Nutriční intervence v chirurgii

Souhrn

Nutriční intervence v perioperačním období je nedílnou součástí předoperační přípravy a pooperační léčebné strategie u těch chirurgických pacientů, u kterých je malnutrice přítomna, nebo u těch, kteří se nacházejí v nutričním riziku. Na základě klinických studií vznikla doporučení, která označující rizikové skupiny, mající prospěch z umělé výživy. Doporučení překonávají mnohá dogmata z minulých desetiletí a jejich zavedení do praxe snižuje počet pooperačních komplikací především u pacientů po velkých chirurgických výkonech, u pacientů s polytraumatem nebo u kriticky nemocných pacientů. Důraz je kladen na zkrácení předoperačního hladovění a časného pooperačního obnovení příjmu stravy enterální nebo přímo perorální cestou.

Klíčová slova:
perioperační nutrice – enterální výživa – parenterální výživa – doporučení

ÚVOD

Nutriční podpora v chirurgii je dlouho diskutovaným, často kontroverzním tématem nejen v chirurgické intenzivní péči, ale i u standardního chirurgického nemocného. Poslední desetiletí ale přinesla v některých otázkách natolik jasné a přesvědčivé důkazy, že tyto poznatky se promítly do vytvoření uceleného schématu nutriční podpory u různých skupin chirurgicky nemocných pacientů. V současné době je aktuální tato doporučení zavést v co nejširší míře do každodenní praxe a tím zkvalitnit péči především u malnutričního nemocného a kriticky nemocného pacienta. 

INDIKACE K NUTRIČNÍ PODPOŘE

Dnes existuje jasný důkaz, že malnutrice je nezávislým rizikovým faktorem vedoucím k vyšší morbiditě, k prodloužení hospitalizace, k vyššímu počtu rehospitalizací, prodlouženému zotavování, k nižší kvalitě života, vyšším ekonomickým nákladům spojených s hospitalizací a k vyšší mortalitě [1]. Za současné úrovně poznatků v této oblasti není eticky přípustné provádět případné studie zkoumajících tuto skutečnost [2]. Nyní jde jednoznačně o to, aby byly správně definovány skupiny pacientů mající benefit z provádění umělé výživy. Přes veškerou snahu o řešení problému malnutrice zůstává její výskyt v rozmezí 19–80 % všech hospitalizovaných pacientů. Navíc u 30 % z nich se malnutrice vyvine během hospitalizace [3]. Mezi nejčastější příčiny vzniku malnutrice u chirurgických nemocných patří nedostatečný perorální příjem u obstrukcí horního trávicího ústrojí (nádory jícnu) a následky chirurgických intervencí, kdy vznikají poruchy trávení či vstřebávání (stavy po gastrektomii, střevní píštěle, syndrom krátkého střeva). Významnou skupinu podvyživených chirurgických pacientů tvoří kriticky nemocní se zvýšenou potřebou energie a bílkovin a s přítomnými zvýšenými ztrátami. Jsou to situace charakteristické pro komplikované pooperační stavy, pro sepsi, syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS), těžkou akutní pankreatitidu a polytraumata. Umělá výživa u chirurgických pacientů je indikována především v těchto situacích [4]:

• 7 a více dní hladovění v perioperačním období;
• 10 a více dní, kdy pacient není schopen přijmout aspoň 60 % doporučeného denního množství stravy;
• hmotnostní úbytek 10–15 % během 6 měsíců;
• body mass index (BMI) < 18,5;
• subjektivní celkové hodnocení (SGA, Subjekt Global Assesment) stupně C;
• albumin v séru < 30 g/l.

Obecně je zvlášť důrazně doporučeno nečekat, až se vyvine těžká proteino-energetická podvýživa, ale je nutné začít s podáváním umělé výživy časně, jakmile se objeví nutriční riziko. Uvedená indikační kritéria jsou snadno zjistitelná anamnesticky, fyzikálním a laboratorním vyšetřením. Jsou natolik závazná, že její případné nedodržení by mělo být písemně zdůvodněno ve zdravotnické dokumentaci, aby se předešlo postupu non lege artis. Zároveň si je třeba uvědomit důležitost vstupních anamnestických nutričních údajů, které by měly být mandatorní součástí každého chorobopisu. S přibývajícími nároky na kvalitu poskytované péče je tento postup nevyhnutelný. 

NUTRIČNÍ INTERVENCE V PŘEDOPERAČNÍM OBDOBÍ

Tradičním opatřením na českých chirurgických pracovištích bývá i v současnosti předoperační hladovění od půlnoci před plánovaným výkonem. Vychází z prací publikovaných v padesátých letech minulého století upozorňujících na zvýšené riziko aspirace v důsledku předoperačního příjmu tekutin a stravy. Přestože neexistuje žádný důkaz o tom, že by pacienti, kterým byly podány tekutiny ještě 2 hodiny před operací, byli zatíženi vyšším rizikem aspirace než ti nemocní, kteří hladověli tradičních 8 až 12 hodin (někdy i déle v případech začátku plánovaného operačního výkonu v odpoledních hodinách), nadále je tato historická praxe torpidně dodržována. Tekutiny procházejí žaludkem u většiny pacientů rychle a po 90–120 minutách od podání neovlivní objem žaludku [5, 6]. Navíc příjem cukerných roztoků těsně před operací zvyšuje senzitivitu k inzulinu a pomáhá tak překonat pravidelnou pooperační inzulinovou rezistenci a usnadňuje tím těsnou kontrolu glykemie. Mnohé národní anesteziologické společnosti již do svých doporučení zavedly možnost přijímat čisté tekutiny do 2 hodin před plánovanou operací v celkové anestezii [7, 8, 9]. Výjimku z tohoto doporučení tvoří pacienti „ve zvláštním riziku“, podstupující urgentní výkon, a ti, kteří mají známé zpomalené vyprazdňování žaludku z jakýchkoliv důvodů (stupeň doporučení A, úroveň důkazů Ia) [10].

V souvislosti se zaváděním programu pro zlepšení zotavení po operaci (enhanced recovery after surgery, ERAS) je na některých pracovištích praktikováno popíjení hypoosmolárních cukerných roztoků před operací [10, 11, 12].

Doporučení Evropské společnosti klinické výživy a metabolismu (ESPEN) tak konstatuje, že namísto celonočního hladovění je doporučeno u většiny pacientů předoperační podávání sacharidového roztoku večer před operací a 2 hodiny před operací (stupeň doporučení B) [4]. 

PERIOPERAČNÍ NUTRIČNÍ PODPORA

Protože neadekvátní perorální příjem trvající déle než 14 dní je spojen s vyšší mortalitou, je v těchto případech indikována aplikace umělé výživy s preferencí enterální výživy (úroveň důkazů Ib). Nejčastější indikace k podávání umělé výživy jsou uvedeny výše. Jasnou indikací je přítomná malnutrice, ať prokázána anamnesticky či potvrzená laboratorně. V chirurgii se často tolerují stavy, kdy pacient sice není malnutriční, ale vlivem onemocnění nebo samotného chirurgického zákroku se nalézá v období, kdy není schopen plně nebo dokonce vůbec perorálně přijímat. Dnes již není obhajitelné podávat pouze sacharidové roztoky po dobu delší než 7 dnů v perioperačním období, byť pokryjí energetické potřeby organismu. V posledních dvou desetiletích byly publikovány četné retrospektivní a prospektivní studie z různých chirurgických specializací, které dokazují, že nutrice má výrazný vliv na pooperační morbiditu a mortalitu [13, 14].

Diskutabilním problémem zůstává stav, kdy pacient s nádorovým onemocněním a přítomnou malnutricí je indikován k radikálnímu chirurgickému výkonu. Obecně je přijímán názor, že tento nemocný by měl podstoupit předoperačně nutriční přípravu, která sice nebude normalizovat jeho nutriční stav, ale pomůže výrazně snížit pooperační morbiditu a mortalitu. Snaha chirurga o co nejčasnější provedení výkonu by měla být korigována právě stavem nutrice. Výkonu by mělo předcházet 10–14denní období podávání umělé výživy i za cenu odložení operace. Otázkou zůstává, kde by tato příprava měla být prováděna – zda na chirurgických či interních lůžkách. 

POOPERAČNÍ NUTRIČNÍ PODPORA

Koncepce „střevního klidu“ (bowell rest) znamenající několikadenní hladovění po výkonech na trávicím ústrojí je již opuštěna. Neexistují důkazy, že lačnění a v jeho důsledku nepřivádění potravy do střevního lumen, sníží výskyt střevních dehiscencí [15]. Perorální příjem tekutin může být po resekcích tlustého střeva zahájen během 4–6 hodin po operaci (stupeň doporučení A, úroveň důkazů Ia) [16]. Vždy však musí být perorální příjem přizpůsoben individuální toleranci a provedenému výkonu (stupeň doporučení C). Časné podávání stravy po operacích trávicího ústrojí je součástí protokolu fast-track surgery. Stavy po operacích na horním zažívacím traktu vyžadují individuální rozvahu ovlivněnou charakterem výkonu, úrovní gastrointestinálních funkcí a tolerancí samotným pacientem. Plné obnovení peristaltiky však není nezbytnou podmínkou zahájení perorálního či sondového způsobu výživy. Časná enterální výživa není rizikovým faktorem pro žaludeční intoleranci a pneumonii [17].

Enterální výživa je v těchto případech preferována (stupeň doporučení A). Jsou-li na horním trávicím ústrojí anastomózy, má být enterální výživa podávána sondou, jejíž ústí je umístěno distálně od anastomózy (stupeň doporučení B). Právě těmito opatřeními je dosahováno snížení výskytu pooperačních infekčních komplikací a zkrácení délky hospitalizace (úroveň důkazů Ia-IIa) [18].

