Klinická onkologie a postavení onkochirurgie

Několik generací chirurgů v posledním půlstoletí podlehlo sebeklamu, že je pro všechny samozřejmé, že léčí zhoubné nádory, že operace je všeobecně uznávaným a nejdůležitějším léčebným postupem v léčbě solidních nádorů a že nikdo nemůže zpochybnit jejich vedoucí roli v této oblasti. Chirurgové uzavření většinu dne na operačním sále se svými nemocnými si málo všímali, jak se v posledních třech desetiletích zdokonalovaly možnosti radioterapie a chemoterapie. S politickými změnami na přelomu osmdesátých a devadesátých let minulého století se i u nás rychle stala dostupná moderní ozařovací technika a široká paleta moderních chemoterapeutik. To spolu s marketingem, podporovaným firmami dodávajícími tuto techniku a zejména léky, vyústilo ve všeobecně vytvářený dojem, že nejdůležitějším článkem léčby nádorových onemocnění je léčba medikamentózní, a chirurgové na tuto situaci příliš nereagovali. Jen málo poukazovali na objektivní situaci v léčbě solidních nádorů.

Z ročně v České republice diagnostikovaných (průměr z let 2006–2010) více než 70 000 nemocných se solidními maligními nádory je většina operována (70,8 %). Do péče chirurgů patří 37 316 pacientů, což je 75,3 % ze všech primárně operovaných solidních zhoubných nádorů. Ostatní pacienti jsou operováni urology (14,8 %), gynekology (6,4 %), specialisty na oblast hlavy a krku (2,4 %) a neurochirurgy (1,1 %). Až na naprosté výjimky naději na vyléčení či dlouhodobější léčebný efekt mají jen nemocní, u nichž je možná radikální operace. U ostatních pacientů má paliativní léčba jen krátkodobý efekt.

Bohužel, velká část nemocných se solidním nádorem je diagnostikována až v pokročilém stadiu onemocnění a zde nepochybně přináší kombinace resekce se systémovou protinádorovou léčbou zlepšení léčebných výsledků. Údaje z Národního onkologického registru (NOR) v České republice [1,2] to na základě 37 316 operovaných potvrzují (Tab. 1).

Chirurgové plně uznávají a podporují komplexní přístup k léčbě a přínos medikamentózní léčby v indikovaných případech. Z velké části je naší vinou, že se chirurgie v rámci klinické onkologie ocitla ve stínu ostatních oborů. Způsobila to nedostatečná prezentace významu a výsledku chirurgické léčby, především směrem k veřejnosti a organizátorům zdravotnictví. Chybou bylo dlouholeté podcenění významu nástavbového vzdělávání chirurgů v onkologii, který by odrážel ohromný rozvoj tohoto oboru. Tuto specializaci se podařilo v ČR zařadit do postgraduálního vzdělání chirurgů až se zpožděním několika desetiletí ve srovnání s ostatními vyspělými zeměmi.

Výsledkem nevšímavosti chirurgů vůči multioborové činnosti v onkologii a vysoké aktivitě odborníků zaměřených především na chemoterapii je současná situace v České onkologické společnosti (ČOS), (www.linkos.cz). I když tato společnost s více než stoletou historií sdružuje dle svých stanov lékaře a další odborníky působící na poli onkologie, je v posledních desetiletích pod dominantním vlivem odborníků zaměřených především na medikamentózní léčbu. Ve výboru společnosti je i několik odborníků na radioterapii, ale účast chirurgických odborností a diagnostiků je prakticky nulová, a logicky se tak tato společnost o jejich zájmy nijak nezasazuje. Jediným řešením této situace je, aby se více chirurgů stalo členy ČOS a ve volbách prosazovali do vedení společnosti své kandidáty, a tak se ČOS stala reprezentantem i chirurgických odborností. Důsledkem současné situace je i nesprávné pojmenování specializace v odbornosti chemoterapeutů, interních odborníků, která nese oficiální název klinická onkologie. Tento pojem nepochybně zastřešuje všechny v klinice působící odborníky, tj. chirurgy, radioterapeuty, interní onkology a diagnostiky. Tuto skutečnost velmi dobře dokumentuje i srovnání se zahraničím. European Society for Medical Oncology (ESMO) uveřejnila na počátku letošního roku zajímavý článek o významu a budoucnosti této specializace v rámci multidisciplinárních týmů v onkologii [3]. Na webových stránkách ČOS byl tento článek citován s uveřejněním stručného výtahu obsahu. Zjevně úmyslně je uveden po vzoru zvyklosti u nás špatný překlad názvu společnosti „European Society for Medical Oncology“ jako „Evropská společnost pro klinickou onkologii“ místo jazykově správné transkripce „Evropská společnost pro chemoterapeutickou, resp. interní onkologii“. V článku jsou citovány názvy řady odborných společnosti a většina z nich včetně našich sousedů z Německa a Rakouska nese obdobné označení jako uvedená evropská společnost. Mohlo by se zdát, že jde jen o jakousi bezvýznamnou terminologickou a jazykovou při. Na druhé straně však toto pojmenování vyvolává klamný dojem o postavení všech klinických oborů v rámci onkologie. Zvážíme-li, že ČOS je oficiálním partnerem státních orgánů a zdravotních pojišťoven ve všech jednáních týkajících se organizačního a finančního zajištění péče v onkologii, získává tato diskuze důležitější rozměr. Faktem je, že zatímco náklady na chemoterapii v onkologii v posledních letech narostly o stamiliony až miliardy, chirurgové stále zápasí s velkými finančními obtížemi, aby prosadili nutnost proplácet náročné onkologické operace dle prokazatelných nákladů. Přitom hodnocení nákladové efektivity (cost effectiveness) drahé farmakoterapie není vždy jednoznačně doloženo [4]. Je však nezpochybnitelným faktem, že chirurgie je základem léčby solidních nádorů a chemoterapie včetně biologické léčby je jejím doplňkem. Již stará lidová moudrost o kolosu na hliněných nohách říká, že nelze stavět patro se sebehonosnějšími terasami, nemáme-li pevně a dobře postavené základy budovy. A to nepochybně platí i v onkologii.

Tento úvodník a navazující aktuální přehled věnovaný stejnému tématu nemá v žádném případě za cíl zmenšovat význam dalších odborností v klinické onkologii, nebo je snad dokonce stavět proti sobě. Pro skutečnost, že tomu tak není, svědčí nepochybně v naprosté většině případů kolegiální a přátelská spolupráce v každodenní praxi. Onkochirurgové usilují pouze o změnu postavení chirurgie v rámci klinické onkologie tak, jak to odpovídá významu chirurgické odbornosti, a součástí toho je i prosazování správné a odpovídající terminologie.

Několik dalších článků na toto téma bylo publikováno v RvCH 3/2014.

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika LF a FN Olomouc,

P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: miloslavduda@klikni.cz

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Kamenice 5

625 00 Brno

e-mail: jan.zaloudik@gmail.com

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz