Posudková problematika u dětí a mladistvých osob

Souhrn

Článek předkládá obecné shrnutí základních posudkových principů při posuzování zdravotního stavu dětí a mladistvých osob pro účely dávek sociálního zabezpečení podmíněných dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem.

Klíčová slova:

posudková činnost – zdravotní stav – zdravotní postižení – biopsychosociální vývoj – deti – mladiství

ÚVOD

V právních předpisech o sociálním zabezpečení jsou upraveny nároky na dávky pro osoby se zdravotním postižením buď obecně, bez ohledu na věk, nebo ve stanovených případech jsou nároky pro dítě se zdravotním postižením a jeho rodinu, popř. nároky osob blízkých, upraveny odchylně. Právní předpisy upravují „status dítěte“, tj. kdo je považován za dítě, popř. za nezaopatřené dítě, kdy má dítě nárok na dávku s ohledem na jeho věk, za jakých podmínek nebo v jaké sociální situaci (např. nezaopatřenost, osiření aj.). Podstatné je, že dítě v různých systémech sociálního zabezpečení není definováno jednotně, a to zejména z hlediska jeho věku a sociálního postavení. Přitom zákonné podmínky pro nárok na dávku ve vztahu k věku posuzované osoby se mohou v souvislosti se změnami sociálních systémů měnit.

POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU DĚTÍ A MLADISTVÝCH OSOB 

Vrozené postižení, nemoc, úraz nebo zdravotní postižení dlouhodobé povahy se promítá do tělesného, duševního a sociálního vývoje dítěte, tzv. biopsychosociálního vývoje; jde o dlouhodobý proces, v němž množství proměn různých skutečností v čase může být velmi rozmanité a zcela individuální. Do řešení životních problémů se zapojuje rodina, pediatři, praktičtí lékaři pro děti a dorost, školská a vzdělávací zařízení, orgány sociálního zabezpečení, sociální zařízení, neziskový sektor a další. Základními atributy procesu jsou:

1. včasné stanovení diagnózy nemoci, zdravotního postižení, vady;

2. využití všech forem léčby, včetně včasné a dlouhodobé soustavné rehabilitace (léčebné, vzdělávací a pedagogické, sociální a popř. i pracovní);

3. průběžné hodnocení vývoje dítěte, jeho funkčních schopností a dovedností;

4. rozvíjení schopností dítěte, které má;

5. rodinné prostředí a funkčnost rodiny (rodinná a sociální anamnéza);

6. využití všech možností kompenzace disabilit – kompenzačních pomůcek, zvláštních pomůcek, sociálních služeb, zejména rané péče, inkluzivního vzdělávání, spolupráce s potřebnými institucemi aj.;

7. prognostické a posudkové závěry.

Posuzování zdravotního stavu dítěte – ať ho činí ošetřující praktický lékař/pediatr nebo posudkový lékař – má význam:

• zdravotní – který umožní dítěti či dorostenci správné zařazení odpovídající jeho zdravotnímu stavu, a to v souvislosti s předškolním vzděláváním, plněním školní docházky, posuzování pro „mimoškolní činnost“, např. rekreační, sportovní činnost, posuzování v souvislosti s volbou povolání;

• sociální – který umožní dosažení přiměřeného sociálního začlenění a prostřednictvím dávek a služeb z oblasti sociálního zabezpečení zmírnění důsledků zdravotního postižení a podporu sociálního začlenění;

• ekonomický – který správnou volbou přípravy pro pracovní uplatnění umožní přiměřenou účast v pracovním a ekonomickém životě;

• etický – respektující individualitu, rovné přístupy, zájmy, potřeby, schopnosti a seberealizaci.

Pro optimální prognostický odhad a vyvození příslušných posudkových závěrů je nutná vzájemná spolupráce praktických lékařů pro děti a dorost, pediatrů a lékařů posudkové služby.

Při posuzování zdravotního stavu dětí a dorostu je třeba hodnotit nejen přítomnost či nepřítomnost nemoci, zdravotního postižení, poruchy funkce orgánu, systému, odchylky nebo poruchy v duševním a tělesném vývoji, ale i stupeň „socializace“ jedince, kvalitu jeho sociálního začlenění a v souvislosti s tím všechny faktory, které na ní mají vliv pozitivní nebo negativní (tj. socializaci narušují nebo znemožňují). Jsou to vlivy vnějšího prostředí, kde dítě žije, v rámci rodiny a fungování rodiny i společnosti, a vlivy vnitřní, spočívající v jedinci samotném. Základní funkce rodiny – zabezpečovací/ekonomická, emocionální, sociální a výchovná – by měla dítěti zajistit plný, stabilní a klidný vývoj a rozvoj a tím mu napomoci k jeho plnohodnotnému začlenění do společnosti. Je to zejména složení rodiny, její stabilita, sociálně ekonomická situace, osobnost rodičů, jejich zájem a péče o dítě, které mají rozhodující význam. Každé narušení funkce rodiny vede k trvalým následkům. Opakem toho jsou hyperprotektivní přístupy, tj. nadměrně ochranářské vtahy, nadměrná péče omezující vlastní aktivity dítěte, což vede k poruchám jeho adaptace, nesamostatnosti, neschopnosti zvládat situace, zátěž, vztahy aj.

Obecně lze z hlediska zdravotního stavu dětskou populaci dělit na:

• děti s normálním biopsychosociálním rozvojem, bez přítomnosti impairmentu a disability;

• děti s občasnými akutními nemocemi nebo recidivujícími „krátkodobými“ nemocemi;

• děti s některým chronickým onemocněním, které podléhá dispenzarizaci, tj. jehož vývoj je nutno delší dobu sledovat;

• děti s dlouhodobým nebo trvalým zdravotním postižením, s dlouhodobým nebo trvalým impairmentem a disabilitou;

• děti ohrožené prostředím dysfunkční rodiny nebo nevhodným životním prostředím.

Podle Zdravotnických ročenek České republiky se v ČR každoročně narodí cca 5 tisíc dětí s některým typem vrozené vady a pro některé onemocnění je dispenzarizováno cca 500 tisíc dětí do 14 let věku a cca 200 tisíc ve věku 15–18 let.

Principy posuzování zdravotního stavu dětí a mladistvých osob

Posuzování zdravotního stavu dětí a dorostu a jeho důsledků pro účely sociálního zabezpečení má stejné obecné zákonitosti jako u „dospělých“, a to především ve vztahu k objektivizaci zdravotního stavu a posouzení posudkově rozhodných skutečností, ale má také svá specifika. Obecně platí, že přítomnost zdravotního postižení neznamená zcela automaticky, že taková osoba má nárok na dávku. Tíže zdravotního postižení může být u stejné diagnózy různá, proto i sociální důsledky mohou být u různých osob různé. Tyto důsledky mohou být z hlediska časového trvalé, přechodné nebo proměnlivé, a to jak vzhledem k dynamice vývoje zdravotního postižení, tak i pokroku a úspěchům lékařské vědy.

Při posuzování pro účely sociálního zabezpečení se vždy vývoj dítěte, jeho schopnosti a dovednosti hodnotí ve vztahu ke stupni biopsychosociálního vývoje stejně starého dítěte bez zdravotního postižení. Je proto nutno znát charakteristiky kojeneckého, batolecího a předškolního období, školního věku mladšího a staršího, časné adolescence (prepuberta), střední adolescence (puberta) a pozdní adolescence. Jde zejména o tělesný a duševní vývoj, motorické, kognitivní a smyslové funkce, rozvoj řeči a komunikace, psychický, rozumový a sociální vývoj včetně pohlavního vývoje.

Při posuzování je nutno se zaměřit na „uzlové“ věkové body vývoje dítěte, jeho zdravotní stav a zralost ve vztahu k předškolní výchově (kolem třetího roku života), školní zralosti a nástupu povinné školní docházky (v šesti až sedmi letech života dítěte) a schopnosti jejího plnění, dalšího vzdělávání a přípravy pro pracovní uplatnění (ve věku patnácti až dvaceti let).

U dětí (zpravidla do 18 let věku) k tomu přistupuje také probíhající duševní a tělesný vývoj, dospívání, vzdělávání, rehabilitace, příprava na pracovní uplatnění apod. To znamená, že důsledky zdravotního postižení se u dítěte vyvíjejí a mění, a to jak ve smyslu zlepšení, tak i zhoršení. Při dosažení určitého stupně biopsychosociální zralosti dítěte se sociální důsledky zdravotního postižení mohou v některých případech stát méně funkčně významné nebo zcela nevýznamné a naopak. Teprve s přibývajícím věkem se rozdíl mezi funkčními schopnostmi dítěte bez zdravotního postižení a dítěte se zdravotním postižením prohlubuje a nabývá na významu. Dále je potřeba si uvědomit, že některé důsledky zdravotního postižení dítěte lze sice s ohledem na medicínské znalosti o konkrétní nemoci, jejím klinickém průběhu a projevech předpokládat, ale jejich skutečný rozsah a tíži nelze zcela spolehlivě objektivizovat z důvodu nízkého věku (např. u batolat a malých dětí). To je jedno z úskalí posuzování zdravotního stavu dítěte, a to jak z pohledu ošetřujícího, tak i posudkového lékaře. 

Posouzení zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení musí vycházet z úplného zjištění zdravotního stavu a důsledné objektivizace všech posudkově rozhodných skutečností. Posudek musí obsahovat spolehlivě zjištěné a prokázané skutečnosti, platné ke dni vypracování posudku o zdravotním stavu dítěte. U dětí je třeba stanovovat kontrolní lékařské prohlídky nejen z hlediska předpokládaného vývoje zdravotního stavu, ale také z hlediska věkových milníků biopsychosociálního vývoje. V případě, kdy se určitý předpoklad vývoje onemocnění a funkčních schopností nenaplnil, může být při dalším posouzení výsledek posouzení jiný.

Mladistvé osoby a pracovní schopnost

Při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti dorostu/mladistvých je třeba se zaměřit na čtyři základní hlediska ve vztahu k pracovnímu potenciálu a k nárokům práce:

1. hledisko klinické/zdravotní přiměřenosti – to, co mladistvý smí, co pro něho není klinicky kontraindikováno;

2. hledisko technické přiměřenosti – to, co mladistvý může, na co stačí;

3. hledisko kvalifikace – co mladistvý umí, jde o zcela jiný přístup v dospívání než v dospělosti;

4. hledisko subjektivního vztahu k práci – co mladistvý dělat chce.

Pracovní schopností/pracovním potenciálem disponují mladiství až po ukončení základní školní docházky. Pracovní schopnost mohou realizovat:

– soustavnou přípravou na budoucí povolání, a to jak studiem v učebním oboru, studiem na středních a vysokých školách nebo

– teoretickou a praktickou přípravou pro zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost osob se zdravotním postižením prováděnou podle předpisů o zaměstnanosti nebo

– v některých případech výkonem výdělečné činnosti (bez předchozí teoretické či praktické přípravy); pro zaměstnávání mladistvých platí zvláštní pravidla.

V určitých situacích může být mladistvá osoba z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a jeho dopadů na pracovní schopnost uznána osobou zdravotně znevýhodněnou pro účely zákona o zaměstnanosti, nebo invalidní pro účely zákona o důchodovém pojištění.

ZÁVĚR

Posudková činnost u dětí a mladistvých osob je mimořádně důležitou oblastí činnosti posudkové služby sociálního zabezpečení i ošetřujících lékařů, zejména praktických lékařů pro děti a dorost, která má nejen okamžitý dopad na posuzovaného jedince, jeho rodinu a sociální situaci, ale při nepřesné posudkové rozvaze a prognóze může mít po několika letech své negativní konsekvence na pracovní a sociální život mladého člověka.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Zvoníková

Katedra posudkového lékařství IPVZ

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz