Chirurgická léčba karcinomu žaludku

Chirurgická terapie zůstává i po více než 100 letech základním kamenem léčby karcinomu žaludku. Radikální operace je – kromě endoskopické resekce mukózy a submukózy u přesně definované skupiny časných karcinomů – jedinou léčebnou alternativou, která nemocným dává naději na dlouhodobé přežívání. Všechny ostatní varianty jako chemoterapie, radioterapie, imunoterapie a léčba biologická mohou přežívání nemocných prodloužit, kurativní efekt však zatím stále nenabízejí. Podmínkou úspěšné chirurgické léčby je dosažení R0 resekce, tedy kompletního odstranění nádoru. Mikroskopická (R1) nebo makroskopická (R2) rezidua na konci operace jsou vždy negativním prognostickým faktorem. Pětileté přežívání pacientů po kurativní resekci se pohybuje okolo 20–30 %. Po výkonu paliativním klesá průměrná délka přežití na osm měsíců. Nejhorší prognóza je u nemocných s pokročilými nádory, kteří nebyli operováni. Medián jejich přežití je pouhých pět měsíců [1, 2].

Odstranění nádoru s bezpečným lemem zdravé tkáně je dosahováno resekcí větší části (4/5) nebo celého žaludku společně s velkou předstěrou. Subtotální resekce je indikována u nádorů distální 1/3 žaludku, zejména intestinálního typu, kde lze dodržet bezpečný odstup resekční linie. Ve všech ostatních případech má být provedena totální gastrektomie. Důležitou součástí výkonu je také odstranění spádových lymfatických uzlin. V případě pokročilých T4 nádorů přichází v úvahu resekce postižených okolních orgánů (slezina, pankreas, bránice, příčný tračník a další). Peritoneální rozsev onemocnění je podle platné klasifikace známkou generalizace choroby (M1). Na většině českých i evropských pracovišť znamená histologicky ověřený nález peritoneální karcinózy ukončení výkonu explorativní laparotomií nebo maximálně provedením výkonu paliativního, je-li tento indikován – v úvahu přichází gastroenteroanastomóza při porušené evakuaci žaludku a paliativní resekce při masivním krvácení. V poslední době se zejména v Japonsku a USA objevují experimentální práce, studující možnosti ovlivnění peritoneální diseminace kombinací extenzivního chirurgického zákroku (peritonektomie) a peroperační hypertermické intraperitoneální chemoterapie. Na dlouhodobé výsledky těchto sestav se u karcinomu žaludku zatím čeká. Mezi dosud diskutované otázky patří také provedení stagingové laparoskopie na začátku výkonu u pokročilých nádorů (T3-4, N+).

Vlastní operační výkon začínáme explorací celé dutiny břišní i malé pánve, jejímž cílem je posoudit rozsah nádoru. Z pohledu chirurga je nejdůležitější posouzení lokální operability nádoru a vyloučení generalizace (peritoneální karcinóza, metastázy v omentu, jaterní metastázy, postižení ovárií atd.). Nádor na hranici antra a těla při malém zakřivení žaludku na začátku výkonu ukazuje Obr. 1. Specifickým problémem je zhodnocení stavu lymfatických uzlin ve všech třech žaludečních kompartmentech. Postižení uzlin I. a II. kompartmentu je dnes považováno sice za projev pokročilého, nicméně ještě však lokalizovaného onemocnění (N+). Pozitivní uzliny v III. kompartmentu, zejména pak v oblasti paraaortální pod pankreatem, jsou i přes určitý vývoj názorů v platné TNM klasifikaci stále hodnoceny jako vzdálené metastázy, tedy M1. Jejich postižení je vždy spojeno s nepříznivou prognózou nemocného. V případě vyloučení vzdálených metastáz přistupuje chirurg k posouzení lokální operability a zhodnocení rozsahu prorůstání nádoru do okolních tkání a orgánů (struktury ligamentum hepatoduodenale, levý lalok jater, pankreas, slezina, příčný tračník, levá ledvina, velké retroperitoneální cévy, bránice atd.). V této fázi již bývá nutné otevření omentální burzy a provedení Kocherova manévru. Součástí explorace je i odtažení levého laloku jater, uvolnění a obejití abdominálního jícnu po protětí frenoezofageální membrány. V případě prorůstání nádoru do okolních orgánů (T4) je nutné posoudit možnost jejich částečného nebo úplného odstranění a dosažení R0 resekce. Vždy však je nutné pečlivě zvážit celkový stav nemocného a jeho schopnost rozsáhlý výkon podstoupit.

Důležitou částí resekčního výkonu, jak již bylo uvedeno výše, je také lymfadenektomie. Stagingový význam odstranění spádových uzlin není zpochybňován, vliv extenzivní lymfadenektomie na prodloužení přežití však stále zůstává diskutovanou otázkou. Odstranění uzlin I. kompartmentu je označováno jako D1 lymfadenektomie. Tento výkon zahrnuje uzliny podél obou zakřivení žaludku. Při D2 lymfadenektomii jsou resekovány uzliny I. i II. kompartmentu. Kromě perigastrických uzlin I. kompartmentu je exstirpována i tuková tkáň s uzlinami při horní hraně pankreatu od ligamentum hepatoduodenale přes oblast truncus coeliacus až do hilu sleziny podél arteria lienalis. Jsou-li vypreparovány a odstraněny uzliny všech tří žaludečních kompartmentů, hovoříme o D3 lymfadenektomii. Tento extenzivní výkon na lymfatických uzlinách zahrnuje kromě obou výše uvedených oblastí i uzliny z oblasti jaterního hilu, uzliny retropankreatické a paraaortální. Průběh operace s provedením D2 lymfadenektomie ukazuje Obr. 2, stav po dokončení resekční fáze výkonu pak Obr. 3. Zatímco v Japonsku a dalších asijských zemích se D2 lymfadenektomie již stala standardem, výsledky evropských studií zabývajících se jejím přínosem jsou dosud nejednoznačné. V holandské a britské studii nebyl vliv D2 lymfadenektomie na prodloužení přežití pozorován, ve skupině s extenzivní lymfadenektomií navíc docházelo k nárůstu počtu komplikací i letality [3, 4]. Německá a polská studie sice zlepšení přežívání prokázaly, bohužel však jen u části nemocných [5, 6].

Další diskutovanou otázkou při operacích žaludku pro karcinom je odstranění sleziny. V tomto směru v poslední době spíše převažuje trend k jejímu zachovávání. Nezpochybnitelnou indikací ke splenektomii tak dnes je jen přímé prorůstání T4 tumorů při ohraničeném a jinak operabilním nádoru bez známek generalizace. U části nemocných, udává se 7–10 % operovaných, si splenektomii vynutí peroperační poranění sleziny s pokračujícím krvácením. Odstranění sleziny je indikováno také při rozsáhlé lymfadenopatii v oblastech 10 a 11 (uzliny při lienální arterii a v hilu sleziny), jejichž odstranění by jinak nebylo technicky možné. Relativní indikací pro splenektomii jsou také rozsáhlé nádory horní třetiny žaludku a difuzní karcinomy postihující celý žaludek, u kterých bývají uzliny v oblastech 10 a 11 často metastaticky postiženy.

Po dokončení resekce a odstranění preparátu následuje volba typu rekonstrukce. Anastomózu lze dnes konstruovat ručně nebo staplerem. Po stránce typu rekonstrukce lze použít výkony zachovávající pasáž duodenem (rekonstrukce I. typu) nebo vylučující duodenum z pasáže (rekonstrukce II. typu). V případě stavu po totální gastrektomii přichází v úvahu i zhotovení pouche. Ručně šitá anastomóza má řadu srovnatelných technik, z hemostatických důvodů stále převažuje dvouvrstevná anastomóza jednotlivými nebo pokračujícími vstřebatelnými stehy. Použití jednovrstevné anastomózy je ale samozřejmě také možné. Rozhodnutí o typu rekonstrukce závisí na zkušenostech chirurga, zvyklostech pracoviště a na rozsahu primárního nádoru. V případě pokročilého karcinomu (T3-4) a/nebo přítomné regionální lymfadenopatie (N+) se obecně nedoporučují rekonstrukce I. typu. V těchto případech je vysoké riziko vzniku lokální recidivy a časné uzavření použité rekonstrukce. Někteří autoři dokonce doporučují za těchto situací vést rekonstrukci II. typu antekolicky. Stav po dokončení rekonstrukční fáze výkonu s retrokolicky vedenou Rouxovou kličkou ukazuje Obr. 4.

Je-li nádor radikálně neřešitelný, přichází v úvahu posouzení potřeby zákroku paliativního. Ten je nejčastěji indikován při poruše evakuace žaludku. Metodou volby je provedení gastroenteroanastomózy. Většina autorů preferuje zadní retrokolickou gastroenteroanastomózu podle Hackera. Podmínkou je dostupnost nepostižené tkáně žaludku orálně od nádoru, kde lze spojku technicky provést a kde má šanci na zhojení. Druhou nejčastější indikací paliativního zákroku je masivní nebo opakované krvácení. V případě, že selhávají metody endoskopické i endovaskulární léčby (embolizace), přichází v úvahu paliativní resekce, jejíž podmínkou samozřejmě je lokální operabilita nádoru. U paliativní resekce není nutné resekovat v rozsahu výkonu radikálního. Doporučuje se jen dosáhnout zdravé tkáně mimo nádorovou infiltraci, kde je naděje na zhojení anastomózy. Také lymfadenektomie není v případě paliativní operace indikovaná. Nelze-li paliativní výkon z technických důvodů provést, je operace ukončena explorací. Pro ovlivnění symptomů pokročilého nádoru pak zbývají metody endoskopické (zástava krvácení, rekanalizace nebo zavedení stentu při obstrukci). V případě krvácení doplňují endoskopii metody invazivní angiologie (selektivní embolizace). Nebyl-li nádor před operací při horní endoskopii jednoznačně histologicky verifikován, je vhodné před ukončením explorace odebrat biopsii. Histologické ověření procesu (je-li bezpečně proveditelné) je až na výjimečné případy považováno za podmínku podání paliativní onkologické léčby.   

Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D.

Chirurgická klinika 1. LF UK a TN

Vídeňská 800,

140 59 Praha 4 – Krč

e-mail: jaromir.simsa@ftn.cz