Rekonstrukce análních svěračů pro fekální inkontinenci a hodnocení funkčních výsledků

Souhrn

Cílem studie bylo vyhodnotit funkční výsledky chirurgické rekonstrukce svěračů pro anální inkontinenci. V období od srpna 1999 do ledna 2007 byla u 52 pacientů (ženy 50, muži 2) průměrného věku 45 let (24–69) provedena sekundární rekonstrukce análních svěračů pro fekální inkontinenci na podkladě porodního poranění samotného, event. v kombinaci s oslabením svěračů při pudendální neuropatii anebo pro inkontinenci jako následek chirurgie anorekta. Délka trvání symptomů inkontinence před chirugickou intervencí činila 2 měsíce až 19 let. K rekonstrukci svěračů byla použita overlap technika v kombinaci s přední levatoroplastikou u většiny pacientů (n = 31). U 12 pacientů byla provedena přední plikace svěračů a levátorů, u čtyř pacientů samostatná overlap plastika a u pěti pacientů totální rekonstrukce svěračů. Šest pacientů mělo protektivní kolostomii. Šest pacientů podstoupilo po operaci doplňující biofeedback. U všech pacientů byla před operací provedena endoanální ultrasonografíe. U pacientů s oslabením svěračů bez lokalizovaného defektu bylo provedeno vyšetření terminální motorické latence n. pudendalis. Anální manometrie byla dokumentována před i po rekonstrukci. Stupeň inkontinence byl hodnocen použitím St. Mark‘s incontinence score (0–13 ). K hodnocení výsledků rekonstrukce samotnými pacienty byla použita stupnice podle Likerta. Rekonstrukce byla úspěšná u 46 pacientů (88,5 %), když u 20 (38,5 %) z nich došlo k obnovení plné kontinence a u 26 (50 %) ke zlepšení kontinence. U šesti pacientů (11,5 %) byla rekonstrukce neúspěšná. Po operaci došlo k průměrnému snížení skoré inkontinence z 11,8 na 2,4. Krátkodobé výsledky rekonstrukce svěračů byly úspěšné u většiny pacientů, hodnocení dlouhodobých výsledků bude předmětem další studie.

Klíčová slova:
anální svěrače – inkontinence – chirurgická léčba – funkční výsledky

_ÚVOD

Fekální inkontinence je neschopnost jedince zadržet střevní obsah v rektu a evakuovat jej ve vhodnou dobu a na vhodném místě. Pro některé lidi je fekální inkontinence relativně malým problémem, pokud je omezena jen na slabé a ojedinělé špinění. Pro jiné osoby představuje fekální inkontinence závažnou funkční poruchu se ztrátou kontroly defekace, která vede k omezení pacientových denních aktivit a nepříznivě tak ovlivňuje jeho soukromý život,vede ke společenské izolaci a tím výrazně snižuje jeho kvalitu života [1]. Prevalence fekální inkontinence není přesně známa a je obtížné získat přesné údaje. Je to zčásti i proto, že inkontinentní pacienti nejsou ochotni poskytnout dobrovolně informace o svém hendikepu ani svému ošetřujícímu lékaři. Johanson a Lafferty zjistili, že jen 20 % pacientů s inkontinencí se svěřilo se svými problémy svému lékaři během návštěvy jeho ordinace. Stejní autoři prokázali vzrůstající prevalenci ve spojení s pokročilým věkem. Incidence fekální inkontinence se podle literárních údajů odhaduje na 1–5 % [2]. Fekální inkontinence má rozmanitou etiologii. Na podkladě etiologie i podle stupně závažnosti příznaků může být léčba konzervativní nebo chirurgická. Nejčastější příčinou fekální inkontinence vyžadující chirurgickou rekonstrukci je poranění svěračů při chirurgických výkonech v oblasti anorekta nebo následkem porodu. Častá je též inkontinence spojená s kompletním prolapsem rekta resp. na podkladě pudendální neuropatie. Anální inkontinence může vzniknout i jako důsledek vrozených anorektálních malformací a přetrvávat u některých nemocných i po operaci včetně rekonstrukčních výkonů. Nejefektivnější metodou chirurgické rekonstrukce svěračů je sfinkteroplastika prováděná overlap technikou, poprvé provedena Parksem 1971 a modifikována Sladem 1977. Tato metoda může vést k výraznému zlepšení kontinence u mechanických defektů svěračů, ale může být méně úspěšná u idiopatické inkontinence. Overlap plastika může být doplněna levatoroplastikou a nejradikálnějším výkonem je totální rekonstrukce pánevního dna. Přestože většina rekonstrukcí svěračů je sekundární tj. opožděná pro nerozpoznané poranění či selhání primární sutury, krátkodobé výsledky největších publikovaných souborů pacientů se pohybují v rozmezí 78–96 % [3, 4].

_{MATERIÁL A METODA}

Od srpna 1999 do ledna 2007 bylo na chirurgické klinice IPVZ a l. LF UK, FN Na Bulovce operováno pro fekální (anální) inkontinenci 52 pacientů. Jednoznačně převažovaly ženy nad muži v poměru 50 : 2. Průměrný věk nemocných byl 45 v rozmezí 24–69 let. Délka symptomů inkontinence se pohybovala od 2 měsíců (dehiscence primární sutury s flegmonou perinea po porodu) až po 19 let. Příčinou inkontinence bylo nejčastěji porodní poranění svěračů při ruptuře hráze 3. stupně nebo při extenzivní episotomii (n = 17). Anální chirurgie byla příčinou pokročilého stupně inkontinence u 14 pacientů, když nejčastějším výkonem bylo založení elastické ligatury pro perianální píštěl, někdy i opakovaně. Porod i anální chirurgie event. pudendální neuropatie současně byly společnou příčinou 10 pacientů a konečně u 11 pacientů šlo o idiopatickou inkontinenci z pudendální neuropatie vzniklou při kompletním prolapsu rekta, která přetrvávala i po chirurgické korekci prolapsu, nebo vznikla útlakem pudendálního nervu při obtížném porodu, poklesu pánevního dna po hysterektomii či se stoupajícím věkem (Graf l).

Cílem naší studie bylo vyhodnotit klinické a funkční výsledky rekonstrukcí svěračů v krátkém časovém horizontu tj. do 6 měsíců po operaci a provést srovnání s literárními údaji. U všech pacientů byla před operací a po sfinkteroplastice provedena anální manometrie. K manometrii byl použit přístroj PC Polygraf HR se čtyřkanálovým perfuzním katétrem (Medtronic Functional Diagnostics A/S, Dánsko). Metodou profilometrie s pomocí automatického pulleru byl měřen maximální klidový tlak a stacionární metodou měřen maximální tlak během volní kontrakce svěrače. Za normální hodnoty klidového tlaku jsme považovali 40–70 mm Hg a kontrakčního tlaku 100–180 mm Hg event. hodnoty 2–3x větší než u klidového tlaku [5]. Před operací byla u všech pacientů provedena endoskopická ultrasonografie k identifikaci event. defektu svěračů a první tři čtvrtiny vyšetřovaných ji absolvovaly na jiných specializovaných, většinou gastroenterologických pracovištích. Po získání vlastního vybavení byl zbytek pacientů vyšetřen pomocí přístroje Bruel-Kjaer Medical A/S (Sandtoften, Dánsko) typ Falcon 2101, s rotační endorektální sondou typ 1850 vybavenou 10MHz transducerem. Kromě diskontinuity svěrače zahrnovaly další echogenní abnormality – atrofii, jizvu a fibrózu.

Vyšetření terminální motorické latence nervus pudendalis (PNTML) bylo provedeno u pacientů bez lokalizovaného defektu svěrače případně s drobným defektem a anamnézou komplikovaného porodu, u nichž se inkontinence vyvinula s delším časovým odstupem. Používali jsme pudendální elektrodu sv. Marka (Medtronic Functional Diagnostic A/S, Dánsko) a za hraniční jsme považovali hodnotu 2,2 ms [6]. Jako operační techniku jsme použili nejčastěji přední overlap sfinkteroplastiku doplněnou přední levatoroplastikou tj. plikací m. puborectalis, kterou jsme provedli u 31 pacientů. Vedli jsme semicirkulární řez na perineu. Po identifikaci retrahovaných konců zevního svěrače jsme svěrač eliberovali maximálně do l,5–2 cm na každé straně, abychom vyloučili poškození nervového a cévního zásobení. Fibrózní konce svěrače jsme ponechávali pro lepší zakotvení stehů. Overlap plastiku jsme prováděli ve dvou vrstvách 2/0 zpočátku prolenovými později vstřebatelnými stehy s prodlouženou dobou resorpce. Standardně jsme prováděli přední levatoroplastiku plikací m. puborectalis prolenovými stehy pro zpevnění předního perinea, prodloužení horní části análního kanálu i možnosti podélné sutury perinea především u pacientek se ztrátovým defektem perinea (cloaca like defect). Odpreparovali jsme zadní stěnu vaginy od přední stěny rekta, které byly často pevně jizevnatě srostlé po předchozím komplikovaném hojení či chirurgickém zákroku a laterálně jsme identifikovali m. puborectalis. Po kompletní sfinkteroplastice jsme provedli primární suturu operační rány. Po operaci jsme pacientkám nedovolovali sedět asi 10–14 dní do zhojení perineální rány s následnou rehabilitací svěrače. U 12 pacientů bez lokalizovaného defektu byla provedena přední plikace zevního svěrače i m. puborectalis. Kompletní přehled zvolených technik je uveden v tabulce l. Protektivní kolostomie byla založena u šesti operovaných a u stejného počtu pacientů byl proveden pooperační doplňující bio- feedback. K hodnocení stupně a závažnosti inkontinence před operací a stavu kontinence po operaci jsme použili St. Mark‘s inkontinence score (SMIS) 0–13, kdy 0 byla plná kontinence a 13 totální inkontinence (Tab. 2). Prvních 32 pacientů jsme navíc hodnotili pomocí Pescatori incontinence score (PIS) 0–6, kdy 0 byla plná kontinence a 6 kompletní inkontinence (Tab. 3). Pro hodnocení úspěchu rekonstrukce svěračů samotnými pacienty jsme vybrali skóre podle Likerta (20), kdy A byla plná kontinence, B kontinence zlepšena, C inkontinence nezlepšena a D inkontinence zhoršena. Při statistickém zpracování jsme provedli analýzu rozložení dat pomocí Kolmogorov-Smirnova testu. Následně jsem výsledky zpracovali pomocí T-testu a Mannovým-Whitneyovým neparametrickým testem použitím tabulátoru EXCEL a QUATRO.

_VÝSLEDKY

Průměrná délka hospitalizace činila 9,3 dne (4–23). Pobyt v nemocnici se prodloužil u prvních deseti pacientů především pro menší zkušenost, protektivní kolostomii u šesti z prvních deseti operovaných, obav z infekčních komplikací i potřebu intenzivního pooperačního sledování nemocných, pocházejících většinou ze vzdálených lokalit. Mortalita byla nulová a morbidita činila 13,5 %, tj. pooperační komplikace se vyskytly u sedmi operovaných. Třikrát šlo o infekt operační rány na perineu, dvakrát o infekci močových cest při permanentním močovém katétru, jedenkrát o anoperineální píštěl a jedinou vážnější komplikací byla jediná dehiscence sfinkteroplastiky v našem souboru (1,9 %), která vznikla u hyperaktivní pacientky 8. pooperační den. Byla ošetřena resuturou svěrače se zahojením per primam bez negativního vlivu na výsledek rekonstrukce. Při klinickém a funkčním hodnocení výsledků rekonstrukce jsme zaznamenali signifikantní snížení SMIS z předoperačních 11,8 (7–13) na pooperačních 2,4 (0–13) (Tab. 4, Graf 2). PIS u prvních 32 pacientů se snížilo z 5,6 (4–6) na 1,6 (0–5). Pooperační manometrii jsme prováděli v rozmezí 3–6 měsíců po sfinkteroplastice a ve srovnání s hodnotami před operací došlo ke statisticky významnému zvýšení maximálního klidového tlaku i zvýšení maximálního tlaku při volní kontrakci svěrače u pacientů, u kterých byla rekonstrukce úspěšná (Tab. 5). Při hodnocení výsledků rekonstrukce samotnými pacienty s použitím skóre podle Likerta bylo dosaženo plné kontinence u 20 pacientů (38,5 %) a zlepšení kontinence u dalších 26 operovaných (50 %) tj. rekonstrukce byla úspěšná u 88,5 % operovaných (Tab. 6).

_DISKUSE

U pacientů s anální inkontinencí je důležité stanovit přesnou etiologii a určit typ a stupeň inkontinence, stejně jako její negativní vliv na pacientův život. U všech pacientů v našem souboru jsme stanovili skóre inkontinence před sfinkteroplastikou i po ní. Použili jsme k tomu St. Mark‘s Incontinence Score( SMIS ) 0–13 a u prvních 32 pacientů i Pescatori Incontinence Score (PIS) 0–6 [7, 8]. I když v současné době je nejvíce preferováno Cleveland Clinic Incontinence Score (0–21) především pro svou praktičnost, snadné použití a interpretaci [1], hodnocení pomocí SMIS je podle našeho názoru také poměrně přesné, interpretovatelné a pro pacienty srozumitelné. Navíc jsme nechtěli měnit typ skórování v průběhu studie. PIS plně nevystihovalo všechny faktory pacientovy inkontinence, a proto jsme jej později přestali používat. Anální manometrie objektivně pomáhá dokumentovat pooperační změny v análních tlacích. Z výsledků naší studie vyplývá dobrá korelace mezi pacienty s úspěšnými výsledky rekonstrukce a signifikantním pooperačním zvýšením análních tlaků. Perzistence nízkých análních tlaků u pacientů se špatnými výsledky je indikací k alternativní léčbě jako je biofeedback event. k jinému chirurgickému přístupu. Vyšetření terminální motorické latence n. pudendalis jsme provedli nejen u pacientů bez lokalizovaného defektu, ale i u některých dalších sice s prokázaným defektem svěrače a pozitivní porodní anamnézou, u nichž se však inkontinence projevila až v pozdějším věku, často s poklesem pánevního dna se stoupajícím věkem nebo po hysterektomii případně v souvislosti s kompletním prolapsem rekta. Udává se, že většina poporodních poranění svěračů je okultní a jen asi 30 % defektů se projevuje příznaky inkontinence bezprostředně, nicméně pravděpodobnost jejího vzniku je až 82 % [9]. Podle některých literárních údajů je pudendální neuropatie prediktivním faktorem selhání výsledků sfinkteroplastik [10], podle jiných autorů nemá pudendální neuropatie negativní vliv ani na dlouhodobé výsledky [11]. V našem souboru neměla pudendální neuropatie rozhodující vliv na krátkodobé výsledky sfinkteroplastik po stránce skóre inkontinence ani manometrických změn v análních tlacích, nicméně úspěšnost operací pacientů s pudendopatií byla nižší (82,6 % vs. 91,6 %). Tyto výsledky však nelze statisticky hodnotit, neboť nebylo u všech pacientů souboru provedeno vyšetření PNTML. Krátkodobé výsledky předních overlap sfinkteroplastik mají vysoké procento úspěšnosti, které se pohybuje v rozmezí 79–96 %, jak již bylo uvedeno v úvodu. To potvrzují i naše zkušenosti, kdy rekonstrukce svěračů byla úspěšná v 88,5 %. Dlouhodobé výsledky již nejsou tak příznivé a nedávno publikované studie ukázaly, že pět let po sfinkteroplastice jen polovina pacientů je kontinentní pro stolici [12, 13], přičemž jen asi jedna třetina pacientů je plně kontinentní [14]. Hodnocení našich dlouhodobých výsledků bude předmětem jiné studie. Až u 60 % pacientů po přední overlap sfinkteroplastice byly prokázány recidivující příznaky inkontinence na podkladě defektu svěrače v místě rekonstrukce. Nová sfinkteroplastika zlepšila funkci o 50 % u 65 % reoperovaných pacientů, a to i po 5 letech od opakované sfinkteroplastiky [15, 16]. V našem souboru jsme reoperovali časně jednu pacientku s dehiscencí sfinkteroplastiky osmý den po operaci a přes tuto komplikaci bylo dosaženo plné kontinence při skóre SMIS = 0, Likert skóre A. Kromě zmíněné dehiscence nebyly ostatní komplikace závažné a neovlivnily rozhodujícím způsobem výsledek rekonstrukce. Morbidita 13,5 % je velmi přijatelná, vezmeme-li do úvahy, že šlo o operace v bezprostřední blízkosti anorekta, vždy se jednalo o reoperaci, často opakovanou, více či méně v jizevnatém terénu a někdy i s nadměrnou adipozitou. Mezi komplikace jsme nepočítali proříznutí jednoho či více kožních stehů bez přítomnosti infektu v místě největšího napětí rány na perineu u některých pacientů. Pozorovali jsme to většinou až po propuštění z nemocnice při zvýšené aktivitě pacientů a poměrně rychle docházelo ke zhojení při běžné anální hygieně. Někteří autoři navíc kompletní primární suturu rány na perineu neprovádějí a ponechávají centrální část rány s největším napětím hojit per secundam [17, 18, 19].

Protektivní kolostomie byla založena u šesti z prvních 10 pacientů především vzhledem k menší zkušenosti a z obavy o infekt operační rány. Výsledky dalších operací bez derivace tyto naše obavy vyvrátily. U čtyř pacientů bylo po úspěšné sfinkteroplastice provedeno uzavření kolostomie, u jedné pacientky byla stomie ponechána pro selhání rekonstrukce a byla uzavřena až po reoperaci-bilaterální transpozici m. gluteus maximus, která vedla ke zlepšení kontinence. U poslední pacientky s protektivní stomií nebylo možno výsledek rekonstrukce hodnotit, protože pacientka odmítala kontrolní pooperační vyšetření i doplňující biofeedback a rozhodla si ponechat stomii z osobních i pracovních důvodů, a proto jsme ji zařadili mezi neúspěšné rekonstrukce.

Pooperační biofeedback jsme prováděli u šesti pacientů s asi 60 % úspěšností, u některých dalších operantů indikovaných k doplňujícímu pooperačnímu biofeedbacku však tento nemohl být uskutečněn. Většina těchto nemocných měla bydliště ve značné vzdálenosti od našeho pracoviště a nemohla k nám na biofeedback dojíždět především z ekonomických důvodů a biofeedback nebyl bohužel dostupný v místě jejich bydliště. Tento fakt mohl u některých pacientů negativně ovlivnit výsledek rekonstrukce.

_ZÁVĚR

Přední overlap sfinkteroplastika je zlatým standardem v chirurgické léčbě anální inkontinence u pacientů s prokázaným defektem svěrače a krátkodobé výsledky ukazují vysoké procento úspěšnosti. I u inkontinence bez defektu svěrače na podkladě pudendální neuropatie při částečně zachovalé inervaci mohou být krátkodobé výsledky příznivé. Při dehiscenci sfinkteroplastiky je možná reoperace s úspěšným výsledkem. Dlouhodobé výsledky sfinkteroplastik jsou podle literárních údajů již méně uspokojivé. Pokud inkontinence přetrvává i po opakované rekonstrukci a nejsou známky defektu svěrače, připadají do úvahy alternativní způsoby chirurgické léčby jako substituce svěračů [21] či stimulace sakrálního nervu, pokud jsou dostupné. Jako poslední možnost chirurgické pomoci zůstává derivace stomií, pokud pacient preferuje život se stomií před totální inkontinencí.

Použité zkratky:

SMIS – St. Mark‘s incontinence score

PIS – Pescatori incontinence score

PNTML – Pudendal nerve terminal motor latency

MRP – Maximal resting pressure

MSP – Maximal squeeze pressure

MUDr. P. Šlauf

Hlivická 419/18

181 00 Praha 8

e-mail: petrslauf@seznam.cz