Penetrující poranění hrudníku a břicha: diagnostický a léčebný postup

Souhrn

Úvod:
Penetrující poranění hrudníku, břicha a nebo obou dutin současně jsou spojena s vysokým rizikem výskytu život-ohrožujícího poranění nitrodutinových orgánů. Většina nemocných vyžaduje akutní operaci. Při dostupnosti miniinvazivní techniky je u hemodynamicky stabilizovaných nemocných indikována ke stanovení rozsahu poranění tak i k terapii torakoskopická nebo laparoskopická intervence.

Cíl studie:
Retrospektivní analýza incidence, diagnostiky a léčení penetrujících poranění hrudníku, břicha a sdružených torakoabdominálních poranění ošetřených v traumatologickém centru.

Nemocní, metoda a výsledky:
Bylo vyhodnoceno celkem 195 zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku, břicha nebo obou dutin současně, hospitalizovaných v TC FNKV v Praze od roku 1999 do roku 2010. Z nich bylo 177 (91 %) mužů. Z celkového počtu bylo 102 (53 %) zraněných s penetrujících poranění břicha, 71 (36 %) s poraněním hrudníku a 22 (11 %) se sdruženým poranění hrudníku a břicha. Převažovalo bodné poranění (173, tj. 89 % zraněných). Střelné poranění bylo příčinou pronikajícího inzultu u 22 pacientů. V diagnostice bylo v poslední době u stabilizovaných zraněných použito MDCT. U 171 zraněných byla indikována akutní torakotomie, nebo torakotomie. U sdružených poranění obou dutin byla provedena buď torakotomie a laparotomie, nebo torakofrenolaparotomie. Videotorakoskopie nebo laparoskopie byla provedena u 21 (11 %) nemocných. Při operační revizi zemřeli 2 zranění na ireverzibilní hemoragický šok, další 2 zranění zemřeli na septické komplikace při střelném poranění břicha.

Závěr:
Incidence penetrujících poranění hrudníku, břicha nebo obou dutin současně je u nás relativně nízká. K akutní torakotomii a nebo laparotomii jsou indikováni zranění s nestabilní hemodynamikou. Miniinvazivní postup má diagnostický a léčebný přínos u stabilního zraněného. Diagnostická torakoskopie a laparoskopie vede k průkazu některých poranění (bránice, trávicí trubice). Léčebně lze miniivazivní metodu využít k ošetření zdroje krvácení a k cílené drenáži. Neoperační postup je metodou volby u vybrané skupiny hemodynamicky stabilních zraněných s bodným poraněním, se zajištěním monitorace stavu zraněného včetně radiodiagnostiky.

Klíčová slova:
penetrující poranění hrudníku a břicha – diagnostika – léčení

ÚVOD

Penetrující poranění hrudníku a břicha je méně častým typem traumatu v našich zemích. Podle mechanismu úrazu je častějším poraněním bodné [1, 2, 3]. Většina těchto poranění je spojena s rizikem ohrožení života spojené s nitrodutinovým krvácením a mimo to v břišní dutině i s rozvojem peritonitidy. Postup u penetrujícího poranění obou dutin se řídí vedle klinického stavu i výsledky zobrazovacích vyšetření u zraněného se stabilizovanou hemodynamikou [1, 2, 3, 4]. Zásadní přístup u nestabilního zraněného je neodkladná operace. Uvedení a zdokonalení diagnostických postupů a zobrazovacích metod u zraněného se stabilní hemodynamikou jako je miniivazivní technika (torakoskopie, laparoskopie), multidetektorové CT a cílená ultrasonografie přispělo signifikantně k rozšíření spektra v léčení penetrujících poranění [5, 6, 7, 8, 9].

NEMOCNÍ, METODA A VÝSLEDKY

V retrospektivní studii byla provedena analýza incidence, diagnostiky a léčby penetrujících poranění hrudníku, břicha a sdruženého torakoabdominálního poranění, které byly ošetřeny v Traumatologickém centru od roku 1999 do roku 2010. Celkem bylo přijato 195 zraněných (Tab. 1). Z celkového počtu bylo 177 (91 %) mužů a 18 (9 %) žen. S penetrujícím poraněním břicha bylo ošetřeno 102 (53 %) zraněných, 71 (36 %) s poraněním hrudníku a 22 (11 %) se sdruženým poraněním hrudníku a břicha. Převažovalo bodné poranění u 173 (89 %) pacientů (Graf 1). Střelné poranění bylo ošetřeno u 22 zraněných. Nejčastější příčinou byl kriminální úraz u 172 zraněných, pracovní úraz u 10 a u 13 pacientů šlo o suicidium. Nejčastěji poraněným orgánem byla u penetrujícího poranění hrudníku plíce (59 %) a dále srdce a perikardu (11 %) (Graf 2). U penetrujícího poranění břicha byly nejčastěji poraněny tenké střevo (25 %)a játra (22 %), dále tlusté střevo (12 %) (Graf 3). Ve skupině zraněných se sdruženým penetrujícím poranění obou dutin bylo prokázáno nejčastější poranění bránice (77 %), plíce (73 %), jater (64 %), střeva (27 %), a dále srdce a perikardu, velkých nitrohrudních cév a žaludku (14 %) (Graf 4). Postup v ošetření zraněných s penetrujícím poranění je indikován především na základě zhodnocení klinického vyšetření zraněného (Obr. 1, 2), jeho hemodynamiky (Schéma 1, 2, 3). Neodkladná torakotomie a laparotomie byla provedena u všech poranění střelných a dále i bodných s příznaky oběhové nestability. V posledním období je prováděno vedle nativního RTG snímku i multidetektorová výpočetní tomografie (MDCT) u zraněných i s přechodnou stabilitou hemodymiky. U střelných poranění a nebo bodných poranění s ponechaným cizím tělesem v dutině je provedení nativního RTG snímku hrudníku (Obr. 3) a břicha součástí algoritmu k volbě operačního přístupu a u střelného poranění posouzení typu poranění včetně lokalizace projektilu. V postupu u penetrujících poranění byla indikována laparotomie u 101 zraněných, z toho u 20 byla pouze diagnostickým výkonem (Tab. 2). Torakotomie byla provedena u 63 zraněných, u jednoho jako diagnostický výkon. Torakofrenolaparotomie nebo torakotomie a frenotomie byla indikována u sdružených poranění hrudníku a břicha. Sternotomie byla přístupem k ošetření bodného poranění mezihrudí. Miniinvazivní přístup (videotorakoskopie a laparoskopie) byla provedena u 21 zraněných, z nich jako diagnostický výkon u 7 pacientů. Ošetření poraněných orgánů v hrudní a břišní dutině (Tab. 3) byla nejčastěji suturou. Resekční výkony se týkaly poranění plíce, jater a střeva. Splenektomie a nefrektomie byla indikována u 2 nemocných. Zemřeli 4 zranění. U dvou byl příčinou úmrtí ireverzibilní hemoragický šok u poranění srdce a jater. Další 2 zranění zemřeli na septické komplikace u střelného poranění tlustého střeva a pankreatu.

DISKUSE

Penetrující poranění hrudníku, břicha a nebo obou dutin současně jsou spojeny s vysokým rizikem výskytu životohrožujících poranění [1, 3]. Proto většina nemocných vyžaduje akutní operaci. K dosažení přijatelných výsledků je zásadní rychlá, cílená chirurgická intervence [3]. Indikace chirurgické revize je proto stanovena na základě klinického vyšetření a doplnění vyšetření zobrazovací metodou, jejíž provedení je závislé na stavu hemodynamiky. Nativní RTG snímek hrudníku a břicha je vždy důležitou informací. Korelace s výsledkem novějších zobrazovacích metod (multidetektorového CT) u stabilizovaného zraněného dovolují posun směrem k neoperačnímu postupu u vybrané skupiny zraněných s bodným pronikajícím poraněním [5, 9, 10]. Torakotomie je vždy indikována u podezření na poranění srdce. U bodného poranění hrudníku bez postižení srdce s limitovaným krvácením lze provést videotorakoskopiii nebo jen drenáž hrudníku [1]. U bodných poranění solidních orgánů v dutině břišní jsou uváděny úspěchy s neoperační léčbou u více než jedné čtvrtiny poranění solidních orgánů [9, 10]. Do algoritmu ošetření těchto poranění je vedle výsledku klinického vyšetření (hemodynamická stabilita, bez známek zánětu pobřišnice, bez známek eviscerace) zařazena výpočetní tomografie zaměřená na diagnostiku možného poranění GIT a i diagnostická laparoskopie [3]. Zařazení diagnostického miniinvazivního postupu snížilo počet diagnostických torakotomií i laparotomií [8, 9, 10]. Laparoskopie a torakoskopie je přínosem u stabilizovaného zraněného k diagnostice penetrujícího poranění současně obou dutin, penetrujícího poranění bránice, a dalších poranění, jejichž průkaz je limitován falešně negativním výsledkem zobrazovacích vyšetření (především poranění trávicí trubice) [8, 11]. Léčebně lze miniinvazivní techniku využít k ošetření zdroje krvácení a cílené drenáži. Časná torakoskopie u penetrujícího poranění hrudníku zraněných se stabilní hemodynamikou může zlepšit výsledek léčby (zkrácení doby hospitalizace a signifikatní pokles diagnostických torakotomií) [8]. U střelných poranění obou dutin je nadále léčebnou metodou časná chirurgická revize. U penetrujících sdružených torakoabdominálních poranění je důležitá adekvátní volby přístupu (většinou kombinace torakotomie a laparotomie) s cílem co nejčasnější kontroly zdroje krvácení. Perzistující hypotenze při pozdním ošetření zdroje krvácení je nejčastější příčinou mortality [11, 12]. Technika ošetření penetrujících poranění vede k co nejrychlejšímu ošetření zdroje krvácení nejčastěji suturou. Resekční výkony většinou neanatomické jsou indikovány u střelných poraněním parenchymových orgánů s devastací části parenchymu (plíce, játra) nebo odstranění celého orgánu (slezina, ledvina). U poranění trávicí trubice je indikace resekce většinou u střelných poranění nebo devastujícím poraněním při penetraci většího cizího tělesa. Provedení primární anastomózy při resekci v oblasti rektosigmoidea při vyloučení rizikových faktorů vzniku pooperačních komplikací (velká kontaminace dutiny břišní střevním obsahem, antibiotická profylaxe jen jednou dávkou) je možnou metodou volby [3].

ZÁVĚR

Výskyt penetrujících poranění hrudníku, břicha nebo obou dutin současně je u nás relativně nízký. K akutní torakotomii a laparotomii jsou indikována zranění s nestabilní hemodynamikou. Miniinvazivní postup má diagnostický i léčebný přínos u stabilního zraněného. Diagnostická torakoskopie a laparoskopie je přínosem k průkazu některých poranění (bránice, trávicí trubice) nebo i k posouzení úplnosti penetrace dutiny. Léčebně lze miniivazivní techniku využít k ošetření zdroje krvácení a k cílené drenáži. Neoperační postup je metodou volby u vybrané skupiny hemodynamicky stabilních zraněných s bodným poraněním, se zajištěním monitorace stavu zraněného včetně radiodiagnostiky.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 38 Praha 10

e-mail : vyhnanek@fnkv.cz