Principy ošetření poranění hrudní stěny

Souhrn

V přehledu je uveden současný stav v diagnostice a terapii nestabilního poranění hrudní stěny. Diagnostika je u zlomenin žeber rozšířena o multidetektorovou výpočetní tomografii se zobrazením pomocí 3D rekonstrukce. Použití MDCT při rutinním vyšetření zraněných s tupým poraněním hrudníku se prokázalo jako nejcitlivější zobrazovací metoda při detekci zlomenin žeber včetně jejich dislokace a rozsahu deformity hrudní stěny. MDCT zvyšuje vizualizaci poranění hrudní stěny a tím i pochopení významu možné respirační poruchy. Standardně je u zraněných s poraněním hrudní stěny indikována neoperační léčba, obsahující toaletu dýchacích cest, kontrolu bolesti a selektivní ventilační podporu.Relativní indikace k operační stabilizaci zlomenin žeber se týkají blokové a sériové zlomeniny žeber, deformit nebo defektu hrudníku a poruchy hojení zlomenin žeber spojené s dalšími limitujícími kritérii. Operační stabilizace je technicky zajištěna pomocí kovových nebo absorbovatelných dlažek. Operační léčba otevřenou redukcí a vnitřní fixací žeber především u blokové nebo sériové zlomeniny žeber je spojena se zkrácením doby ventilační podpory a snížení rizika pravděpodobnosti rozvoje infekce.

Klíčová slova:
poranění hrudní stěny – diagnostika – léčba

ÚVOD

Poranění hrudní stěny je spojeno s poruchou dvou základních funkcí tj. protekce nitrohrudních orgánů a respirace. Proto má poranění hrudní stěny centrální a kritickou roli především u tupého poranění hrudníku [1]. Tupé násilí na hrudní stěnu je příčinou tří mechanismů: rychlé decelerace, přímého účinku a komprese. Z jednotlivých poranění jsou vedle kontuze hrudní stěny s hematomem ve stěně a jednoduché zlomeniny žebra závažnější poranění jako je sériová zlomenina žeber, bloková zlomenina žeber, zlomeniny sterna a hrudní páteře [1, 2]. Mezi další typy poranění hrudní stěny patří zlomeniny klíční kosti a lopatky. Postup u zraněného s poraněním hrudní stěny je dán nejen rozsahem poranění stěny, ale i možnými nitrohrudními komplikacemi [1, 2, 3]. Z nich nejčastější je pneumotorax, hemotorax, kontuze plíce kontuze srdce a méně častá disekce hrudní aorty. Bezprostředními prioritami postupu u zraněných se signifikantním poraněním hrudní stěny jsou: zajištění volných dýchacích cest, podpora adekvátní ventilace a léčba šoku [1]. Na základě klinického vyšetření doplněného o zobrazovací metody u zraněného se stabilizovanou hemodynamikou je stanovena indikace dalšího léčebného postupu. Ze zobrazovacích metod jde především o RTG hrudníku, které má omezenou hodnotu pro nepoznání až 54 % zlomenin žeber [1, 2]. Použití multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) při rutinním vyšetření zraněných prokázalo, že je nejcitlivějším zobrazovacím vyšetřením pro detekci zlomenin žeber [2, 5]. Přínosem k indikaci stabilizace hrudní stěny je výsledek 3D projekce MDCT hrudní stěny se zobrazením rozsahu deformity hrudníku a stupně dislokace zlomenin žeber, zvláště pak do pleurální dutiny (Obr. 1, 2, 3). Přínos 3D projekce MDCT je dán i tím, že umožní zobrazení rozhodujících detailů, které jsou nápomocné ke klasifikaci typů blokových zlomenin. MDCT zlepšuje vizualizaci poranění hrudní stěny a též zvyšuje pochopení významu možné respirační poruchy, která s rozsahem vylomeného segmentu hrudníku souvisí [5]. Zobrazení nitrohrudních poranění je současně důležitým kritériem pro operační revizi. Standardně je u zraněných indikována neoperační léčba [1, 3, 6, 7], která se skládá z toalety dýchacích cest, kontroly bolesti a selektivní ventilační podpory. Operační léčba poranění hrudní stěny stále představuje kontroverzní téma. I přesto, že řada klinických studií prokázala, že u zraněných s otevřenou redukcí a vnitřní fixací žeber u blokové zlomeniny nebo sériové zlomeniny je zkrácení doby ventilační podpory, a i snížení pravděpodobnosti rozvoje infekce a septikemie a stejně tak i provedení tracheostomie než u zraněných léčených neoperačně [1, 2, 4].

