Četnost metatastického postižení mediastinálních uzlin během plicní metastasektomie

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit četnost postižení mediastinálních uzlin při plicní metastazektomii v letech 2009–2010.

Materiál a metodika:
Při každé plicní metastazektomii jsme prováděli systematickou mediastinální lymfadenektomii stejnou technikou jako při operaci pro plicní karcinom.

Výsledky:
Metastáza v mediastinální uzlině byla prokázána celkem u čtyř ze 70 pacientů.

Závěr:
Četnost postižení mediastinálních uzlin metastázou při plicní metastazektomii 5,7 % je na spodní hranici hranici očekávaného rozmezí. Očekávali jsme vyšší zastoupení pozitivních uzlin mediastina u metastazektomií pro kolorektální origo.

Klíčová slova:
mediastinum – lymfadenektomie – plíce – metastázy

ÚVOD

Cílem práce bylo zhodnotit četnost postižení mediastinálních uzlin při plicní metastazektomii v letech 2009–2010. Tato hodnota je jedním z faktorů, které se budou podílet na rozhodnutí, zda systematickou mediastinální lymfadenektomii (SMLA) provádět rutinně v rámci každé plicní metastazektomie. V současné době je nejčastějším typem mediastinální lymfadenektomie prováděné v rámci plicní metatazektomie „sampling“ lymfatických uzlin [1]. Četnost postižení mediastináních uzlin se pohybuje mezi 2 a 55 % [2, 9], v závislosti zejména na biologickém typu primárního nádoru, jeho velikosti a lokalizaci.

MATERIÁL A METODA

Abychom mohli exaktně stanovit postižení mediastinálnich uzlin při sekundárním postižení plic, provádíme při každé plicní metastazektomii systematickou mediastinální lymfadenektomii stejnou technikou jako při operaci pro plicní karcinom v lokalizacích N2 [3]. V lokalizacích N1 jsou uzliny odstraňovány jen v případě, že jejich preparace je součástí resekčního výkonu nebo jsou peroperačně považovány za podezřelé vzhledem, velikostí či konzistencí. Všichni pacienti musí splňovat kritéria pro indikaci plicní metastazektomie, z nichž je pro význam systematické mediastinální lymfadenektomie nutno zdůraznit nepostižené mediastinální uzliny. Pacienti s podezřením na postižení medistinálních uzlin podle pozitronové emisní tomografie či CT (uzliny větší než 10 mm v krátké ose) nejsou primárně k plicní metastazektomii indikováni a podstupují videomediastinoskopickou verifikaci. Od roku 2010 používáme k zařazení uzlin lymfatickou mapu podle IASCL [4]. Preparáty lymfatických uzlin byly zpracovány standardní formol-parafinovou technikou s fixací v 10% formalinu. Uzliny do velikosti 5 mm byly zpracovávány celé v jednom bloku, větší byly řezány v podélné ose na bloky o tloušťce cca 3 mm, které byly zpracovány a zality do parafinu separátně. Z každého parafinového tkáňového bloku byly poté pomocí mikrotomu zhotoveny 2–3 řezy o tloušťce 4 μm, které byly umístěny na podložní skla, barveny standardně hematoxylin-eozinem a zamontovány. Hotové histologické preparáty byly prohlíženy v laboratorním mikroskopu Olympus BX45 (Olympus Czech Group, s.r.o, Praha, ČR) Práce byla podporována grantem IGA MZČR NS 10095-4 a je výsledkem spolupráce tří fakultních nemocnic.

VÝSLEDKY

Bylo provedeno 72 operací u 70 pacientů, dva pacienti byli operování dvakrát, vždy na jiné straně než při první operaci, druhostranný nález byl vždy diagnostikován v druhé době. Jedenáctkrát byl origem metastatického procesu sarkom, karcinom 59krát. U jedenácti pacientů byla provedena plicní metastazektomie oboustranně. U 20 pacientů byla nalezena solitární metastáza. Průměrná velikost metastáz byla 26 mm. Průměrný počet získaných uzlin mediastina byl 16, nejméně 5 a nejvíce 60 u jednoho pacienta (oboustranný výkon). Metastáza v mediastinální uzlině byla prokázána celkem u čtyř pacientů – meta MFH ve stanici 10, meta Grawitzova tumoru ve stanici 10, meta typického karcinoidu ve stanici 4, meta ca rektosigmoidea ve stanici 8. Z resekčních výkonů na plicním parenchymu byla provedena lobektomie u 14 pacientů, bilobektomie jedenkrát, segmentektomie u 6 pacientů, precizní excize u18 pacientů, atypická resekce u 33 pacientů. Pneumonektomie provedena nebyla. Mortalita 1,42 % – polymorbidní pacientka zemřela na respirační selhání po oboustranné plicní metastazektomii (2009). PET scan nebyl proveden u 17 pacientů. Průměrný DFI byl 30 měsíců.

Původ metastatického procesu: ca prsu – 3, ca kolorekta – 32, ca endometria – 3, spinoca čípku děložního – 1, ca Grawitz –13, mal. melanom –1, karcinoid – 1, ca gl. thyreoideae – 1, sarkom endometria – 2, ostatní sarkomy – 9, nonseminom varlete – 2, ca plic – 1, spinoca hrtanu – 1.

DISKUSE

V roce 2008 publikovala pracovní skupina pro plicní metastazektomii Evropské společnosti hrudní chirurgie (ESTS) výsledky dotazníkové akce se závěrem, že sampling uzlin během plicní metastazektomie provádí 55,5 % ze 146 respondentů, zatímco systematickou lymfadenektomii jen 13% [1]. Důvodem pro provádění systematické mediastinální lymfadenektomie během plicní metastazektomie je zlepšení přežívání pacientů, zejména na podkladě lepšího stagingu s odhalením okultních metastáz a ovlivění rozhodování o adjuvantní léčbě. Stanovení četnosti postižení mediastinální uzlin okultními metatázami stojí na prvním místě mezi faktory, které by měly rozhodovat zda do budoucna SMLA provádět rutinně. Dalšími faktory pak bude srovnání přežívání pacientů s postiženými a nepostiženými uzlinami. Dále pak srovnání přežívání pacientů s postiženými uzlinami, kteří adjuvantní léčbu dostali s pacienty s negativními uzlinami, kteří adjuvantní léčbu nedostali. Postižení uzlin okultní mediastinální metastázou při plicní metatazektomii nebylo dosud uvedeno jako jednoznačné indikační kritérium pro podání adjuvantní léčby[5].

Literárně udáváná četnost okultních metastáz v mediastinálních uzlinách, Loehe 2001 12,7 % – obecně[6], Ercan 2004 28,6 % – karcinomy [7], Szöke 2010 30,3 % – kolorektální karcinomy [8], García-Yuste 2010 5 % – obecně, 11 % u germinálních nádorů, 8 % melanomy, 6 % epiteliální tumory, 2 % sarkomy [9], Riquet 2010 15,8 % – kolorektální karcinomy [10], Cerfolio 1994 12,5 % – karcinom z renálních buněk [11]. Četnost okultní N2 nemoci u plicního karcinomu zjištěná při systematické mediastinální lymfadenekomii je 25 % [2].

Zamýšlíme se nad důvody nižší četnosti postižení uzlin v našem souboru. Na prvním místě je technika lymfadenektomie, kterou vzhledem k průměru 16 uzlin na jednoho pacienta považujeme za dostatečnou. Dále nutno hledat příčinu ve zpracování uzlin. Jejich technika často v chirurgických publikacích chybí. Další možnou příčinou je nehomogenita souborů pacientů s metastázami plic, tzn. závislost četnosti postižení mediastinálních uzlin nejen na typu primárního nádoru, ale i na velikosti, lokalizaci, počtu metastáz a DFI.

Systematickou lymfadenektomii je a bude vhodné provádět k zajištění nejlepšího stagingu „své doby“. S rozvojem molekulárně-genetických metod mohou být v budoucnu konveční histologické techniky nahrazeny. Pak by počet prořezání jednotlivé uzliny přestal ovlivňovat záchyt metastáz či mikrometastáz. Dále je nutno počítat i s vývojem cytostatické a protinádorové léčby. Proto tam, kde by dříve i sebelepší staging kvůli špatné odpovědi na protinádorovou léčbu (např. chemorezistence) neměl význam, se v současnosti objevuje senzitivita například k monokonálním protilátkám u některých solidních nádorů.

ZÁVĚR

Četnost postižení mediastinálních uzlin metastázou při plicní metastazektomii 5,7 % je na spodní hranici očekávaného rozmezí. Očekávali jsme vyšší zastoupení pozitivních uzlin mediastina u metatazektomií pro kolorektální origo, v našem souboru 3,1 %. Postižení mediastinálních uzlin u sarkomů 9 %, Grawitzova tumoru 7,7 % je ve srovnání z jinými pracemi obdobné. Přežívání (Kaplan-Meier) bylo v květnu 2011 73% pro celý soubor, nebyl prokázán rozdíl mezi přežíváním pacientů s mediastinálními uzlinami postiženými a nepostiženými. Rutinní provádění systematické mediastinální lymfadenektomie považujeme za vhodné.

Práce byla podporována grantem IGA MZČR NS 10095-4.

MUDr. Jan Doležel

Merhautova 66

613 00 Brno

e-mail: jan.dolezel@fnusa.cz