Akutní apendicitis – ranné komplikace a význam antibiotické profylaxe

Souhrn

Autor předkládá retrospektivní analýzu souboru 658 pacientů operovaných do 24 hodin od přijetí pro suspektní akutní apendicitis v průběhu 6 let na chirurgickém pracovišti okresního typu. Zaměřuje se na výskyt infekcí chirurgického pole a možnosti jejich prevence. Výsledky pozorování porovnává s literárními údaji a doporučuje paušální antibiotickou profylaxi u všech pacientů indikovaných k operaci pro suspektní akutní apendicitis. Poukazuje na neexistenci validního registru infekcí chirurgického pole.

Klíčová slova:
akutní apendicitis – apendektomie – infekce chirurgického pole

ÚVOD

Infekce chirurgického pole (surgical site infections – SSI) je infekční komplikace vzniklá v souvislosti s chirurgickým výkonem a jako taková patří mezi nozokomiální infekce (NI). SSI je definována podle Center for Disease Control (CDC) jako infekce v místě operačního výkonu vzniklá do 30 dnů od operace nebo do 1 roku po operaci s použitím implantátu [1]. Na našem pracovišti neprovádíme systematické sledování ranných infekcí a nemáme jednotný přístup k antibiotické (ATB) profylaxi u pacientů indikovaných k operaci pro suspektní akutní apendicitis. V rámci kontroly kvality klinické praxe bylo provedeno retrospektivní vyhodnocení pooperačních infekčních komplikací s cílem využít zjištěné poznatky k přípravě standardu pro sledování a hodnocení SSI na našem oddělení. Ve snaze vyloučit vliv individuální operační techniky operatéra na vznik pooperačních komplikací (SSI) byla pro analýzu zvolena apendektomie jako běžný a standardně prováděný operační výkon, který ovládají všichni operující.

MATERIÁL A METODA

Údaje pro hodnocení byly získány studiem chorobopisů 658 nemocných, u kterých byla v období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2010 provedena apendektomie do 24 hodin po příjmu. U každého nemocného jsme sledovali následující údaje: věk, pohlaví, operační nález, druh operačního výkonu, dobu trvání operace, profylaktické podání antibiotik, výsledek histologického vyšetření pro klasifikaci apendicitidy, přítomnost lymfadenopatie, nález Meckelova divertiklu, prokazatelnou luminální obstrukci, výskyt a typ pooperační komplikace. Pooperační komplikace byly klasifikovány podle definice CDC do dvou skupin na incizionální (povrchové a hluboké) SSI a orgánové (dutinové) SSI. Termín negativní apendektomie zahrnuje případy, kdy je odstraněn apendix bez prokázaných akutních zánětlivých změn a je zjištěna jiná patologie vysvětlující obtíže. V české literatuře není tento termín běžně užíván a jeho definice je diskutabilní. Získané údaje byly vyjádřeny v absolutních číslech a procentech jako výskyt parametru bez statistického testování.

VÝSLEDKY

Charakteristika sledovaného souboru nemocných je uvedena v tabulce 1. Bylo operováno celkem 374 žen (56,84 %) a 284 mužů (43,16 %). Průměrný věk v době operace byl 24,6 roku. Klasická apendektomie byla provedena u 593 (90,1 %) pacientů, laparoskopická u 65 (9,9 %) nemocných. V roce 2010 stoupl počet provedených laparoskopických výkonů na 24,5 %. Koprolitiáza byla nalezena u 206 nemocných (31,3 %) a Meckelův divertikl u 18 pacientů (2,74 %). Průměrný operační čas byl u klasické operace 39,7 minuty (v rozmezí 12-209 minut), laparoskopické appendektomie trvaly v průměru 65,9 minut (v rozmezí 35-125 minut). Výskyt typu apendicitidy u sledovaného souboru je uveden v tabulce 2. Katarální apendicitidu mělo 160, flegmonózní 285 a gangrenózní apendicitidu včetně perforací mělo 84 nemocných. V našem souboru pacientů bylo jako negativní apendektomie vyhodnoceno celkem 129 případů (19,6 %) , což se neliší od literárních údajů [24–27]. Zjištěné patologie jako pravděpodobné příčiny bolestí podbřišku shrnuje tabulka 3. Koprostázou rozumíme histologicky popsanou intraluminální obstrukci bez zjištěných akutních zánětlivých změn stěny apendixu. Peroperační nálezy byly ověřeny histologicky.

Pooperační komplikace se vyskytly u 70 apendektomií (Tab. 4). Povrchová nebo hluboká incizionální SSI vznikla u 55 nemocných a orgánová (dutinová) SSI vznikla u 8 nemocných. U 7 pacientů vznikl pooperačně ileus. U dětí do 12 let vzniklo 10 incizionálních SSI, 2 dutinové SSI a 4x ileus (22,86 % všech komplikací). U nemocných ve věku 13–64 let se vyskytlo 42 incizionálních SSI, 6 dutinových SSI a 2x ileus (71,43 %). U pacientů nad 65 let se vznikly 3 incizionální SSI a 1 ileus (6,06 %).

V pooperačním období zemřely 2 pacientky. Příčinou smrti byla u obou progrese základního onemocnění. První byla 76letá polymorbidní žena operovaná laparoskopicky pro bolesti v pravém podbřišku. Operační nález byl negativní a nemocná zemřela první pooperační den na nestavitelné krvácení z duodenálního vředu. Druhá byla 99letá polymorbidní žena operována klasicky pro bolesti v pravém podbřišku. Také zde byl operační nález negativní a nemocná zemřela třetí pooperační den pro kardiopulmonální selhání. Výskyt infekčních komplikací u jednotlivých typů apendicitidy je uveden v tabulce 5. Pooperační infekční komplikace vznikly u 12 nemocných s katarální apendicitidou, u 20 nemocných s flegmonózní appendicitidou, u 12 nemocných s gangrenózní apendicitidou a u 19 nemocných bez akutních zánětlivých změn na apendixu.

Profylakticky byla ATB podána pouze u 15,4 % nemocných. V této skupině vznikly infekční ranné komplikace u 8 pacientů. Ve skupině pacientů, kterým nebyla podána profylakticky ATB vznikly infekční komplikace u 55 pacientů. Indikace byla závislá na rozhodnutí operatéra. U pokročilejších nálezů byla antibiotika podána spíše peroperačně tj. terapeuticky, nikoliv profylakticky.

V roce 2010 se zvýšil podíl laparoskopických apendektomií. Celkem bylo provedeno 102 akutních operací, z toho 77 (75,5 %) klasických a 25 (24,5 %) laparoskopických. V tomto roce se také zvýšil počet nemocných, u kterých byly provedena antibiotická profylaxe na 37,3 %. Celkem bylo zjištěno 8 (7,84 %) ranných infekcí (6x u klasické a 2x u laparoskopické apendektomie) oproti průměru 9,89 % za předchozích 5 let.

Statistické hodnocení nebylo provedeno vzhledem k malému počtu pacientů ve skupinách. Z trendu změn však lze předpokládat, že zvyšování podílu laparoskopických výkonů a rutinní provedení ATB profylaxe snižuje výskyt SSI. Kritériem pro indikaci antibiotické profylaxe je vysoké perioperační riziko infekce vzhledem k prostředí (např. resekce tračníku), závažné následky ranné infekce vzhledem k povaze výkonu (kloubní náhrady, cévní operace) nebo vysoké celkové riziko vyjádřené NNIS indexem. Index je používán v USA k vytvoření národní databáze nozokomiálních infekcí od roku 1970 z iniciativy CDC. Nabývá hodnoty 0–3 a shrnuje 3 determinanty rizika rozvoje SSI.

DISKUSE

Skutečný výskyt nozokomiálních infekcí (NI) není spolehlivě zhodnotitelný. Podle WHO je prevalence 3–21 %, z toho 3–34 % připadá na ranné infekce. Např. ve Velké Británii uváděla souhrnná zpráva Národní služby dohledu nad nozokomiálními infekcemi (NINSS) za období 10/1997 – 9/2001 výskyt SSI 10% z celkového počtu NI s náklady 1 bilionu liber ročně na jejich léčbu [2]. Podle hodnocení NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) v USA z let 1986–1996 bylo 2,6 % všech provedených operací komplikováno rannou infekcí. Výskyt pooperačních ranných infekcí je spojen s nárůstem mortality – podle zahraničních prací 77 % úmrtí chirurgických pacientů souvisí s SSI [1], podle Kirklanda má pacient s SSI relativní riziko úmrtí 2,2x vyšší proti srovnatelnému pacientovi bez této komplikace [3]. Uvádí se, že 40–60 % lze zabránit preventivními opatřeními. Vznik ranné pooperační infekce je podmíněn složitou interakcí mezi virulencí infekčního agens, lokálních podmínek a celkových obranných faktorů hostitele. Jedním z úkolů perioperační péče je preventivní opatření proti vzniku SSI a podle současných poznatků je správně prováděná antibiotická profylaxe jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících výskyt SSI [1]. Každá chirurgická rána je více či méně bakteriálně kontaminována a charakter operačního pole je nezávislým rizikovým faktorem vzniku SSI. Podle klasifikace CDC [1, 13] rozlišujeme 4 definované typy operačních ran se statisticky zjištěnou pravděpodobností vzniku SSI v závislosti na použití ATB profylaxe (Tab. 6.). Antimikrobiální profylaxe znamená krátkodobou aplikaci antibakteriálního léku před zahájením operace se záměrem předejít vzniku ranné infekční komplikace. Je indikována u chirurgických výkonů, kde lze předpokládat zvýšené riziko kontaminace operačního pole nebo kde kontaminace může mít zásadní dopad na výsledek výkonu a zdraví pacienta. Musí být krátkodobá a je zahajována nejčastěji při úvodu do anestezie [6]. Smyslem profylaxe je omezit bakteriální kontaminaci na úroveň zvládnutelnou obrannými mechanismy hostitele. Podání antibiotika předoperačně zasahuje období operace jako rizikový časový interval rozhodující pro možný vznik SSI. Cílem tedy není obecná prevence nozokomiální infekce, ale ovlivnění možné infekce v rizikovém časovém úseku, v kterém probíhá operace. Pooperační podání nemá význam vzhledem k bakteriální kontaminaci perzistující ve fibrinové matrix vzniklé v operační ráně, kam již antibiotika neproniknou. Antibiotikum je třeba podat předoperačně 30–60 minut před zahájením incize, resp. ne déle než 2 hodiny před výkonem tak, aby v době incize byla dosažena účinná koncentrace ATB v tkáních. Aplikace v úvodu do anestezie je nevyhovující, protože u běžných výkonů trvá rouškování a příprava operačního pole jen několik minut. Výhodnější se tak jeví podání antibiotika s premedikací. Praktickým kompromisem je aplikace ATB na sále bezprostředně po zajištění žilního vstupu anesteziologem před zahájením vlastní anestezie [2, 4]. Správně prováděná antibiotická profylaxe je nejlepší příležitostí ke snížení výskytu SSI. Studie sledující, jak lékaři dodržují zásady ATB profylaxe, ukázaly, že nejméně 25 % pacientů indikovaných k ATB profylaxi podle současných doporučení nedostává antibiotika předoperačně nebo dostává antibiotika bezdůvodně několik dalších dní [8, 9, 10]. V USA byla realizována v letech 2005–2010 národní kampaň SCIP (Surgical Care Improvement Project) s cílem snížit výskyt SSI o 25 %. Projekt stanovil tři základní pilíře antibiotické profylaxe, tj. správnou volbu antibiotika, jeho aplikace 1 hodinu před zahájením incize (s výjimkou vankomycinu a fluorochinolonů) a vysazení profylaxe do 24 hodin od ukončení výkonu. Vstupní údaje uváděly správnou volbu ATB v 92,6 % případů, dodržení doporučené doby podání bylo jen u 55,7 % a doporučeného ukončení u 40,7 % pacientů. V průběhu kampaně se sledované parametry zvýšily na 86 % a 79 % [14, 15, 16]. Ze současných poznatků a analýz vyplývá, že antibiotická profylaxe je spolu s chirurgickou přípravou rukou zásadní determinantou rizika vzniku SSI (úroveň IA EBM) [17]. K prokazatelně významným nezávislým faktorům zvyšujícím riziko SSI patří peroperační hypotermie a hyperglykemie, zatímco peroperační podávání vyšší koncentrace kyslíku nemá na riziko vzniku SSI prokázaný vliv [18–23]. ATB profylaxe samozřejmě nemůže nahradit šetrnou operační techniku a dodržování aseptických postupů.

ZÁVĚR

Antibiotická profylaxe není u neodkladných apendektomií rutinně používána. Vysoký výskyt ranných komplikací u negativních operací a neperforovaných akutních apendicitid v našem souboru byl pravděpodobně způsoben nepodáváním ATB profylaxe. Dodržováním doporučení lze snížit výskyt ranných infekcí, což přináší především zvýšení bezpečí operovaného pacienta bez nezbytného navyšování nákladů na léčbu. Apendektomie jako jedna z nejčastěji prováděných operací může sloužit jako model pro sledování infekcí chirurgického pole a posuzování účinnosti zavedení preventivních opatření.

MUDr. Jakub Jandík

Skuhrov nad Bělou 12

517 03 Skuhrov nad Bělou

e-mail: who.dares.jj@seznam.cz