NEOPERAČNÍ POSTUP

Neoperační postup je osvědčeným přístupem u většiny zraněných se zlomeninou žeber. Přednosti neoperační léčby zahrnují vyhnutí se možné pooperační chirurgické komplikaci jako je infekce, mezižeberní neurovaskulární poranění, poranění plíce a potřeba následné operace k odstranění implantátu [1, 2, 3, 6]. Nicméně neoperační postup zlomenin žeber je spojen s významnou bolestí a diskomfortem. Nevýhodou je též subjektivně vnímaná pokračující změna polohy zlomeného žebra při dýchání. Přetrvávající porucha hojení zlomeniny je někdy příčinou pozdější operace.

OPERAČNÍ POSTUP

Krátkodobý prospěch operační stabilizace zlomenin žeber u sériové a blokové zlomeniny zahrnuje urychlení obnovy plicní funkce, snížení morbidity vzniklé při prolongované mechanické ventilaci a zkrácení doby pobytu v nemocnici [1, 2, 8, 9, 10]. Přesto nadále indikace k osteosyntéze žeber nejsou jednoznačně doporučeny a jsou považovány za kontroverzní. Hlavními problémy indikačního spektra chirurgické fixace žeber jsou: 1. Identifikace nemocných, u kterých lze očekávat prospěch z operační fixace; 2. Výběr nejúčinnější techniky operační stabilizace; 3. Kvantifikovat potencionální krátkodobý a dlouhodobý prospěch stabilizace [1, 2].

POTENCIONÁLNÍ INDIKACE CHIRURGICKÉ STABILIZACE ZLOMENIN ŽEBER

Indikace k operační stabilizaci zlomenin žeber jsou v současné době pouze relativní, není stanovena absolutní indikace na základě dostupných studií [1, 2] (Tab. 1). Stabilizaci zlomenin žeber lze provést i při torakotomii, která je indikována pro nitrohrudní poúrazové komplikace (otevřený pneumotorax, plicní lacerace, retinovaný hemotorax nebo ruptura bránice).

OPERAČNÍ TECHNIKA

Tloušťka žeber je v průměru od 8 do 12 mm s relativně tenkým lemem hutné kosti (1–2 mm) kolem dřeně. Proto je fixace kortikálními šrouby ne vždy tolerována. Dále mezižeberní nerv, který probíhá na spodním okraji žebra, může být poraněn při operaci s projevy posttorakotomického bolestivého syndromu. Chirurgická fixace žeber je dosažena různými technikami zahrnující suturu drátem, intramedulárními dráty nebo dlažkami, Judetovými svorkami a dále různými dlažkami z kovu nebo absorbovatelného materiálu [1, 2, 3, 4, 8, 9, 10]. Z jednotlivých technik se provádí:

1. Přední dlaha fixovaná bikortikálními šrouby

Jde o standardní techniku, která je používána delší dobu. Dynamická komprese osteosyntézy žebra je dána variabilitou předních dlah, které v kombinaci s fixací kortikálními šrouby zajistí imobilizaci konců zlomeniny (Obr. 4, 5).

2. Intramedulární fixace

Intramedulárně zavedené dráty nebo dlažky do zlomeného žebra zajišťují dostatečnou fixaci zlomeniny [1, 2, 4]. Tato technika nicméně je v případě použití drátu spojena s rizikem jeho dislokace a následné migrace zevně nebo do pohrudniční dutiny s možností poranění nitrohrudních orgánů.

