Infekce v koloproktologii pohledem mikrobiologa

Spektrum původců infekcí v koloproktologii tvoří rozsáhlou a heterogenní skupinu endogenních i exogenních mikroorganismů. Kromě bakterií se mohou v etiologii uplatnit houby, viry a řada parazitů.

Strategie validního mikrobiologického vyšetření musí vycházet z těchto skutečností, přičemž základní diagnostika nutně zahrnuje anaerobní kultivaci odebraného materiálu. Další, již konkrétně cílená specializovaná vyšetření, vycházejí z individuální symptomatologie a dalších informací (anamnéza, epidemiologická data …) a mohou v současné době využívat široké škály laboratorních přístupů – sérologie, průkaz toxinů, detekce specifických antigenů u mykóz, PCR apod.

Antibiotická profylaxe v kolorektální chirurgii vychází kromě obecných principů uplatňovaných i v dalších chirurgických oborech také právě z nejčastějších původců infekčních komplikací. Z tohoto pohledu je žádoucí, aby ve spektru účinku antibiotika byla zastoupena i anaerobní flóra. Aminopeniciliny s inhibitory beta-laktamáz tyto požadavky splňují, další alternativou je kombinované podání dvou přípravků, účinek na anaeroby zajišťuje nejčastěji metronidazol nebo ornidazol.

Nevhodně aplikovaná profylaxe se může různou měrou podílet na negativních epidemiologických dopadech celkového používání antibiotik zejména v rámci ovlivnění výskytu a stupně rezistence nozokomiálních patogenů. V případě nozokomiálního původu infekce v koloproktologii je třeba, stejně jako u ostatních nozokomiálních infekcí, předpokládat klinicky významnou rezistenci k antimikrobním přípravkům. Její uplatnění v praxi může znamenat riziko selhání antibiotické léčby, vznik závažných komplikací, stejně jako narůstající tlak na užívání rezervních antibiotik se všemi negativními dopady na ekologii nemocničních mikroorganismů a ekonomiku oddělení.

Mezi závažné fenotypy nemocničních multirezistentních bakterií patří ty, které se uplatňují i oblasti kolo- proktálních infekcí: MRSA (methicillin/oxacillin rezistentní S. aureus), multirezistentní enterobakterie (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. …), na významu nabývají gram negativní nefermentující tyčky jako P. aeruginosa nebo Acinetobacter spp.

Střevní infekce vyvolané toxigenními kmeny Clostridium difficile (Clostridium difficile associated disesae – CDAD) se stávají v posledních letech v mnoha zemích velkým zdravotnickým problémem charakterizovaným narůstajícím počtem případů spojených se závažnými komplikacemi a zvyšující se atributivní mortalitou.

Clostridium difficile (CD) je gram pozitivní anaerobní sporulující bakterie. Na rozdíl od histotoxických a klostridií anaerobních traumatóz (C. perfringenes, C. novy …) a neurotoxických klostridií (C. botulinum, C. tetani) probíhají infekce vyvolané CD převážně v tlustém střevě, extraintestinální formy jsou zcela výjimečné.

Výskyt CDAD byl donedávna převážně sporadický. Ojedinělé epidemické epizody v nemocnicích různých zemí světa byly způsobeny výlučně přenosem spor toxigenních kmenů mezi pacienty. Asymptomatická kolonizace CD se vyskytuje zhruba u 3 % zdravých jedinců v komunitě, u hospitalizovaných osob je vyšší (16–35 %). Infekce se manifestují různorodou symptomatologií od průjmů až po pseudomembranózní kolitidy s rizikem rozvoje megakolon nebo perforace střeva. Těžké formy často vyžadují chirurgické řešení. Některé případy CDAD mohou probíhat atypicky, nemusí být přítomen průjem. Objevuje se horečka, silné bolesti břicha a meteorismus. Typickým nálezem je leukocytóza, často s hodnotami nad 20 000/mm³. Podle současných statistik se předpokládá, že asi 10–25 % postantibiotických průjmů, 50–75 % postantibiotických kolitid a 90–100 % pseudomembranózních kolitid je způsobeno toxigenními kmeny CD. Komplikujícím faktorem onemocnění je vysoké procento rekurencí (20–40 %).

Vznik a rozvoj infekce je dáván do souvislosti s předchozím podáváním antibiotik, podle několika recentních studií se ukazují jako nejrizikovější skupina fluorochino-lonů. Širokospektrá antibiotika v různém rozsahu a intenzitě narušují přirozenou střevní mikroflóru a tím umožňují přemnožení kmenů CD rezistentních k většině antibiotik. K dalším rizikovým faktorům vzniku onemocnění patří: závažné základní onemocnění, věk nad 65 let, dlouhodobá hospitalizace, zejména na jednotkách intenzivní péče, antiulcerózní medikace, nazogastrická inkubace…

Nedostatečný sporicidní účinek většiny dezinfekčních prostředků, včetně moderních alkoholových přípravků užívaných pro dezinfekci rukou, omezuje možnosti účinné prevence. K dramatickému zlomu v epidemiologii a významnosti infekcí spojených s CD došlo v roce 2003 v severní Americe, nejprve Kanadě a následně v USA. V těchto zemích byl zaznamenán zvýšený výskyt CDAD, především v nemocničním prostředí s převahou těžkých forem a vysokou četností relapsů. Jako původce těchto infekcí byl identifikován epidemický kmen molekulárně genetickými metodami charakterizovaný jako ribotyp 027. Jeho nebezpečnost spočívá v produkci vysokých kvant toxinů A a B. V relativně krátkém časovém odstupu se CD ribotyp 027 objevil v Evropě, konkrétně Velké Británii, Holandsku, Belgii, Francii a Rakousku. Nejvyšší výskyt tohoto onemocnění v Evropě doposud zaznamenala Velká Británie, kde se CD stalo nejvýznamnějším nozokomiálním patogenem, který závažností předčil například výskyt MRSA.

Laboratorní diagnostika klinicky manifestních forem je založena na kultivačním průkazu CD na selektivních půdách a současném průkazu toxinů ve stolici. Ne všechny kmeny CD produkují toxiny. Samotná pozitivní kultivace, i když se uvádí jako velmi citlivá metoda detekce, tedy ještě neznamená jednoznačný průkaz původce onemocnění. Výhodou kultivace je možnost další molekulárně genetické analýzy, především u izolátů spojených s těžkým průběhem. Nález epidemického ribotypu 027 pak má zásadní léčebné a epidemiologické konsekvence. Kultivace je proto dnes nezbytná právě vzhledem k aktuálním změnám v epidemiologii a klinické významnosti CD.

Průkaz toxinů je limitován nízkou senzitivitou především u rychlých imunochromatických testů, ale i prozatím nejcitlivější komerční metody (ELISA) mohou vykazovat mezi 10–20 % falešně negativních výsledků. Opakované testy jsou proto nezbytné zejména v případech, kde klinický průběh a epidemiologické souvislosti svědčí pro infekci vyvolanou CD. Spolehlivější je také používání testů detekujících oba toxiny (A i B), protože určité procento CD kmenů produkuje pouze toxin B.

Za zlatý standard v bakteriologické diagnostice se doposud považuje průkaz toxinů CD na tkáňových kulturách s následnou verifikací neutralizačním testem. Pro celkovou náročnost, vysoké požadavky na standardizaci a několikadenní trvání testu se tato metoda v současnosti využívá pouze omezeně.

Pro průkaz pseudomebranózní kolitidy, pokud to stav pacienta dovoluje, je optimální endoskopické vyšetření s typickým nálezem bělavých pablán na sliznici. Anti- biotikem volby pro léčbu CDAD je metronidazol v perorální formě, případně u pacientů netolerující perorální příjem je možná parenterální aplikace. Alternativou, zejména pro terapii klinicky nejzávažnějších forem, je perorální aplikace vankomycinu, který na rozdíl od metronidazolu nedosahuje při nitrožilním podání dostatečné hladiny ve střevní sliznici. Jeho podání je ale spojeno s vyššími epidemiologickými riziky ve smyslu selekce rezistence u přirozené střevní mikroflóry (enterokoky) nebo nefrotoxického působení u disponovaných jedinců při vstřebání určitého podílu léku do oběhu.

Kromě těchto přípravků existují další alternativy antibiotik (teikoplanin, bacitracin, ramoplanin, rifaximin …), které ale nepřinášejí z hlediska klinické účinnosti žádné výhody.

Rezistence CD k metronidazolu a vankomycinu je zatím popisována zcela výjimečně, přesto není výjimkou nedostatečný klinický účinek léčby nebo již zmiňované vysoké procento rekurencí. Z těchto důvodů se proto pozornost zaměřuje na další způsoby prevence a efektivní neantibiotické terapie CDAD.

K preventivním i léčebným postupům, zejména u relapsů, lze přiřadit používání různých druhů probiotik (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG). Prozatím na zvířatech byl prokázán slibný účinek osídlení střevní sliznice netoxigenním kmenem CD. Přípravky založené na adsorpci volných toxinů (colestipol, cholestyramin) neznamenaly v léčbě CDAD významný přínos. Lepší výsledky zatím slibuje vysokomolekulární sloučenina s vysokou vazebnou schopností – tolevamer. Variabilní výsledky u těžkých forem CDAD přináší aplikace imunoglobulinů. Monoklonální protilátky vůči toxinu A se zatím zkoušejí u zvířat. Ve stadiu ověřování je také aktivní imunizace rizikových skupin.

Současná, v některých zemích nepříznivá epidemio-logická situace a hrozba dalšího šíření CD ribotypu 027 vyžaduje sjednocení jak klinických diagnostických kritérií, stejně jako konsenzuální doporučení optimálních laboratorních přístupů pro průkaz toxigenních kmenů CD včetně ribotypu 027. Neméně významnou složkou je prevence šíření CD v nemocnicích spočívající v definování strategie režimových opatření, izolačních postupů, používání sporicidních dezinfekčních prostředků apod.

MUDr. O. Nyč

Ústav lékařské mikrobiologie UK 2. LF a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: otakar.nyc@lfmotol.cuni.cz