtu provedených operací u jednotlivých diagnóz tak, aby byl naplněn proklamovaný princip „high volume hospitals“. Velký počet odborných publikací na toto téma uvádí tyto počty v poměrně rozdílném rozsahu a samozřejmě zcela odlišně u různých diagnóz tak, jak se liší frekvencí výskytu nádoru v populaci. V Tab. 1 je uveden náhled na tuto otázku tak, jak je zpracován v připravovaném návrhu „Koncepce onkochirurgické péče v České republice“. Je třeba zdůraznit, že koncepce stanovuje předpokládaný směr vývoje, který bude nepochybně v čase modifikován a upřesňován. Žádnou ze stanovených a doporučených podmínek, a platí to zejména o frekvenci prováděných operací, nelze posuzovat izolovaně, ale v kontextu se všemi materiálními a personálními podmínkami, zejména vzhledem ke konkrétnímu auditu prováděné léčby a prezentaci vlastních léčebných výsledků. V každém případě musí jít při naplňování koncepce, která se snaží vytyčit cílový optimální stav, o evoluční proces respektující všechny specifické podmínky v regionech.

Stav vzdělávání v onkochirurgii v ČR

Od roku 2002 byl pracovní skupinou České chirurgické společnosti a Sekce onkochirurgie České onkologické společnosti podle zahraničních zkušeností a dle vlastní dlouholeté praxe našich chirurgů zabývajících se onkochirurgií vypracován program postgraduálního vzdělávání v onkochirurgii v podmínkách České republiky. Vytvořený návrh byl podroben diskuzi a upraven podle připomínek výboru České chirurgické společnosti. Zpracovaný návrh vzdělávacího programu v nástavbovém oboru onkochirurgie byl koncem roku 2008 předán na MZ ČR a po schválení akreditační komisí vešel v platnost vydáním ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 2011, částka 6, vydaného 29. 6. 2011. Postgraduální vzdělání chirurgů v onkochirurgii organizačně zajišťuje nově vzniklá subkatedra onkochirurgie IPVZ Praha, kam je možno podávat přihlášky o zařazení do oboru onkochirurgie (www.ipvz.cz). Do konce roku 2013 složilo tuto atestaci 70 chirurgů.

Stav onkochirurgické péče v ČR

Onkochirurgické operace se v různém rozsahu provádějí prakticky na všech chirurgických lůžkových pracovištích v ČR, kterých je podle adresáře České chirurgické společnosti celkem asi 150. Podle statistických údajů z databáze NOR počty všech provedených operací solidních nádorů trvale rostou. Pro převážnou část těchto nádorů je předpokladem vyléčení jejich chirurgické odstranění. Na druhé straně je ale interdisciplinární přístup s užitím radioterapie a chemoterapie pro nemocné významným přínosem. Pro všechny nemocné je proto třeba vytvořit možnost využití interdisciplinární spolupráce, která je zásadní podmínkou dalšího pokroku v boji se zhoubnými nádory.

Jak jsme již uvedli, v roce 2006 byla v ČR ustanovena z iniciativy České onkologické společnosti Komplexní onkologická centra [9], která jsou schopna zajistit nemocným se zhoubnými nádory komplexní péči (onkochirurgie, radioterapie, chemoterapie). V současné době obdrželo v ČR tuto akreditaci od MZ ČR 13 center (Praha-Motol, Praha-Bulovka a Thomayerova nemocnice, České Budějovice, Plzeň, Ústí nad Labem, Liberec, Hradec Králové, Jihlava, Brno, Olomouc, Zlín, Nový Jičín, Ostrava). Do těchto center je soustředěna radioterapie a náročná specializovaná chemoterapie. V rámci těchto center pracují i chirurgické kliniky a oddělení, kde narůstá počet onkochirurgických operací. Onkochirurgické operace jsou však zatím v České republice prováděny i mimo tato centra na poměrně velkém počtu pracovišť.

Počet nově diagnostikovaných solidních nádorů v ČR trvale roste, v průměru z let 2006–2010 to bylo ročně více než 70 000 nemocných a více než 49 000 nemocných bylo operováno (70,8 %). Na chirurgické léčbě solidních nádorů se podle jejich lokalizace podílejí různé chirurgické odbornosti. Chirurgové operují 37 316 pacientů, což je 75,3 % ze všech primárně operovaných solidních zhoubných nádorů v ČR. Urologických operací ročně bylo 7319 (14,8 % z operovaných), onkogynekologických operací bylo 3193 (6,4 %), operací z oblasti hlavy a krku 1211 (2,4 %) a neurochirurgických výkonů 523 (1,1 %). Z onkochirurgických operací je nejvíce pacientů operováno pro nádory kožní 20 292 (z toho 1921 pro melanom), kolorektálních tumorů je operováno 6508, nádorů prsu 5241, nádorů horní části zažívacího traktu 1024 (jícen 161, žaludek 863), nádorů hepatopankreatobiliární oblasti 971 (játra 103, žlučník a žlučové cesty 363 a pankreas 505), nádorů plic 926, nádorů štítné žlázy 831, nádorů pojivových tkání 219 a ostatních nádorů nezařazených do uvedených kategorií 1305. Průměrné pětileté přežívání ukazuje Graf 1. Frekvence onkochirurgických operací na 150 chirurgických lůžkových pracovištích v ČR u jejich velkého počtu neodpovídá principu high volume hospitals. Tab. 2 a Graf 2 dokumentují tuto situaci u dvou nejfrekventnějších diagnóz: kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu. V Tab. 3 je uvedena v obecné rovině frekvence prováděných operací v závislosti na principu high volume hospitals. Lze si z toho udělat představu, jak si jednotliví chirurgové a celé týmy mohou udržovat operační erudici a vysokou úroveň v kolemoperační péči a jaká je možnost praktické výchovy mladých chirurgů. Z rozboru výsledků léčby vyplývají i rozdíly v přežívání v závislosti na počtu operací, které jsou na pracovišti provedeny, a v Grafu 2 je to dokumentováno u karcinomu tlustého střeva.

Z údajů v Národním onkologickém registru vyplývá, že u kolorektálního karcinomu bylo 61 % těchto operací provedeno na 47 pracovištích, o kterých lze říci, že splňují kritéria léčebných zařízení „High volume hospitals“, kde je operováno ročně 50 až více než 280 nemocných. Zbytek pacientů je operován na odděleních s menší frekvencí prováděných operací. Na 30–40 % pracovišť je frekvence operací velmi malá. Operace pro karcinom prsu byly prováděny v tomto období na více než 100 pracovištích, ale jen na 36 z nich bylo prováděno více než 50 operací za rok a na dalších 40 byl počet operaci mezi 25 a 50 ročně. Na zbytku pracovišť byla frekvence operací velmi malá. Operace pro zhoubné novotvary plic a průdušek jsou příkladem diagnózy, která je z převážné části již nyní koncentrována na menší počet pracovišť: 75 % všech nemocných je operováno na 12 pracovištích s frekvencí 30 až 150 operací ročně.

Podmínky pro provádění onkochirurgických operací

Podmínky pro činnost lůžkových chirurgických pracovišť jsou dány příslušnými vyhláškami MZ ČR o personálním a materiálním zabezpečením těchto pracovišť. U onkochirurgických operací mají zvláštní význam určité podmínky, bez nichž nelze zajistit péči o tyto nemocné na současné požadované odborné úrovni a v odpovídající kvalitě.

