44. setkání Evropského pankreatického klubu

Ve dnech 20. až 23. června 2012 se v hotelu Olympic již podruhé v Praze uskutečnilo setkání Evropského pankreatického klubu (EPC), tentokrát v pořadí 44. Před 44 lety, v roce 1968, se shodou okolností konalo pod vedením prof. K. Herforta, nestora české gastroenterologie a pankreatologie.

Zahájení letošního pražského kongresu předcházelo setkání Českého pankreatologického klubu, v jehož rámci bylo během dopoledne předneseno několik sdělení, týkajících se zejména cystických lézí pankreatu a problematiky karcinomu pankreatu. Dopoledne uzavřel prof. M. Ryska přednáškou o kvalitě života pacientů léčených pro adenokarcinom pankreatu a doc. F. Bělina informativním sdělením o českém doporučení pro léčbu karcinomu pankreatu.

Letošního 44. setkání EPC v pražském hotelu Olympic se uprostřed horkých dní končícího června zúčastnilo celkem 604 delegátů z 31 zemí, bylo předneseno 94 ústních sdělení a předvedeno 250 posterů ve dvou oddělených sekcích, klinické a experimentální. Předsedou a hlavním organizátorem akce byl prof. P. Dítě. 

Ústní prezentace byly rozděleny do 22 tematických sekcí pokrývajících celou současnou problematiku pankreatologie od základního výzkumu na úrovni buněčné, subcelulární a genetické přes experimentální výzkum v oblasti akutní pankreatitidy, nádorů pankreatu až k plně klinickým tématům jako akutní a chronická pankreatitida, autoimunitní pankreatitida, endoskopická diagnostika a léčba pankreatopathií, diagnostika a terapie cystických lézí pankreatu, diabetes mellitus a karcinom pankreatu. Každá ze sekcí byla zahájena vyzvaným sdělením, které shrnovalo danou problematiku, nebo „state of art“ daného tématu. Součástí zahájení některých sekcí byly komentáře nejvýznamnějších publikací v oblasti pankreatologie za poslední 3 roky.

Sekci akutní pankreatitida (AP) zahájil vyzvanou přednáškou Santhi Vege (Rochester, USA) o aktualizaci Atlantské klasifikace. Původní dvouúrovňové dělení na lehkou a těžkou formu je nahrazeno třemi stupni, kdy původní dva jsou doplněny o středně závažnou „moderate“ AP, jež je morfologicky charakterizována nekrózou pankreatické nebo peripankreatické tkáně, ale pro klinický průběh je typická pouze přechodná multiorgánová dysfunkce. Trvá v řádech dnů, kdy dochází k úpravě orgánových funkcí. Morbidita je v této skupině vysoká, ale mortalita nízká, na rozdíl od těžké formy, pro kterou je typická protrahovaná a často ireverzibilní orgánová dysfunkce ústící v orgánové selhání s vysokou mortalitou. Diskutován byl také vztah a vývoj typických morfologických nálezů spojených s AP. Nekróza pankreatické tkáně vede ke vzniku WOPN, „walled of pancreatic necrosis“, která není indikována k chirurgickému řešení, nedojde-li k rozvoji komplikací (krvácení, pankreatická píštěl, absces). Naopak peripankreatická kolekce tekutiny vede ke vzniku postpankreatitické pseudocysty, u které je indikována chirurgická terapie, nedojde-li ke spontánní resorbci. Dále byly v této sekci předneseny dvě přednášky holandské „Dutch pancreatitis group“. První z nich analyzovala přítomnost bublin plynu na CT a klinických známek akutní sepse jako diagnostického kritéria pro infikovanou pankreatickou nekrózu. Celkem      40 % pacientů s infikovanou nekrózou pankreatu vykázalo na CT nález bublin plynu. U 96 % pacientů s nálezem bublin plynu byla verifikována infikovaná nekróza. U 80 % pacientů s klinickými příznaky sepse byl mikrobiologicky potvrzen infekt nekrózy. Diagnózu infikované pankreatické nekrózy lze podle závěru sdělení bezpečně opřít o přítomnost klinických známek sepse nebo přítomnost bublin plynu na CT. Aspirační biopsie není rutinně nutná ke stanovení této diagnózy. Druhým sdělením holandské skupiny byl komentář k plánované prospektivní randomizované, multicentrické studii „TENSION“, která bude srovnávat klinický efekt endoskopické transluminální drenáže spojené s nekrosektomií a transabdominální drenáží, doplněnou o miniinvazivní drenáž retroperitonea (VARD – video assisted retroperitoneal drainage).

V bloku epidemiologie onemocnění pankreatu stojí za komentář sdělení anglických autorů z Liverpoolu, které hodnotilo dopad centralizace péče o nemocné s karcinomem pankreatu ve Spojeném království. Kritériem pracoviště bylo více než 200 pacientů ročně, poměr resekcí více než 10 % a pooperační mortalita nižší než 5 %. Výsledky 10 let centralizace péče, které práce hodnotila, mělo příznivý efekt na kvalitu péče o tyto nemocné ve vybraných centrech. Zvýšila se četnost resekcí nad 20 %, snížil se počet spojkových výkonů a zvýšil poměr pacientů přežívajících jeden rok od resekce.

V sekci nazvané obecně nemoci pankreatu zaujala přednáška autorů ze Švédska a Itálie (Piciucchi M et al.). Zabývala se osudem pacientů s diagnostikovaným IPMN, kteří splňují „Sendaiská kritéria“ pro resekci, ale nejsou indikováni k tomuto výkonu pro vysoký věk nebo závažné komorbidity. Srovnáním skupin operovaných a pouze sledovaných pacientů došli autoři k závěru, že střední doba přežití i křivka přežití byla v obou skupinách podobná. Rozhodnutí neoperovat se tak zdá jako zdůvodnitelné a nevede k výraznému zhoršení přežívání.

Sdělení španělských autorů (De León H et al.) o efektu radioterapie na bolest u chronické pankreatitidy v sekci pankreatická bolest hodnotí radioterapii jako účinnou analgetickou modalitu u pacientů s chronickou pankreatitidou, kde není možné pro celkově špatný stav řešit algický syndrom chirurgickou cestou. Radioterapie o celkové dávce 8Gy ovlivnila nejen algický syndrom, ale i výskyt relapsů – exacerbací onemocnění a váhovou redukcí.

Iacono Calogero (Verona, It.) přednesl v rámci sekce chirurgická terapie vyzvané sdělení k 30. výročí zavedení centrální resekce pankreatu. Dokumentoval historický vývoj techniky, shrnul jednotlivé možnosti ošetření obou pahýlů pankreatu. Na rozsáhlém souboru potvrdil, že se jedná o typ resekce, který, je-li proveden na pracovišti se zkušenostmi s tímto výkonem, má pooperační morbiditu, mortalitu a incidenci pankreatické píštěle shodnou s ostatními, klasickými resekčními výkony na pankreatu. Další přednáška v této sekci německých autorů    z Heidelbergu (Hassenplug M. et al.) prezentovala pokles incidence klinicky významné pankreatické píštěle, zkrácení doby hospitalizace a snížení nákladů při překrytí pahýlu pankreatu autologní tkání u levostranné hemipankreatektomie.

Sekce cystické tumory pankreatu byla zahájena dvěma vyzvanými přednáškami na stále aktuální a neuzavřené téma, kdy operovat a kdy jen sledovat. Multicentrická studie španělských autorů ze Santiaga de Compostela (Larino-Noia et al.) porovnávala klasickou EUS FNA s novou metodou endo-brush určenou k získání vzorků o vyšším obsahu buněk, tedy s předpokládaným zlepšením výtěžnosti cytologického vyšetření. Na souboru 61 pacientů s cystickou lézí pankreatu o velikosti větší než 15 mm neprokázali zlepšení přesnosti diagnózy při použití endo-brush oproti konvenční EUS FNA. Retrospektivní analýza resekátů pro BD-IPMN, histologických podtypů, biologických vlastností a radiologických nálezů italských autorů z Verony (Paini M et al.) nalezla těsnou korelaci mezi non-gastrickým podtypem BD-IPMN a jeho hraničními až invazivními biologickými vlastnostmi. U gastrického histologického podtypu byly tyto vlastnosti nalezeny pouze u lézí větších než 3 cm. Jinak byl gastrický typ asociován s výskytem adenomů. Dilatace hlavního vývodu, intramurální noduly a šíře stěny cystické léze na MRCP byly spojeny s nepříznivými biologickými vlastnostmi léze. Další práce stejných autorů hodnotila shodu předoperační diagnózy cystické léze pankreatu a definitivního histopatologického nálezu. Souhlas mezi před a pooperační diagnózou zaznamenali v 78 %. Nejpřesněji byly identifikovány solidní pseudopapilární neoplazie a MD-IPMN. U 5 % cystických lézí definitivní nález potvrdil adenokarcinom. Celkem 9 % pacientů podstoupilo resekční výkon pro non-neoplastickou cystickou lézi. Endosonografické vyšetření v této studii nezlepšovalo diagnostickou přesnost. Sérová hodnota Ca 19-9 je efektivní nástroj k odlišení adenokarcinomu s cystickou složkou. Tyto práce jen potvrzují dobře známý fakt, že diferenciální diagnostika, interpretace zobrazovacích vyšetření a nálezů z aspirátu u cystických lézí pankreatu zůstává nadále komplikovaná a nepřesná, stejně tak jako definitivní terapeutická rozvaha – operace vs. sledování.    

44. kongres EPC v Praze byl velmi kvalitním a inspirativním setkáním odborníků zabývajících se problematikou pankreatologie. Jistě zde byla přednesena řada dalších zajímavých sdělení, která by si zasloužila zmínit a komentovat. Při celkovém pohledu na skladbu ústních i posterových sdělení je zřejmé, že se vědecké úsilí přesouvá stejně jako v jiných oborech medicíny směrem ke studiu tkáňových, buněčných a subcelulárních mechanismů, ke studiu genomiky, proteomiky, buněčných regulací a epigenetických faktorů, ke studiu základních buněčných procesů, které stojí za jednotlivými patologiemi. Naneštěstí ale komplexní povaha těchto dějů, vzájemné interakce a mnohaúrovňové vazby nám zatím brání v zásadním porozumění a získání účinných postupů zejména v oblasti neoplazií. Z pohledu chirurga je přetrvávajícím, stále diskutovaným a nevyřešeným problémem nepříznivá morbidita a mortalita resekčních výkonů, nízké procento resekabilních karcinomů, časná a častá rekurence, setrvalá incidence a obtížná terapie pankreatických leaků a obtížná diagnosticko-terapeutická rozvaha u cystických lézí pankreatu při jejich rostoucí incidenci.

Setkání EPC v Praze bylo velmi dobře organizováno a na vysoké vědecké i společenské úrovni. Za to patří velký dík a obdiv všem organizátorům v čele s prof. Dítětem.

Abstrakta všech ústních i posterových přednesení jsou k dispozici na: http://www.epc2012.com/.

MUDr. Pavel Záruba

U vojenské nemocnice 1200

160 00  Praha 6

e-mail: pavel.zaruba@uvn.cz