3. Judetovy svorky

Jde o kovové dlažky [1, 2, 9, 10] s možností upravení jejich zakřivení, kde fixace dlažky k žebru je zajištěna ohnutím „jazýčků“ na dlažce jak nad tak i pod žebrem. Doplnění fixace kortikálními šrouby je u modifikované dlažky, která umožňuje bezpečnější osteosyntézu bez použití např. cerkláže drátem s rizikem poranění mezižeberních neurovaskulárních struktur (Obr. 6, 7).

4. Absorbovatelné dlahy

Absorbovatelné alfa estery, zvláště různé polylaktidové polymery, jsou využívány k fixaci i zlomenin žeber [1, 2, 11]. Polylaktidové a polydioxanonové protézy jsou s úspěchem používány k rekonstrukci deformit hrudní stěny. Absorbovatelné dlažky mají praktické i teoretické výhody proti titanovým dlažkám. Nemusí se následně odstraňovat a v experimentu bylo prokázáno, že hojení zlomeniny je rychlejší. Signifikantní zvýšení tvorby kostěného svalku bylo prokázáno již za 3 týdny.

OPERAČNÍ PŘÍSTUP

Na indikaci operační stabilizace zlomenin se podílí operující chirurg dále intenzivista, anesteziolog a rentgenolog. 3D CT rekonstrukce umožní kompletní zhodnocení zlomenin žeber a i rozsah jejich dislokace a tím pomůže k určení nejen přístupu, ale i volně rozsahu provedení osteosyntézy [1, 2, 5]. Operační přístup je zahájen šikmou incizí kůže s protětím svalů hrudní stěny a následným uvolněním místa zlomeniny. Současně indikovaná nitrohrudní otevřená revize je možná rozšířením defektu v mezižeberních svalech v místě zlomeniny nebo i miniivazivně zavedeným torakoskopem. Rozsah osteosyntézy se provádí podle lokalizace zlomeniny žeber a dále i podle velikosti uvolněného segmentu hrudní stěny.

KOMPLIKACE

Mezi komplikace jsou vedle ranné infekce uváděny nitrohrudní komplikace – empyém hrudníku, perzistující pleurální výpotky a dále i pneumotorax [1, 2, 4]. Selhání fixace s migrací dlažky nebo drátu souvisí s použitou technikou. Osteomyelitis žebra je velmi řídkou komplikací, a její vznik je uváděn jako následek kontaminace zlomeniny z infikovaného hrudního drénu, zavedeného před operací [1]. V souboru 12 operovaných zraněných v Traumatologickém centru FNKV vznikl pooperační pneumotorax při otevření pleury při fixaci dlažky u nemocného s vylomeným předním segmentem s oboustrannou zlomeninou žeber parasternálně a zlomeným sternem. Poranění hrudní stěny vzniklo u nemocného následkem nepřímé masáže srdeční.

ZÁVĚR

Operační stabilizace zlomenin žeber je indikována u zraněných především s blokovou zlomeninou žeber, deformitou hrudní stěny, symptomatickou poruchou hojení žeber, ale i s cílem redukce bolesti a omezení funkce hrudní stěny. Stabilizace hrudní stěny u blokové zlomeniny žeber je prokázána jako validní postup zlepšující plicní mechanismy u vybrané skupiny zraněných. Nadále přetrvává vzhledem k chybění multicentrických studií diskuse nad výběrem zraněných k osteosyntéze a dále i nad dobou operační intervence. Nejlepší indikací pro časnou operační stabilizaci hrudní stěny je zraněný s blokovou zlomeninou žeber s příznaky respiračního selhání bez přítomnosti rozsáhlé plicní kontuze. Pozdější provedení stabilizace hrudní stěny je spojeno s rizikem rozvoje zánětlivých plicních komplikací jako následek mechanické ventilace. Větší multicentrické studie jsou nezbytné pro definitivní určení účinnosti tohoto postupu. 3D CT rekonstrukce je v postupu dalším zlepšením pro upřesnění předoperační diagnózy a volbě operačního přístupu. MDCT je však i modalitou volby v diagnóze sdruženého nitrohrudního poranění.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz