Obtížná diagnostika karcinomu prsu

Souhrn

Karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním žen. Jeho diagnostika má svoje pravidla, přesto jsou případy, kdy je obtížné diagnózu stanovit.

Cílem sdělení je poukázat na vybrané případy pacientek s karcinomem prsu a předat naše zkušenosti z praxe, kdy běžné vyšetřovací postupy v diagnostice selhaly. Autoři popisují kazuistiky čtyř pacientek s diagnózou karcinomu prsu.

Klíčová slova:
karcinom prsu – mamografie – biopsie – axilární metastáza

ÚVOD

Karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním žen a také nejčastější příčinou nádorové úmrtnosti českých žen. Jeho incidence v České republice je 6 500 nových případů ročně a stále stoupá [1, 2]. Díky těmto skutečnostem je od roku 2002 v naší republice zaveden preventivní program pro vyšetřování prsů – mamografický screening, který obnáší mamografické vyšetření prsů bezpříznakových žen jednou za dva roky ve věku od 45 let, eventuálně doplněný ultrasonografií prsů. Kromě mamografie a sonografie se v diagnostice karcinomu prsu doplňkově uplatňují především magnetická rezonance (MRI), pozitronová emisní tomografie (PET), biopsie, nádorové markery. Každá metoda má svoje výhody, ale i svoje limity. Stanovení diagnózy je někdy výsledkem více dostupných metod, včetně klinického vyšetření [1].

Nejefektivnější metodou k včasné detekci maligních nádorů prsu je mamografie. Může odhalit několik milimetrů velký suspektní útvar a také mikrokalcifikace – tedy ve velké míře nehmatné léze u asymptomatických žen. Samozřejmě ženy symptomatické, s hmatným útvarem v prsu či jinou klinickou patologií jsou indikovány k mamografickému vyšetření rovněž [1, 2]. Mamografie je málo výtěžná u mladých žen, do 35 let je relativně kontraindikována [1]. Asi 10 % nádorů není mamografie schopná detekovat [1]. Pomocným vyšetřením je sonografie, kterou je možné u mladých žen provádět primárně samostatně. Většinou je však doplňujícím vyšetřením k mamografii s možností rozlišení dalších detailů. Sonografie může ozřejmit i mamograficky nezjistitelné léze, rozliší solidní nádory od cystických útvarů, umožní prokázat absces, u karcinomu upřesní lokalizaci a charakteristiku nádoru v mamograficky nepřehledné denzní žláze. Je také metodou volby u žen s prsními implantáty. V neposlední řadě vypovídá o stavu axilárních lymfatických uzlin. Není ale schopna detekovat mikrokalcifikace [1, 2]. Magnetická rezonance (MRI) poskytuje informaci nejen morfologickou, ale i funkční. Díky vysoké senzitivitě pomůže odhalit multifokální, multicentrický a oboustranný karcinom. Využívá se u žen s prsními implantáty při nejasnostech na sonografii. Je vhodná při sledování žen s velkými pooperačními jizvami prsů. Jako screeningovou metodu je možné MRI využít ve skupině vysoce rizikových žen s výrazně zatíženou rodinnou anamnézou a u nositelek genu BRCA 1 a BRCA 2 [3, 4]. Odhalí však nádory velikosti až okolo 10 mm a v žádném případě nemůže nahradit sonografické a mamografické vyšetření. Pozitronová emisní tomografie (PET) je indikovaná při nejasném či diskrepantním vyšetření předchozími metodami a při pátrání po okultním tumoru při metastatickém postižení axilárních uzlin.

Výše uvedenými metodami zjištěnou suspektní lézi je nutné před operací vždy biopticky ověřit, abychom mohli stanovit terapeutickou strategii. K dispozici máme fine-needle aspirační cytologii, dnes využívanou už jen zřídka a vytěsněnou core cut biopsií, která umožní odebrat speciální jehlou solidní vzorek tkáně k histologickému vyšetření. V případě tužších lézí, malých lézí a patologických mikrokalcifikací se využívá biopsie mamotomem. Obě tyto metody provádí radiodiagnostik pod sonografickou či mamografickou kontrolou v lokální anestezii. Předoperačně je s výhodou vyšetřit nádorové markery CEA a CA 15-3, které sice v diagnostice karcinomu prsu nemají význam, ale dále se využívají v dispenzarizaci k časné detekci recidivy onemocnění [5].

KAZUISTIKA 1

Pacientka, 34 let, si sama vyhmatala bulku v levém prsu, byla provedena sonografie (USG) s diagnózou benigního ložiska, v.s. fibroadenomu. Při kontrolním USG za půl roku pro progresi velikosti benigního ložiska byla pacientka odeslána do mamologické poradny Chirurgické kliniky FN Plzeň k operačnímu řešení. Při fyzikálním vyšetření v únoru 2009 byla hmatná oválná pohyblivá ohraničená rezistence 15x10 mm. Z anamnézy: léčené duodenální vředy, menzes od 12 let, současně od 12 let hormonální antikoncepce pro úpravu menstruačního cyklu, 2 porody. Rodinná anamnéza: matka otce měla karcinom žaludku.

V březnu 2009 byla provedena exstirpace ložiska, histologicky byl diagnostikován duktální invazivní karcinom s ložiskem karcinomu in situ (CIS) velikosti 18x17x11 mm. Grade 3, estrogenové (ER) a progesteronové receptory (PR) pozitivní v 60 % nádorových buněk, proliferační aktivita střední, exprese HER 2/neu negativní. Byla provedena stagingová vyšetření (sonografie jater, rentgen plic, scintigrafie skeletu) bez průkazu vzdálených metastáz. V dubnu 2009 jsme provedli reexcizi lůžka tumoru a exenteraci levé axily. Bioptické vyšetření: v prsu byl nalezen drobný okrsek intraduktálního CIS, v axile šest uzlin bez metastáz. Následovala onkologická léčba. V dubnu – červenci 2009 nemocná prodělala 4 série chemoterapie FEC. Od června 2009 probíhá hormonoterapie (Zoladex). Září – říjen 2009 pacientka podstoupila ozáření levého prsu. Kontrolní USG v únoru 2010 bylo bez známek recidivy onemocnění. Každé 3 měsíce nabírané nádorové markery CEA a CA 15-3 jsou negativní. Pacientka chodí do práce a cítí se dobře.

KAZUISTIKA 2

Pacientka, 86 let, je od roku 1994 v péči mamologické poradny pro recidivující mastitidu pravého prsu. Opakovaně měla provedené incize pravého prsu pro abscedující mastitis v letech 1994, 1997, 2001. Pravidelně byla kontrolována v poradně minimálně 1x ročně a současně byly prováděny mamografické a sonografické kontroly. Z anamnézy: léčená arteriální hypertenze, ICHS a diabetes mellitus 2. typu. Nerodivší, ve 28 letech prodělala hysterektomii pro susp. tumor. Rodinná anamnéza negativní.

Při pravidelné mamografii v listopadu 2008 byly popsány dva syté okrsky prostoupené mikrokalcifikacemi v horním zevním kvadrantu (HZK) pravého prsu, v prosinci 2008 měla provedenou sonografii, kde bylo popsáno podezřelé ložisko v HZK pravého prsu 8x7,5 mm.

Navrhovanou biopsii pacientka odmítla. V lednu 2009 byla provedena MRI s nálezem cípaté nodulární infiltrace v centru pravého prsu, nález byl hodnocen jako jizevnaté změny.

Při klinickém vyšetření v květnu 2009 bylo hmatné zbytnění v HZK pravého prsu, na sonografii v červnu 2009 hodnoceno ložisko velikosti 8x7 mm jako stacionární. Na další kontrolu se pacientka dostavila až v květnu 2010, kdy již tři měsíce pozorovala vtažení kůže v HZK pravého prsu. Klinicky se jednalo o nález exulcerovaného karcinomu, což bylo potvrzeno na mamografii a sonografii – tumorózní léze velikosti minimálně 30 mm.

Byla provedena core cut biopsie, kde byl potvrzen duktální invazivní karcinom, grade 3, ER pozitivní v 80 %, PR pozitivní v 5 % nádorových buněk, proliferační aktivita vysoká, exprese HER 2/neu negativní. Od června 2010 probíhá paliativní hormonoterapie (letrozol), nález je v částečné regresi. Pacientka se cítí dobře.

KAZUISTIKA 3

Pacientka, 52 let, v roce 1991 prodělala exstirpaci fibroadenomu levého prsu a od té doby byla v péči mamologické poradny – pravidelné roční kontroly + USG vyšetření. Z anamnézy: léčená hyperfunkční struma, menzes od 13 let, 2 porody, rodinná anamnéza negativní.

Při pravidelné sonografii v srpnu 2008 byla popsána zvětšená uzlina s nepravidelným lemem v pravé axile. Současně byly nalezeny zvětšené uzliny na krku oboustranně. Byla provedena diagnostická exstirpace krční uzliny s nálezem metastázy nediferencovaného karcinomu neznámého origa. Pacientka podstoupila ORL, plicní, mamologické a gastroenterologické vyšetření bez průkazu primárního tumoru. V září 2008 byly na PET/CT trupu popsány mnohočetné patologické uzliny na krku, v pravé axile a v mediastinu. Od listopadu 2008 do dubna 2009 prodělala 7 sérií paliativní chemoterapie Paxene + CPT. Na kontrolním PET/CT po léčbě v květnu 2009 však došlo k progresi nálezu – patologické uzliny byly popsány na krku, v pravé axile, v mediastinu a nově v retroperitoneu a pánvi.

V říjnu 2009 jsme provedli exenteraci pravé axily s nálezem paketu patologických uzlin – histologicky opět popsána metastáza hůře diferencovaného karcinomu neznámého origa. Od října 2009 do května 2010 prodělala 8 sérií paliativní chemoterapie AC. Při kontrolním PET/CT v červnu 2010 došlo k regresi uzlinových metastáz.

Brzy po skončení chemoterapie se však objevilo zarudnutí kůže pravého prsu, klinicky bylo hmatné zbytnění na rozhraní horních kvadrantů pravého prsu.

V srpnu 2010 byla provedena mamografie a sonografie s podezřelým ložiskem 11,5x7 mm v centru pravého prsu. Byla provedena biopsie Core jehlou, verifikován duktální invazivní karcinom, Grade 2, ER a PR negativní, proliferační aktivita vysoká, exprese HER2/neu negativní. Během léčby byly opakovaně nabírané nádorové markery, kdy byla trvale vyšší hladina CA 15-3. Od října 2010 probíhala paliativní chemoterapie CMF, v prosinci 2010 bylo zahájeno paliativní ozáření mediastina, pacientka však 22. 12. 2010 umírá.

KAZUISTIKA 4

Pacientka, 67 let, je od roku 1994 v péči mamologické poradny pro fibrózně cystickou mastopatii, má prováděné pravidelné mamografie a sonografie prsů a axil. Z anamnézy: léčená arteriální hypertenze, 1 porod ve 27 letech, užívala HRT ve věku 50–59 let, rodinná anamnéza: bratr měl karcinom neznámého origa ve 40 letech.

Při pravidelné sonografii v dubnu 2010 byla popsána patologická uzlina v pravé axile. V květnu 2010 byla provedena biopsie uzliny Core jehlou s nálezem metastázy duktálního invazivního karcinomu, Grade 1, ER a PR pozitivní ve 100 % nádorových buněk, proliferační aktivita nízká, exprese HER2/neu negativní. Byla provedena mamografie a sonografie prsů bez nálezu primárního tumoru. V červnu 2010 bylo provedeno PET/CT s nálezem metabolicky aktivní uzliny v pravé axile, prsy byly bez patologického nálezu.

Rovněž MRI prsů v červenci 2010 byla bez patologie. V srpnu 2010 jsme provedli exenteraci pravé axily, nalezeny byly čtyři uzliny, v jedné popsána biopticky verifikovaná metastáza duktálního invazivního karcinomu.

Od srpna do prosince 2010 nemocná prodělala 6 sérií chemoterapie FEC a probíhá hormonoterapie (Tamoxifen). V období leden – únor 2011 bylo provedeno ozáření pravého prsu, axily a nadklíčku. Opakovaně nabírané nádorové markery jsou v normě. Pacientka dochází na sonografické kontroly prsů, primární tumor zatím nebyl odhalen. Cítí se dobře.

DISKUSE

Karcinom prsu je velice častá diagnóza, většina nádorů v prsu se dá dobře diagnostikovat mamograficky, sonograficky či kombinací těchto metod. Na uvedených příkladech jsme chtěli demonstrovat, že jsou případy, kdy není jednoduché nádor odhalit.

U mladých žen předpokládáme spíše benigní etiologii rezistencí v prsu. Nálezy však nesmíme podceňovat, každou ženu podrobit klinickému i sonografickému vyšetření prsů [10]. Stejně tak mladé ženy samy často nález v prsu podcení a lékařskou pomoc vyhledají se zpožděním. V naší první kazuistice se klinicky i sonograficky jednalo o solidní benigní tumor, přesto byl histologický nález karcinom. Měli bychom myslet na to, že karcinom prsu se vyskytuje u stále mladších žen, a všechny tumory prsu biopticky ověřit. Pokud se jedná o benigní tumor, můžeme mladou ženu dále pouze sledovat. Pokud však stanovíme diagnózu maligního tumoru až během operace, je žena ochuzena o vyšetření sentinelové uzliny a jsme nuceni provést exenteraci axily. Každá zbytečná disekce axily se dá považovat za poškození pacientky.

Stejně jako mladé pacientky i ženy staršího věku často nález v prsu bagatelizují a k lékaři přicházejí s pokročilým nálezem [12]. U pacientek vysokého věku jsme v indikování invazivních vyšetření u podezřelých nálezů v prsu zdrženlivější, i pro jejich nechuť k těmto vyšetřením. Ale i tyto pacientky se snažíme k verifikaci nálezu motivovat a zahájit léčbu nádoru prsu včas. Dalším problémem těchto pacientek je, že chirurgickou léčbu nádoru prsu často odmítají. Poté se většinou zahajuje léčba hormonální.

S nálezem metastatických axilárních uzlin bez průkazu primárního nádoru v prsu se setkáváme poměrně vzácně. Většinu okultních karcinomů pomůže odhalit MRI, eventuálně PET/CT [7]. V současné době je u okultních karcinomů prsu odklon od provedení mastektomie. Pacientka je indikovaná k exenteraci axily a ozáření celého prsu a axily, poté se dispenzarizuje – pravidelné kontroly klinické i zobrazovacími metodami a při jakémkoliv novém podezřelém nálezu v prsu je indikováno bioptické vyšetření [7]. Snad budeme mít v budoucnu k dispozici ještě senzitivnější zobrazovací metody než ty stávající a dokážeme odhalit i tyto okultní tumory prsu.

ZÁVĚR

Karcinom prsu je nejčastější nádorové onemocnění žen a jeho incidence stále roste. Diagnostika nádorů prsu je dobře propracovaná a ve většině případů je správná diagnóza stanovena bez potíží a včas. Pak jsou ale případy, kdy stanovit diagnózu může být obtížné. Proto by ženy, které mají problémy s prsy, měly být odeslány k vyšetření do specializovaných mamologických poraden, kde jim bude poskytnuta odborná pomoc na vysoké úrovni. Doufejme, že budou vznikat centra zaměřená pouze na diagnostiku a léčbu onemocnění prsů, protože čím více odečtených mamogramů, provedených sonografií a MRI prsů a klinických vyšetření, tím méně falešně negativních i falešně pozitivních výsledků.

MUDr. Ilona Zedníková

Mírová 22

301 00 Plzeň

e-mail: ilona.zednikova@seznam.cz