Onkochirurgická péče není v ČR zatím nijak oficiálně regulována a je ponecháno na zodpovědném rozhodování primářů chirurgických pracovišť a vedení nemocnic, v jakém rozsahu se bude provozovat. Je naprosto nezbytné, aby sami chirurgové tyto skutečnosti, současné poznatky a trendy zvažovali a vytvářeli tak podmínky a pravidla pro kvalitní a optimální zajištění onkochirurgické péče. Nestanoví-li si tyto podmínky sami, může se stát, že jim budou vnucena ne zcela optimální pravidla administrativní cestou. To je důvodem, proč na toto téma v chirurgické společnosti probíhá již několik let široká diskuze. V současnosti byl vypracován pracovní skupinou výboru ČCHS návrh „Koncepce onkochirurgické péče v České republice“, ve kterém jsou shrnuty v obecné rovině odborné a organizační zásady, jejichž naplnění by vedlo k dalšímu zvýšení kvality onkochirurgie u nás. Na tuto koncepci pak navazuje další dokument, který byl v posledních letech vypracován členy mamologické sekce České chirurgické společnosti a byl široce prodiskutován s dalšími spolupracujícími odbornostmi. Jedná se o „Pravidla pro poskytování léčby zhoubných nádorů prsu v České republice“ navazující na obecnou „Koncepci onkochirurgické péče v České republice“. Respektuje její odborné a organizační zásady v oblasti komplexní péče o nádory prsu a stanovuje již konkrétní podmínky pro poskytování této péče.

Návrhy těchto dokumentů jsou všem chirurgům k dispozici na webových stránkách České chirurgické společnosti a výbor společnosti vítá všechny další připomínky a podněty k této závažné tematice.

Po dosažení konsenzu v těchto otázkách budou tyto materiály předloženy k dalšímu projednání MZ ČR.

Shrnutí a závěr

OECD (Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj – mezivládní organizace 34 ekonomicky nejrozvinutějších států na světě) podle nejnovějších dostupných dat uvádí, že naděje na pětileté přežití nemocných s maligními nádory v České republice je nižší, než je průměr OECD. Např. 80,7 % u rakoviny prsu v ČR proti 84,2 % průměru OECD a u karcinomu tlustého střeva 53,4 % proti 61,3 % [10]. I když je tento stav nepochybně dán celou řadou příčin, mezi něž patří životní styl, prevence, výživa, genetické faktory, dostupnost léků a řada dalších faktorů, lze nepochybně přispět ke zlepšení této situace i zvýšením nároků na kvalitu onkochirurgické péče.

Z analýzy současné situace v chirurgickém léčení solidních zhoubných nádorů v České republice vyplývá nutnost stanovit závaznou koncepci onkochirurgické péče, která by vedla k trvalému zvyšování kvality práce chirurgů v onkochirurgii. Především se jedná o to, aby chirurgie zaujala odpovídající místo v komplexní péči o onkologicky nemocné a aby chirurgové byli při stanovování diagnosticko-léčebných plánů a v dalších rozhodovacích procesech rovnocennými partnery radiačních a interních onkologů. Významným partnerem chirurgů by však v současnosti měly být především diagnostické odbornosti, protože operace nádorů odhalených v časných stadiích je nejúčinnější a nejlevnější léčbou. Ukazují to nepochybně úspěchy dosažené v posledních letech v léčbě karcinomu prsu. Tato cesta není možná bez zvyšování kvalifikace chirurgů v onkochirurgii. Naše více než desetileté úsilí bylo završeno v roce 2011 zařazením nástavbového oboru onkochirurgie do postgraduálního vzdělání chirurgů, čímž byla dána, obdobně jak je tomu ve všech vyspělých zemích, oficiální možnost vzdělávání chirurgů v onkologii. Mezi další nejbližší naléhavé úkoly, které by přispěly ke zvyšování kvality onkochirurgie, patří racionální koncentrace onkochirurgických operací na menší počet chirurgických pracovišť. Na těchto pracovištích je třeba zajistit zvyšování kvalifikace chirurgů formou nástavbových atestací z onkochirurgie a důležité je odpovídající finanční zajištění náročných onkochirurgických výkonů ze strany zdravotních pojišťoven.

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika LF a FN Olomouc,

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: miloslavduda@klikni.cz