Infekce v koloproktologii – slovo úvodem

Hlavním tématem Pracovního dne Koloproktologické sekce ČCHS ČLS JEP, který se konal v prosinci 2007 v Praze, byla „Infekce v koloproktologii“. Protože problematika je podstatná a týká se širokého okruhu lékařů, přivítal výbor sekce možnost zveřejnit přednesené práce v co nejširším rozsahu. Přesná forma textů z Pracovního dne nebyla předepsána, proto se vybrané texty liší rozsahem i formou, zahrnují rozšířená abstrakta i články. K nim patří i článek F. Vyhnánka a spolupracovníků „Infekce chirurgického místa po operacích na aborální části GIT” který byl publikován již v červnovém čísle Rozhledů (Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 6, s. 297–300). Němečtí přednášející předali své příspěvky v angličtině, protože jsou snadno srozumitelné, byly ponechány bez překladu.

Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Vedle důsledků, kterými infekce ohrožuje a zatěžuje nemocné individuálně, představují infekce významné epidemiologické riziko pro populaci a v neposlední řadě nepřehlédnutelné ekonomické výdaje. Např. podle údajů amerických CDC – „Centers of Disease Control“ – z roku 2006 a 2007 převyšuje incidence pooperačních infekcí jen o málo pětiprocentní hladinu, ale pooperační infekce tvoří více než 25 % všech nozokomiálních infekcí. Přímé a nepřímé náklady, které si v USA každý rok pooperační infekční komplikace vyžádají, přesahují 10 000 000 $. Povrchní pooperační infekční komplikace zvýší náklady na léčbu nejméně o 400 $, nitrobřišní komplikace více než o 30 000 $ za jednoho pacienta [1]. Není zřejmé, jaký podíl mají na pooperačních infekcích kolorektální operace, ale samy náklady vypovídají o tom, že se i dnes jedná o podstatný problém. Srovnatelné domácí údaje se nepodařilo získat.

V koloproktologii je infekce jednou z příčin komplikací kolorektálních a análních operací, rovněž jednou z příčin abdominálních a perianálních zánětů střevního původu. Řada infekčních chorob, které nejsou ani dnes na různých místech světa výjimečné, postihuje závažně především v pokročilých fázích střevo a/nebo anorektum a jejich komplikace vyžadují chirurgickou léčbu. Podstatný vliv na střevo a anorektum má velmi intenzivní léčba, včetně resuscitační, imunosuprese a dlouhodobé podávání antibiotik. Mezi stavy důležité pro koloproktologii patří také nozokomiální infekce včetně infekce MRSA. Komplikace těchto infekcí mohou vyžádat chirurgické řešení, nebo naopak tyto infekce ohrozí nemocné po kolorektálních operacích (Obr. 1).

Každá ze zmíněných situací zasluhuje pozornost. Komplikace v koloproktologii stejně jako Záněty střevního původu včetně peritonitidy byly hlavními tématy předchozích Pracovních dnů sekce. V souvislosti s infekcí v kolorektální chirurgii je na místě krátce připomenout střevní flóru, cíle antimikrobilální profylaxe a význam mechanické přípravy a také přehled infekčních agens s dopadem na chirurgickou, resp. koloproktologickou praxi.

Střevní flóra zahrnující více než 400 bakteriálních species v počtu 10^11–14 mikrobů v každém mililitru střevního obsahu je hlavní příčinou infekčních komplikací a zdrojem potenciální nebo reálné infekce. Dosáhnout úplné „sterilizace“ střeva není ani racionální, ani možné. Téměř čtvrt století uplynulo od přijetí efektivních principů antimikrobiální profylaxe, na jejichž formulaci a zavedení do praxe se podíleli mj. SP. Bartlett a RC. Burton v osmdesátých létech. Hlavním cílem profylaxe není eliminace bakteriální flóry ve střevě, ale antimikrobní bariéra, kterou vytvoří účinné sérové a tkáňové hladiny antibiotika dříve, než ke kontaminaci dojde nebo může dojít [2]. Přestože se doporučení jak provádět antimikrobiální profylaxi liší, shodují se v tom, že profylaktické podání antibiotika má být zahájeno před počátkem operace a že má být rychle ukončeno po jediné dávce antibiotika nebo po prvém dnu, v každém případě nejpozději do 48 hodin po operaci.

Podstatným vývojem prošly názory na význam mechanické přípravy. Dřívější požadavek na dokonalé vyprázdnění střeva byl vícekrát zpochybněn. Z výsledků velkých studií či dokonce metaanalýz vyplývá, že více pooperačních komplikací následuje po výkonech, jimž předcházela mechanická příprava střeva než po těch, kde provedena nebyla [3, 4, 5]. To se týká nejen komplikací infekčních, ale také poruch hojení anastomóz. Vysvětlení zdaleka není jednoznačné, na vzniku pooperačních komplikací má zřejmě podstatný podíl změna až rozvrat běžné komenzální střevní flóry. Nicméně – přítomný střevní obsah ztěžuje operaci, ohrožuje kontaminací operačního pole, tuhá stolice nad anastomózou zvyšuje riziko anastomotické komplikace [6]. Nevyprázdněné střevo ztěžuje peroperační manipulace při operacích na rektu a při laparoskopicky vedených výkonech; alespoň v těchto situacích by mechanická příprava neměla být zpochybněna.

Nejen bakteriální, ale také virová, mykotická a parazitární infekce způsobují onemocnění, která by měla být součástí diferenciálně diagnostických úvah, manifestují se nezřídka jako chirurgická infekce nebo dokonce vyžadují chirurgickou intervenci. Salmonelóza (Salmonella typhi) postihující invazivně epitel tenkého a tlustého střeva, může být příčinou toxického megakolon, nebo peritonitidy z perforací, dokonce vícečetných, tenkého střeva. Shigelóza, bacilární dyzentérie (Shigella sp.), podobně jako brucelóza (Brucella melitensis) má kromě průjmů projevy jako kolitida, při těžkém průběhu jako toxické megakolon.

Yersinia enterocolitis, dříve známa jako Pasteurella pseudotuberculosis, je původcem postižení nesnadno odlišitelného od regionální enteritidy. Mycobacterium tuberculosis a Mycobacterium bovis mohou být původci infiltrátů a stenóz nerozlišitelných makroskopicky od postižení při Crohnově chorobě. Aktinomykóza (Actinomyces israelii) způsobuje infiltráty, stenózy a píštěle, které si pro obstrukci nebo pro nádor nejisté povahy vyžádají operaci, zpravidla nesnadnou.

V proktologické praxi je důležité nezapomínat na dvě STD (Sexually transmitted diseases) infekce, způsobující gonokovou, resp. syfylitickou proktitídu (Neisseria gonorrheae, Treponema pallidum). Anorektální postižení je typické také pro virové infekce – AIDS. Dosud nízká incidence onemocnění je důvodem malé zkušenosti a rizika přehlédnutí. AIDS a cytomegalovirová infekce mohou být příčinou enterokolitídy; krvácení a perforace střeva si vynutí chirurgickou léčbu.

Infekce houbami, mykózy – candidiasis, moniliasis, histoplasmosis – mohou kromě dalších průjevů vést ke vzniku vnitřních píštělí, histoplazmocytóza ke „skip“ střevním lézím, ke vředům a strikturám.

Z parazitárních infekcí je nejčastější amebiáza, která se projevuje jako kolitida, v krajním případě vede k perforaci střeva. Podobné projevy choroby způsobuje také balantidiáza, cryptosporidióza a giardiáza. Zvláštní postižení, Chagasovu nemoc, způsobuje Trypanosoma cruzi. Parazitární destrukce submukózních a myenterických plexů vede k poruše až ztrátě motility střeva s následnou dilatací, která vyžaduje chirurgické řešení: resekci až kolektomii. Další parazitární infekce, v našich podmínkách a v Evropě téměř neznámé, jsou schistosomiáza a bilharzióza. Ty způsobují vznik fibrózy ve střevní stěně, která je příčinou intususcepce nebo prolapsu rekta, a také vzniku mnohočetných polypů a vyššího rizika vzniku karcinomu.

Zatímco uvedená infekční agens se naší chirurgické praxe týkají vzácně, o dalších to neplatí. Již před světovou válkou popsal J. M. T. Finney zvláštní kolitidu způsobenou Clostridium difficile, která pod názvem pseudomembranózní kolitida ohrožuje těžce nemocné.

Rozvoj infekce umožní zejména předchozí masivní léčba antibiotiky, proto se užívá také další synonymum: „antibiotic associated colitis“. Cl. difficile je považováno za nejvýznamnější nozokomiální patogen současnosti, který dokonce předčí MRSA infekci. Podrobnosti jsou předmětem dalších sdělení.

Pozn. MRSA = meticilin rezistentní Staphylococcus aureus

Prof. MUDr. J. Hoch, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK

V Úvalu 84

150 06Praha 5

e-mail: jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz