Komentář ke knize

Theodoz Molčányi, Jozef Živčák, Angela Molčányiová:  Prejavy kompartment syndrómu.

Vydavateľstvo Mona Con, Prešov, 2010, 308 s., ISBN 978-80-89040-37-7

MUDr. Theodoz Molčányi, CSc., zástupca prednostu Kliniky úrazovej chirurgie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach, Dr. h. c. prof. Ing. Jozef Živčák, Ph.D., profesor v odbore biomedicínskeho inžinierstva na Technickej univerzite v Košiciach a vedúci katedry biomedicínskeho inžinierstva, automatizácie a merania a MUDr. Angela Molčányiová, Ph. D. odborný garant pre klinickú biochémiu, Laboratórna diagnostika LABMED, a. s. Košice vydali koncom roku 2010 monografiu Prejavy kompartment syndrómu, v ktorej sa venujú problematike, ktorá v našej odbornej literatúre zatiaľ nebola komplexne spracovaná. Monografia je výsledkom spolupráce pracovníkov medicínskeho a technického odboru, ktorá umožnila aplikáciu výsledkov ich výskumu v klinickej praxi.

Odborný obsah monografie je starostlivo spracovaný a rozdelený do 13 kapitol so subkapitolami. Za každou kapitolou sú uvedené literárne zdroje najstaršie, staršie, novšie i najnovšie zo svetovej, československej, českej i slovenskej literatúry. Text je prehľadne spracovaný, doplnený 257 čiernobielymi a farebnými obrázkami a 31 tabuľkami z vlastného klinického a experimentálneho materiálu a vytlačený na kriedovom papieri.

Prvá kapitola Akútny kompartment syndróm – náhla chirurgická príhoda definuje akútny kompartment syndróm (AKS ako náhle alebo postupné zvýšenie tlaku vnútri ohraničeného, anatomicky definovaného priestoru, s následnou poruchou perfúzie (prekrvenia) tkanív, resp. orgánov, ktoré sa nachádzajú v danom priestore – kompartmente. Poukazuje sa tu, že ako prvý v histórii definoval AKS Matsen v roku 1975 v súvislosti s končatinovým kompartment syndrómom. Druhá kapitola sa venuje modelom telových kompartmentov – anatomický kompartmentový model, cievny kompartmentový model a celotelový kompartmentový model a uvádza, že v posledných rokoch štúdie poukazujú na vzájomné ovplyvňovanie všetkých dutinových ale aj orgánových resp. končatinových kompartmentov.

V úvode kapitoly Končatinový akútny kompartment syndróm sa zdôrazňuje jeho veľký klinický význam, častý výskyt a skutočnosť, že ako klinicko-patologická jednotka bola málo známa a podceňovaná. Podrobne je tu popísaná história od Volkmana v r. 1870 až po súčasnosť ako aj etiológia. V podkapitole patofyziológia sa poukazuje, že napriek rôznym etiologickým príčinám AKS hlavným patogenetickým faktorom je zvýšený tkanivový tlak (TT) v uzavretom osteofasciálnom kompartmente, ktorý po prekročení kritickej hranice spôsobí kompartmentovú tamponiádu, zastavenie krvnej cirkulácie s následnou ischémiou tkanív v kompartmente. V kapitole diagnostika je popísaná klinická symptomatológia so zdôraznením „6 P“ príznakov, high pressure, pain, paresthesia, paresis, pink skin.

Pri laboratórnom vyšetrení sa zisťuje zvýšená koncentrácia myoglobínu a vzostup katalytickej koncentrácie kreatinkinázy. Za účelom merania svalového TT je popísaná ihlová metóda podľa Whitesidesa, originálna ihlová metóda, ktorá sa veľmi osvedčila a je používaná na pracovisku autorov, kontinuálny monitoring, meranie miniatúrnym tlakovým senzorom a neinvazívne spôsoby merania TT aj s uvedením lokality snímania. Je tu venovaná pozornosť aj diferenciálnej diagnostike so zdôraznením nutnosti odlíšiť kompartment syndróm od nervovej a artériovej lezie. Záver kapitoly Končatinový akútny kompartment syndróm je venovaný liečbe konzervatívnej od ktorej sa očakáva „medikamentózna fasciotómia“, ktorá by v budúcnosti mala nahradiť chirurgickú intervenciu pri AKS. Autori tu uvádzajú dobré skúsenosti na svojom pracovisku s kombináciou parenterálne aplikovaného nízkomolekulárneho heparínu a manitolu s perorálnou systémovou enzymoterapiou. V chirugickej liečbe je popísaná dermofasciotómia ako dekompresia postihnutého kompartmentu disciziou kože, podkožia a svalovej fascie, jej indikácie, chirurgická technika všeobecne, dekompresia hornej končatiny a dekompresia dolnej končatiny. Text je doplnený inštruktívnymi schémami a farebnými obrázkami z vlastného klinického materiálu a prehľadným manažmentom diagnostiky a liečby. V závere tejto kapitoly sa veľmi správne zdôrazňuje, že v súčasnosti sa končatinový AKS dostáva do popredia nie ako diagnostická rarita, ale ako náhla chirurgická príhoda, ktorá vyžaduje urgentnú liečbu.

Kapitola Svalový akútny kompartment syndróm je podrobne popísaná morfológia svalovej bunky, svalová kontrakcia, etiológia poškodenia svalu priamou traumou alebo poruchou metabolizmu, patofyziológia ischémie a reperfúzie svalu, a podmienky vzniku oxydačného stresu. Pozornosť je tu venovaná zápalovej reakcii, cytokinom v lokálnej zápalovej reakcii a generalizácii zápalovej reakcie, poruchám vnútorného prostredia a multiorgánového zlyhávania.

Pre komplexnosť publikácie je tu kapitola Kraniálny akútny kompartment syndróm s popisom histórie, anatómie, patofyziológie, primárneho a sekundárneho poškodenia mozgu a prekrvenia mozgu. Čo sa týka diagnostiky zdôrazňuje sa klinická symptomatológia a popisujú sa zobrazovacie a laboratórne metódy, multimodálne monitorovanie, meranie intrakraniálneho tlaku. Sú tu uvedené indikácie, lokality a spôsoby merania – invazívne a neinvazívne a požitie multimodálnych snímačov s poukázaním na klinickú interpretáciu získaných výsledkov. Čo sa týka liečby sú popísané postupy konzervatívne a chirurgické, ktorých cieľom je udržanie primeranej hodnoty intrakraniálneho tlaku.

V úvode kapitoly Orbitálny akútny kompartment syndróm sa uvádza, že je zriedkavá, závažná, ale liečiteľná komplikácia, ktorá vzniká následkom náhleho zvýšenia tlaku v ohraničenom orbitálnom priestore a včasná diagnostika a promtná chirurgická intervencia môže zabrániť vzniku slepoty. Je tu uvedená anatómia, etiológia, patofyziológia, podrobná diagnostika, diferenciálna diagnostika a liečba konzervatívna a chirurgická. V závere sa zdôrazňuje, že poranenia v oblasti orbity sú často spojené so zlomeninami tvárových kostí. Každý úrazový chirurg, resp. odborný konziliár, by mal poznať nielen lokálne, ale aj systémové príčiny vedúce k zvýšeniu intraorbitálneho tlaku.

V kapitole Abdominálny akútny kompartment syndróm sa uvádza, že jeho načastejšími príčinami sú tkanivový opuch a hromadenie voľnej tekutiny v brušnej dutine a je závažnou komplikáciou chorých nielen pre jeho intraabdominálny efekt, ale aj pre dopad na vzdialené systémy. Ak sa včas nediagnostikuje a nelieči vedie k multiorgánovmému zlyhávaniu, prípadne až k smrti. V krátkej stati o histórii sa uvádza, že Korn ako prvý v roku 1980 použil výraz abdominálny kompartment syndróm a v roku 2004 vzniká Svetová spoločnosť pre abdominálny kompartment syndróm. Je tu popísaná anatómia s delením brušného kompartmentu na tri priestory – peritoneálny, retroperitoneálny a panvový priestor. V etiológii abdominálneho AKS sa hovorí, že príčiny vzostupu tlaku môžu byť spontánne, pooperačné, poúrazové a jatrogénne. Uvádzajú sa tu patofyziologické zmeny kardiovaskulárneho systému, dýchacieho systému, renálneho systému, visrerálnej cirkulácie, brušnej steny a intrakraniálneho priestoru. V rámci diagnostiky sa zdôrazňujú rizikové stavy pre vznik abdominálneho AKS a poukazuje sa na klinický nález. Za účelom objektivizácie zvýšeného intraabdominálneho tlaku je tu popísaný monitoring intraabdominálneho tlaku, jeho indikácie a metódy merania priame a nepriame invazívne a neinvazívne. Hodnotí sa význam zobrazovacích metód a laboratórnych vyšetrení. Poukazuje sa na význam abdominálneho perfúzneho tlaku, ktorý je daný rozdielom stredného artériového tlaku a intraabdominálneho tlaku. V manažmente liečby sa uvádzajú postupy konzervatívne a chirurgické so zdôraznením optimálneho načasovania dostatočne rozsiahlej abdominálnej dekompresie pri zlyhaní konzervatívnej liečby. Z chirurgických postupov sa popisuje dekompresívna laparotómia, laparostómia, temporerny abdominálny kryt, etapovité uzavretie laparostómie a originálna V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) metóda. Je tu aj krátka ale výstižná zmienka o prevencii, morbidity a mortalite chorých s abdominálnym AKS. V závere sa zdôrazňuje aktívne vyhľadávanie rizikových skupín chorých, monitoring intrabdominálneho tlaku a markerov systémového zlyhávania a včasné zahájenie adekvátnej liečby čo signifikantne znižuje morbiditu i mortalitu.

Posledná kapitola je venovaná klinickej aplikácii experimentálneho výskumu. Sú tu popísané skúsenosti s použitím originálneho neinvazívneho a invazívneho piezorezistentného snímača svalového TT, ktorý bol vyvinutý v spolupráci pracovníkov KÚCH UN L. Pasteura v Košiciach a Katedry biomedicínskeho inžinierstva a merania Strojníckej fakulty a Katedry hybridnej mikroelektrotechniky Fakulty elektrotechnickej a informatiky Technickej univerzity v Košiciach, na zvieracom modeli aj v klinickej praxi v končatinovom kompartmente. Je tu venovaná pozornosť nepriamym metódam monitoringu intraabdominálneho tlaku brušného kompartmentu. Pre použitie v klinickej praxi sa popisuje určenie indikátora chirurgickej dekompresie ako aj charakteristika optimálnej chirurgickej dekompresie končatinového aj brušného kompartmentu, použitie krycích a drenážnych obväzov, a originálnej zbližovacej techniky pre rekonštrukcie s doplnením inštruktívnou obrazovou dokumentáciou z vlastného klinického materiálu a rehabilitácia týchto klinických stavov.

Uvedená monografia je kvalitná svojím komplexným obsahom, ktorý sa opiera o historický pohľad, ale zdôrazňuje hlavne najnovšie poznatky o riešenej problematike. Zadelenie a usporiadanie odborného textu a obrazovej dokumentácie v jednotlivých kapitolách a subkapitolách poskytuje dobrý prehľad pri štúdiu a uľahčuje orientáciu v celom texte. Pochvalne sa treba vyjadriť o celkovej grafickej úprave knihy. Monografia poskytne cenné informácie širokému okruhu lekárov od praktických až po odborníkov, ktorí sa s prejavmi akútneho kompartment syndrómu stretávajú v každodennej praxi. Bude vhodnou učebnou pomôckou v pregraduálnom a postgraduálnom vzdelávaní a výchove lekárov ako aj študentom strojníckych fakúlt v odbore biomedicínskeho inžinierstva.

Prof. MUDr. Július Vajó, DrSc.

II. chirurgická klinika UPJŠ LF, UN L. Pasteura Košice

Slovenská republika