Pro své výhody (fyziologičnost aplikační cesty, ovlivnění střevních funkcí a imunity, menší počet závažných komplikací, ekonomické aspekty) je enterální výživa preferována před výživou parenterální. Při nemožnosti zajistit dostatečný příjem ústy (a to je v pooperačním období obvyklé pro nechutenství a špatné vyprazdňování žaludku či nutnost vynechat perorální příjem při výkonech na jícnu) je sondová výživa první volbou při řešení malnutrice. Existují skupiny, které výrazně na časné enterální výživě profitují [4]:

• pacienti s těžkým traumatem (stupeň doporučení A);
• pacienti podstupující velký chirurgický výkon pro nádor hlavy a krku nebo trávicího ústrojí (stupeň doporučení A);
• pacienti se zřejmou proteino-energetickou podvýživou v době operace (stupeň doporučení A);
• pacienti, u nichž nebude perorální příjem adekvátní (tzn. bude menší než 60 %) po více než 10 dní (stupeň doporučení C).

Časná enterální výživa je dnes považována za postup, který septické komplikace snižuje (úroveň důkazů Ia [19] a úroveň důkazů Ib [20]).

Podle doporučení ESPEN v této oblasti je vhodné      peroperační zavedení nutritivní katétrové jejunostomie nebo nazojejunální sondy u všech pacientů s nutričním rizikem podstupující velkou břišní operaci (stupeň doporučení A) má být zahájena do 24 hodin po operaci (stupeň doporučení A) [4]. Nutritivní jejunostomie nebo nazojejunální sonda se tak stávají součástí výkonů jako jsou ezofagektomie, gastrektomie, duodenopankreatektomie či při revizích břišní dutiny pro těžkou nekrotizující pankreatitidu [21, 22, 23]. Protože tolerance enterálně přiváděných substrátů je po takových výkonech několik dnů po operaci omezena, je důležitý algoritmus nastartování a postupného zvyšování přívodu enterální stravy. Většinou se začíná rychlostí aplikace nutričního přípravku 10–20 ml/hod, což sice nepokryje potřeby organismu, má ale výrazný protektivní vliv na střevní sliznici. V tomto období je obvyklá kombinace časné enterální výživy a parenterálního způsobu, který tak vhodně doplní denní energeticko-proteinové požadavky. Zavádění perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) je spíše rezervováno pro neurochirurgické pacienty či pro pacienty po traumatu hlavy (stupeň doporučení C), kde je předpoklad delšího užití enterální výživy [4]. Nadále probíhá diskuse o délce použité PEG, která by byla indikací k jejímu zavedení. V guidelines ESPEN z roku 2006 se hovoří o indikaci k zavedení PEG při předpokladu využití delšího než jsou 4 týdny (stupeň doporučení C), přestože existuje doporučení i při využití jen na 2–3 týdny [24].

Přes veškeré výhody enterálního způsobu zajištění nutrice existují situace, kdy tento preferovaný způsob umělé výživy nelze použít. Mezi absolutní kontraindikace patří šokový stav, kdy je třeba dát přednost tekutinové či vazopresorické resuscitaci oběhu. V tuto chvíli díky anatomickému uspořádání přívodných arterií trpí klky střevní sliznice nedokrevností a jakýkoliv přívod živin do střevního lumen by byl nejen iracionální, ale i kontraproduktivní, neboť by vedl ke zhoršování střevní ischemie. Je však samozřejmé, že po zvládnutí šoku patří nutrice k základním léčebným modalitám dalšího postupu. Jinou kontraindikací k enterální výživě je střevní obstrukce, znemožňující mechanický posun podávané stravy aborálně. Příkladem jsou ileózní stavy tumorózní či strangulační   etiologie. Laboratorně, rentgenologicky či dokonce operační revizí verifikovaná střevní ischemie patří také mezi absolutní kontraindikace enterální výživy.

ZÁVĚR

Nutriční intervence v chirurgii je nedílnou součástí   předoperační i pooperační léčebné strategie. Na základě experimentálních dat, ale hlavně na základě provedených širokých klinických prospektivních randomizovaných studií vznikla doporučení odrážející současné poznatky v této oblasti. Jsou definována přesná kritéria a situace, kdy benefit z umělé výživy je pro pacienta jednoznačný. Hlavními zásadami je tak zkrácení hladovění před operačním výkonem a časné obnovení perorálního příjmu, jakmile to situace dovolí. Adekvátní příjem, způsob a načasování aplikace umělé výživy je samozřejmou a integrální součástí celé koncepce. Je potřeba tato doporučení v co nejširší míře si osvojit a uplatňovat v praxi tak, aby přinesla pozitivní efekt co největšímu počtu chirurgických pacientů. 

MUDr. Igor Satinský, Ph.D.

Osvoboditelů 131

747 64  Čavisov

e-mail: igor.satinsky@seznam.cz