Reakce na novoroční editorial

Redakci RvCh přišly reakce na editorial šéfredaktora Rozhledů v chirurgii prof. MUDr. M. Hájka, DrSc., otištěný v prvním čísle letošního roku (RvCh 2014;93/) Uvádíme zde názory pisatelů, kteří jsou bývalými dlouholetými chirurgickými primáři z českých okresních nemocnic. 

Odpověď panu profesorovi Hájkovi na článek v Rozhledech v chirurgii 1/2014

Vážený pane profesore,

po přečtení Vaší rozvahy o vývoji chirurgie jsem neváhal vyjádřit svůj souhlas a názor.

Začnu historií nás „skoro nepotřebných“. Po nástupu na chirurgické oddělení periferní nemocnice jsme se museli velice rychle zařadit do pracovního procesu na všech úsecích chirurgie. Neexistovalo ARO, JIP, CT, ultrazvuk a jiná dnes supertechnická vybavení.

Jaké výkony jsme prováděli:

• A/ dětská chirurgie: od tří let apendektomie, operace retence varlat, hypospadie, operace fimóz. Konzervativní léčení zlomenin skeletu včetně zlomenin stehen závěsným způsobem.
• B/ anesteziologie: začínali jsme anestezii éterem, poté halotanem a následně prováděli endotracheální anestezie. Učil nás to jediný anesteziolog a poté jsme uspávali my nejmladší samostatně.
• C/ traumatologie: převažovala Böhlerova škola. Operace stehenních a bércových kostí jak AO metodou, tak nitrodřeňovým hřebováním bez zajištění. Používali jsme Küntscherovy hřeby. Operace trimalleolárních zlomenin včetně jejich konzervativní terapie. Zlomeniny patních kostí jak osteosyntézou, tak konzervativním postupem. Jako první v republice jsme začali léčit tyto zlomeniny bez FSO a okamžitou rehabilitací. Trepanace lebky u subdurálních hematomů i epidurálních (nejmladší pacient byl dvouletý). Luxační zlomeniny krční páteře na extenzích Cruthfieldova typu. Splenektomie, operace krvácejících jater, plic při odvodu z hrudního drénu přes dva litry. CEP kyčlí po zlomeninách, Enderovými pruty a dokonce měření úhloměry a aplikace Mac-Laughlinovou dlahou.
• D/ urologie: prostatektomie, operace Grawitzových tumorů, ureterolitiáz, hypospadií, CA penisu. Cystoskopie diagnostická i terapeutická, CA varlat, hydrokély, varikokély.
• E/ cévní: operace varixů a kompletní flebologie, operace akutních tromboflebitid, operace bércových vředů, venózní etiologie včetně Tierschových plastik. Tepenné rekonstrukce od bifurkace až po střední třetinu bérce včetně aneurizmat. Defektologie v plném rozsahu, přesnou indikací a rozvahou. Popáleniny i do šedesáti procent včetně aplikace kruponů a následných plastik.
• G/ břišní chirurgie v plném rozsahu: cholecystectomie, choledochotomie s extrakcí konkrementů a zajištění T drénem, hepatobiliární anastomózy, resekce žaludku I. a II. typu včetně perforací vředu a krvácení, tumory střev ve všech etážích (nyní i využití stapleru).
• H/ gynekologie: porody, operace extrauterin, adnexetomie, občas i hysterektomie. Operace karcinomu prsu včetně exenterací axilly, později i záchovné operace.

Reakce na první téma: nespokojenost chirurgů a jejich postavení. Průlomový byl rok 1989. Tady se domnívám, že jsme zaspali dobu. Chyběla koncepce. Ostatní obory nás předběhly a dokonce nám převzaly některé výkony, které nikdy neprováděly (štítné žlázy, myologie atd.).

Valné hromady v roce 1989 se účastnilo 500 členů chirurgické společnosti z celkového počtu 1350. V roce 2013 jen 14!!! Takovou účast nezažila snad žádná společnost (jsem členem Flebologické, Angiologické a Lymfologické společnosti). Při porovnání skutečnosti je to katastrofa.

Reakce na druhé téma: propagace chirurgie je opět žalostná a roztříštěná, což nese doba. Každý úspěch členů jiných oborů je propagován mediálně (Zdravotnické noviny, Tempus medicorum a jiné). Úspěchy chirurgů převzali onkologové, JIP a ARO oddělení.

Reakce na třetí téma: Československo a následně Česká republika měly nejlepší systém pro mladé lékaře, ale následná změna je i dílem našich vedoucích klinických pracovišť. Chirurg po pěti letech praxe nemá tolik zkušeností k samostatné práci. Chirurg se učí do konce svého života, a to si ještě nejsem jistý, že potom všechno umí a všechno zná. Stáže na klinikách jsou absurdní, protože stážista se stává pouhým divákem, kdežto na periferii musí k operačnímu stolu ihned a učit se pod vedením svého učitele. Tím získá i počet požadovaných výkonů k atestacím včetně diagnostiky. Rozvoj techniky specializovaných vyšetření a posléze specialistů pro určitý obor nelze zastavit, ale ne každý stát si může dovolit, aby každá nemocnice měla CT, MRI a jiné. Tyto přístroje musejí pracovat 24 hodin denně, aby to mělo benefit pro pacienty i lékaře. Poslední problém je to, že o zdravotnictví rozhodují lidé na všech úrovních bez znalosti medicínské problematiky (jednodenní chirurgie a honba za body). VZP určuje tempo zdraví za naše peníze a nutí nás co nejvíce operovat, jinak se zdravotnické zařízení neuživí. Jde jen o byznys. Přál bych si, aby to bylo jako u praktických lékařů – kapitační platby. Nezáleží na tom, kolik pacientů za rok ošetří.

Vážený pane profesore, toto je moje úvaha a prosím, dle Vašeho zvážení, může být prezentována v Rozhledech v chirurgii a také nemusí. Musel jsem se ozvat, protože jsem ta poslední generace, která chirurgii provozovala myšlením a umem v plném rozsahu. Jsem rád, že Váš článek o našem milovaném oboru byl sepsán tak citlivě a pravdivě. Chtěl jsem jen připomenout generaci mladých kolegů naše začátky, ale ne poučovat.

S přáním pevného zdraví a lepších zítřků

S úctou Váš

MUDr. Georgios Karadzos

emeritní primář chirurgického

oddělení Nemocnice v Semilech

e-mail: georgioskaradzos@seznam.cz

Dopis emeritního primáře MUDr. Jana Kubačáka, nyní z chirurgického oddělení nemocnice v Boskovicích:

Quo vadis chirurgie?

Sledujeme-li vývoj české chirurgie v tzv. porevolučním období po roce 1989, musíme se zákonitě zamyslet nad tím, co se vůbec s českou medicínou stalo. Došlo k velmi zásadním změnám jednak v organizaci zdravotní péče, jednak ke zrušení letité struktury zdravotnických zařízení a také ke změnám v jejich řízení. Byl postupně zaveden systém pojišťovnictví s velkým vlivem pojišťoven na výkon zdravotní péče. Bylo odstraněno řízení medicínských oborů systémem okresních a krajských odborníků. Jejich úkoly převzala částečně ČLK.

Splnila se touha mnoha lékařů o převedení zdravotní péče do privátní sféry. To ovšem vyžaduje vysoké morální principy, které zatím nikdo u zdravotníků nezvyšoval. Jde o etiku lékařského povolání, která byla v našich zemích již tradičně velmi vysoká a byla obyvatelstvem také tak hodnocena. Lékaři měli dříve ve společnosti značný kredit, který nyní bohužel postupně ztrácejí.

Jak je zralá naše společnost po dlouhých letech demoralizace a proč záleželo našim politikům na masivní privatizaci relativně fungujícího, ale zchudlého zdravotnictví? To zatím nikdo nevysvětlil. Proč se rušilo vše, co fungovalo, a proč pod rouškou kompatibility s EU došlo k rozvrácení systému postgraduálního vzdělávání? Atestující chirurgové přiznávají, že pro ně nemají některé klinické stáže vůbec význam, neboť se jako hosté nedostanou na klinikách k operativě. Několikatýdenní pobyt na vzorových pracovištích je pro ně často ztrátou času v systematické výchově, kterou jim dříve poskytovali jejich primáři, nehledě již na to, že po dlouhý čas chybějí zase na svých pracovištích, která pro to nejsou personálně limitovaná. Řada z nich nejen neprovádí výkon, který je ke zkoušce předepsán, ale někdy jej na vzorovém pracovišti ani nevidí.

Je pravda, že v důsledku rychlého vývoje chirurgie i ostatních oborů došlo k podstatným změnám v používaných operačních metodách. Široce se uplatňuje metoda miniinvazivních operací, ale již se nedomyslelo, jak to bude na některých pracovištích s přibývajícími komplikacemi a kdo by měl učit chirurgy, jak je po konverzích řešit. To je problém, který by ale měl být pečlivě sledován, protože moderní operační metody slibují nejen zlepšení péče o nemocné, ale především hlásají jejich pohodlí a zmenšení jejich bolestivosti. Zatím se jaksi přehlíží problém zvyšujících se komplikací a domácí odborní pisatelé se zaštiťují statistikami evropských a amerických prací. V nemocnicích, kde se takové komplikace vyskytnou, pak nastává velká potíž s tím, kam tyto pacienty přeložit, aby jim byla zajištěna péče, která jim náleží a která jim byla slíbena. Mladí chirurgové nejsou dostatečně vycvičeni k revizím žlučových cest a k rekonstrukčním výkonům na zažívacím ústrojí po selhání staplerových anastomóz. Dokonce i dříve u nás proslavená diagnostika nad pacientovým akutním břichem ustupuje do pozadí, protože chirurgický dorost příliš spoléhá na CT vyšetření a na sonografii. Tu však většina chirurgů neumí, a tak jsou odkázáni na služby svých kolegů z oddělení diagnostických metod, kterým ale často nejde o zodpovědnost nad rychlým řešením NPB. Jak ukazují zkušenosti soudních znalců, přibývá případů opožděných břišních revizí a stále vyšší počty chirurgů jsou nabízeny advokátům ke stíhání. To dříve jistě nebylo!

Dalším nesporným faktem je byrokraticky nesmyslná dokumentace, zejména sesterská. Měla by sice chránit lékaře i sestry před nehodami, ale zvrhává se v administrativu, která ubírá čas nutný na rozhovor lékaře s pacientem a na léčebnou péči sestry u lůžka místo registrace údajů na počítači. Počítače musejí medicíně sloužit a ne ji zdržovat.

Ke všem zatím vzpomenutým bodům naší péče o chirurgické nemocné přistupuje nově i známý faktor ekonomický. Zdravotnictví bylo vždycky drahé a vynakládané prostředky státu a pojišťoven nikdy nestačily. Ale peníze nebyly nikdy limitujícím faktorem k tomu, aby se pacientům nepomohlo a aby nutily chirurga k podvodům. Nemá-li chirurgie dostatek financí na staplery, musejí se adepti oboru naučit šít anastomózy ručně, nemá-li dostatek peněz na zakoupení techniky, musejí se lékaři více spolehnout na fyzikální diagnostiku, která nebyla v našich nemocnicích nikdy špatná, pokud k ní byli mladí chirurgové řádně vychováváni.

A nyní k výboru ČCHS ČLS JEP, jehož jsem byl po léta také členem. Je třeba chránit chirurga nejen před advokáty zdivočelých klientů, kteří postupně přestávají již být i pacienty, ale je třeba upozornit zodpovědné rozhodující činitele (radní, poslance a senátory, členy zdravotnických komisí, ředitele nemocnic a všechny manažery zdravotnického provozu @ nelékaře), že nám chirurgům jde o zdraví českého národa daleko více než o plnění jakýchkoliv plánů a závazků, které oni přijali a my je musíme dodržovat. Je třeba zejména laiky, ale často i lékaře na funkčních místech neustále upozorňovat, a to velmi důrazně, že český chirurg byl vždy ochráncem života a zdraví svých nemocných a že tomu tak bude i nadále, pokud nám oni pomohou a pokud odbřemení chirurgy od přebytečných starostí a pokud budou plnit každý svou povinnost právě tak dobře jako chirurgové, kteří řeší problémy v předoperační diagnostice a při operačních výkonech.

Souhlasím s tím, že je třeba o kritické situaci v dnešní chirurgii více a otevřeně mluvit a že je třeba odkrývat mnohé dezinformace, které se stále vyskytují ve sdělovacích prostředcích. Doporučuji, aby se urychleně změnila přebujelá administrativa, která chirurgy nechrání, nýbrž zdržuje. Je třeba postavit se proti nesmyslům a dát chirurgům možnost, aby si zvedli kredit svého povolání a aby se znovu dostali na úroveň, kterou v minulosti měli. V tom jim může pomoci jedině jejich chirurgická organizace a zachovávání etiky oboru všemi pracovníky.

Dalším příspěvkem je dopis, který poslal do diskuze o budoucnosti české chirurgie emeritní primář MUDr. Jiří Říha, CSc. dnes již penzionovaný okresní chirururg z Benešova:

Delší dobu jsem váhal, mám-li se vyjádřit k úvodnímu článku v RvCh z ledna 2014, nazvanému „Chirurgové, zamysleme se“. Nakonec zvítězilo absolvování mé „zlaté promoce“ na Alma Mater v Olomouci a setkání s pí. Marií Polákovou a možnost vzpomínání na časy dřívější, což bylo zajímavé a krásné. 

Ke třem vzpomenutým autorovým zamyšlením si nejdříve dovolím vyslovit svůj názor na vztah lékaře a pacienta. Jsem rád, že ač nyní již věkovitý, ještě jsem před lety prožíval ony krásné chvíle a vzájemné niterné vztahy tak hluboké a citlivé, které poutaly lékaře k pacientovi a pacienta k jeho doktorovi. Nebylo z nich cítit tak příliš komerční pouto na zisku doktora a jeho klienta. Dnes je často nákup nových moderních diagnostických přístrojů předražený, a protože se využívají jen občas, získávají s nimi zkušenosti jen nemnozí lékaři. To se pak nepříznivě odráží na zkušenostech mladých lékařů. Někteří raději přenechávají, jistě s určitou pohodlností, výkony původně chirurgické povahy příslušníkům jiných lékařských oborů, což chirurgii vzdaluje od jejího úkolu.

Druhým postřehem a mým zamyšlením je problém chirurgických atestací. Celá chirurgická společnost byla zavedena na dvoustupňový atestační systém a většině vyhovoval. Rád vzpomínám na svou první atestaci u doc. Pastorové, pozdější krajské šéfky středočeských chirurgů, i na druhou atestaci, absolvovanou před komisí složenou z profesorů Niederleho, Knoblocha a Nováka. Bylo účelné, že jsme byli vychováni v endoskopické technice i v tom, abychom zvládli obor anesteziologie a základy ortopedie, urologie i gynekologie. Traumatologie byla nedílným obsahem výcviku ve všeobecné chirurgii.

 Třetím zamyšlením je současný slabší zájem dorostu o chirurgii, o tento pro nás vysněný a krásný obor. Jistě je to jen přechodné, a tak s nostalgií vzpomínám na medicínské základy, které nám dali naši učitelé, profesoři Rapant, Bedrna a Lukl, i na posloupnosti ve vývoji generací, které se za posledních 200 let vystřídaly ve vedení české chirurgie. Byla to jména bardů chirurgického oboru od časů Albertových, Maydlových a Bakešových přes Jiráska, Diviše, Fú?rsta a Knoblocha a jim společně vděčíme za vše, co nás naučili a co jsme pak my sami mohli předat našim následovníkům.

(redakčně zkráceno a upraveno)

Tyto příspěvky, které předcházela diskuze o směrování současné české chirurgie, jen dokládá potřebu otevřeně mluvit o problémech našeho oboru a neuzavírat se do vzpomínek na časy minulé a nechválit otrocky vše, co je právě moderní a pro někoho ziskové, ale hodnotit reálně dnešní klady z pokrokové a technicky zdokonalené chirurgie. Pojďme se bavit i o nedostatcích a chybách, nalézat způsoby a prostředky, jak jim předcházet a jak ty již objevené nedostatky zdárně likvidovat. Dokážeme-li to v seriózních podmínkách, které nám pro to náš stát poskytuje, bude to nejen vkladem pro naše občany, jimž jsme tím povinováni, ale bude to i vkladem českých chirurgů do světového společenství příslušníků tohoto krásného oboru.  

Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

šéfredaktor