Jaké jsou současné úkoly intenzivní péče v chirurgii?

V posledních desetiletích došlo k významnému pokroku v péči o kriticky nemocné chirurgické pacienty. Je tomu tak především díky široce rozvinuté chirurgické intenzivní péči, které se již etablovala na všech chirurgických pracovištích. Spojuje lékaře a zdravotní sestry, ale i řadu laboratorních pracovníků ze všech oborů, které se na intenzivní péči podílejí. Spolu s novými patofyziologickými poznatky a s rozvojem vědomostí o farmakoterapii u kritických stavů máme dnes vedle moderní techniky účinné prostředky, jimiž můžeme ovlivňovat stavy selhávání životních funkcí a zajišťovat nejoptimálnější podmínky pro hojení našich těžce nemocných.

Intenzivní chirurgická péče se v našem státě rozvíjela dvojím způsobem. Jednak byla zcela v rukou chirurgů, kterým pomáhali další konziliáři, jako anesteziologové, rentgenologové, ortopedi, internisté, neurologové, pediatři a jistě řada dalších odborníků především z laboratorních oborů. A jednak se zejména v menších nemocnicích vytvářely smíšené mezioborové jednotky intenzivní péče – tzv. otevřené, které byly kombinací několika oborových jednotek intenzivní péče (většinou pro obory operační, interní, neurologické a event. pro pediatrii). Na těchto jednotkách vedených obvykle anesteziology pracovali chirurgové jako konziliáři a navštěvovali své nemocné jen podle jejich požadavků. Z obou vzpomenutých typů JIP vzešly dobré zkušenosti, které se dnes moderní medicína snaží vytěžit pro dobro nemocných. Z hlediska chirurgické potřeby je nutné zajišťovat u těžce nemocných na JIP nejen běžné ošetřovatelské výkony jako podání infuzí, transfuzí a racionální diferencované pooperační výživy, ale i častější převazování, drénování, cévkování, výjimečně tracheostomování, kanylování a jiné chirurgům vlastní výkony a co je nejdůležitější, je třeba velmi pečlivě sledovat pooperační stav v tělesné dutině, kde bylo operováno (chovaní střevní pasáže, opakovaně kontrolovat napětí břišní stěny, charakter sekrece z drénů, popřípadě výsledků zobrazovacích metod), což vyžaduje letitou chirurgickou zkušenost, kterou nemá žádný jiný odborník. Ředitelé menších nemocnic obvykle neznají všechny souvislosti, které se vztahují k hojení komplikovanějších chirurgických onemocnění a tak často rádi svěřují vedení takových „otevřených – či společných“ JIP do rukou intenzivistů-anesteziologů. Jejich pomoc při léčení těžce nemocných chirurgických pacientů je jistě vítaná, ale z pohledu chirurgů jen při nutné přístrojové podpoře (ventilace, hemodialýza). Jinak nemohou jako chirurgové zajistit nemocným další vyšetření a neporadí si s řadou speciálních problémů, které patří do rukou dané odbornosti. Stejně tak nebudou léčit fluidotorax, pneumotorax, kardiální tamponádu, kolekci tekutiny v břišní dutině nejasné etiologie, a budou se obracet na chirurgy a další chirurgické specialistka to i při pooperačních komplikacích jako je prolongovaný paralytický ileus, chirurgické krvácení a infekční komplikace, které vzdělanější chirurg-intenzivista nejenže opakovaně viděl a řešil, ale má k tomu i oborové oprávnění, aby racionálně zasáhl, může punktovat, tracheostomovat, drénovat, může zakládat kostní extenze, aktivně inkubovat, umí resuscitovat při zástavě dechu a oběhu a bude-li třeba, doplní si znalosti intenzivisty-anesteziotoga snadněji než anesteziolog potřebné znalosti chirurga v péči o pooperační a poúrazové stavy zejména u těžších onemocnění břicha a hrudníku.

Proto je další existence oborové jednotky intenzivní péče v chirurgii základní potřebou jak pro zlepšení péče o chirurgicky nemocné, tak i pro další rozvoj oboru, především pokud jde o perioperační a poúrazové období, postupy u akutních chirurgických onemocnění se symptomy poruchy funkce orgánů nebo systémů a dále kritických stavů komplikujících onemocnění. Aspekty speciální péče u závažných nemocných, které byly tradičně v rukou konzultantů, jako je hemodynamická podpora, mechanická ventilace, hemofiltrace, hemodialýza, umělá výživa, jsou dnes zajišťovány chirurgem-intenzivistou. Postgraduální vzdělávání u chirurgů garantujících intenzivní péči je cíleno na hlubší porozumění náplně intenzivní medicíny u chirurgického pacienta. Jeho postavení v organizaci, v postupech a zajištění kritické péče je zásadní. S tím souvisí i chirurgem prováděné vybrané intervenční výkony – „chirurgie na lůžku“ (bedside surgery), které jsou prováděny u kritického nestabilního pacienta na lůžku JIPu, zvláště u nemocných s víceorgánovou dysfunkcí nebo vysokým stupněm orgánové podpory. Mezi tyto výkony, které lze rozdělit na neodkladné, akutní a plánované patří resuscitační „damage control“ postupy (hrudní drenáž, koniotomie, tracheotomie, perikardiální drenáž). V oblasti břicha dekomprese břišní dutiny, drenáže a laváže infekcí chirurgického místa, epicystostomie, K dalším výkonům patří i redrenáže pohrudniční a peritoneální dutiny, relaparotomie nebo ošetření laparostomie u etapového postupu zvláště nitrobřišních septických komplikací, nebo odstranění dočasné nitrobřišní tamponády. Mimoto jsou specifickým argumentem pro potřebu oborové chirurgické JIP i recentní údaje o počtu hospitalizovaných na chirurgické jednotce intenzivní péče v různých lůžkových zařízeních u nás v roce 2008. Na lůžkách JIP obvykle leží 23–48 % ze všech hospitalizovaných. Současný trend zajišťující intenzivní péči na JIP lékařem specialistou, jehož primárním úkolem je práce na JIP, znamená podle některých klinických studií zkrácení doby léčení na JIP. Podle výsledků „evidence-base“ studií prováděných intenzivisty (u indikací podání transfuze, v péči u ventilační pneumonie, v péči o centrální kanyly) došlo ke zlepšení výsledků. Nicméně je nezbytné zajistit i zde výchovu lékaře pro specifické diagnostické a léčebné postupy u chirurgického nemocného. Nebo spíše výchovu chirurga v intenzivní medicíně. Vedení intenzivní péče chirurgem-intenzivistou, který je erudován v recentních postupech v diagnostice a léčení z pohledu intenzivní medicíny, znamená garanci včasné diagnózy a léčby před vznikem katastrofických komplikaci u nemocného.

Z tohoto důvodu byl výborem České chirurgické společnosti ČLS JEP připraven návrh vzdělávacího programu „certifikovaného kurzu“ v intenzivní medicíně pro obor chirurgie. Návrh vychází ze stanoviska „Intenzivní medicína v Evropě“ – doporučení k náplni vzdělávání v intenzivní medicíně „Multidisciplinary Joint Committee of Intensive Care Medicine (MJCICM) European Union of Medical specialists“ doplněného o některé specifické požadavky chirurgické intenzivní medicíny. Cílem je získání teoretických znalostí a praktických dovedností k vedení oborové chirurgické jednotky intenzivní péče. Podmínkou pro přijetí do vzdělávaní v intenzivní medicíně pro obor chirurgie je získání atestace v chirurgii. Doba vzdělávacího programu je plánována na 24 měsíců. K vzdělávání je kandidátovi ustanoven školitel z akreditovaného pracoviště certifikovaného kurzu. Základní curriculum pro erudici v intenzivní medicíně v oboru chirurgie se skládá ze speciálních odborných znalostí v: a) kardiopulmonální resuscitaci, b) patologii, patofyziologii, diagnóze a léčbě poruch životně důležitých orgánů a systémů, c) použití technik spojených s intenzivní medicínou, d) indikacích odběrů orgánů, e) indikacích v použití dočasných orgánových náhrad, f) o nemocniční hygieně na oddělení intenzivní péče, o organizačních a etických aspektech intenzivní medicíny včetně klinického informačního systému a skórovacích systémů. Druhou částí vzdělávacího programu je povinný rozsah praktických dovedností. Očekávaným výsledkem realizace tohoto programu bude zajištění vysoce kvalifikované intenzivní péče o chirurgického pacienta chirurgem. Chirurg je integrální součástí programu intenzivní medicíny, který garantuje svojí účastí a který se stává pro chirurga z řady aspektů stejně zajímavou a vítanou odbornou činností jako je činnost na operačním sále. Komunikace je klíčem vztahu mezi chirurgem a intenzivistou, protože chirurg je nedílnou součástí programu intenzivní medicíny, dělá důležitá rozhodnutí v diagnosticko-léčebném postupu u kriticky nemocného s chirurgickým onemocněním.

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34  Praha

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz