Posuzování zdravotního stavu a soběstačnosti/schopnosti samostatného života, závislosti, příspěvek na péči

HISTORIE

Historicky prvním nástrojem zaměřeným na zlepšení života osob s těžkými zdravotními postiženími působícími neschopnost péče o vlastní osobu bylo zvýšení důchodu pro bezmocnost. V právních předpisech se objevuje již v dobách Rakouska-Uherska. Po vzniku Československé republiky byl institut bezmocnosti převzat do zákonů nové republiky. Dávkově šlo o zvýšení důchodu (invalidního, starobního, ale i sirotčího či vdovského) o určitou částku, a to jen pro určitý okruh osob, zejména pro osoby nevidomé, ochrnuté a s rozsáhlými amputačními ztrátami. Například podle zákona z roku 1924 platilo, že se důchod mohl zvýšit o polovinu, byl-li důchodce trvale bezmocný tak, že stále potřeboval pomoci, ošetření a obsluhy jiné osoby. Z novějších zákonů zvýšení důchodu pro bezmocnost upravoval např.  zákon č. 101/1964 Sb., o sociálním zabezpečení, poté zákon č. 121/1975 Sb., o sociálním zabezpečení. Bezmocnost a její tři stupně byly vymezeny ve vyhlášce č. 128/1975 Sb. Na uvedené úpravy pak navázal zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení a prováděcí vyhláška č. 149/1988 Sb. a poté vyhláška č. 284/1995 Sb., které definovaly tři stupně bezmocnosti. Vymezení bezmocnosti v průběhu mnoha let nedoznalo podstatných změn.

Bezmocnost se uznávala ve třech stupních. Částečně bezmocná byla fyzická osoba, která potřebovala dlouhodobě pomoc jiné osoby při některých nezbytných životních úkonech, například při mytí, česání a oblékání. Za částečně bezmocnou se vždy považovala osoba prakticky nevidomá. Převážně bezmocná byla osoba, která potřebovala kromě uvedené pomoci i pravidelnou pomoc, popřípadě soustavný dohled jiné osoby při hlavních životních úkonech, například při chůzi a při výkonu fyziologické potřeby. Za převážně bezmocnou se vždy považovala osoba úplně nevidomá. Za úplně bezmocnou se považovala osoba, která zcela pozbyla schopnost sebeobsluhy, potřebovala soustavné ošetřování a byla odkázána trvale na pomoc jiné osoby při všech životních úkonech.

U dětí se zdravotním postižením existovala v zákoně č. 101/1964 Sb., o sociálním zabezpečení, poté v zákoně č. 121/1975 Sb., o sociálním zabezpečení a ve vyhlášce č. 128/1975 Sb. paralelně samostatná úprava – kategorie invalidita dítěte a nutnost stálé péče o něj, která se posuzovala pro účely přiznání příplatku k přídavkům na dítě, k výchovnému, k zaopatřovacímu příspěvku a mateřskému příspěvku. Zákon č. 100/1988 Sb. a vyhláška č. 149/1988 Sb. pak zavedly novou kategorii – dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě vyžadující mimořádnou péči nebo mimořádnou péči zvlášť náročnou. Později prováděcí vyhláška č. 284/ 1995 Sb., již vymezovala jen jeden stupeň péče – mimořádnou péči o dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě. Úskalím citovaných úprav v případě dětí se zdravotním postižením byl poměrně unifikovaný přístup příliš nediferencující rozsah a náročnost péče, a rovněž přechod do kategorie bezmocnosti, kdy docházelo k větší diferenciaci v třístupňové bezmocnosti a u řady posuzovaných docházelo ke snížení „posudkového hodnocení“, a tím i ke snížení příslušné dávky.

SOUČASNÝ STAV

Od 1. 1. 2007 nabylo účinnosti zcela nové řešení obsažené v zákoně č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, a vyhlášce č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách. Byla zavedena nová posudková kategorie stupeň závislosti a nová dávka – příspěvek na péči.

Smyslem řešení bylo především posílení postavení osob, které jsou z důvodu nepříznivého zdravotního stavu závislé na každodenní pomoci jiné osoby.

Nárok na příspěvek na péči má osoba, která z důvodu zdravotního postižení charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb v rozsahu stanoveném stupněm závislosti, pokud jí tuto pomoc poskytuje osoba blízká nebo asistent sociální péče nebo poskytovatel sociálních služeb, který je zapsán v registru poskytovatelů sociálních služeb nebo dětský domov, anebo speciální lůžkové zdravotnické zařízení hospicového typu. Nárok na příspěvek má tato osoba i po dobu, po kterou je jí podle zvláštního právního předpisu poskytována zdravotní péče v průběhu hospitalizace. Nárok na příspěvek nemá osoba mladší jednoho roku.

O příspěvku rozhoduje krajská pobočka Úřadu práce (ÚP).

Stupeň závislosti je hodnocen ve 4 stupních. Původně se hodnotilo zvládání/nezvládání 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti, vymezených v prováděcím předpise prostřednictvím 128 činností. 

Od 1. 1. 2012 se posuzuje schopnost zvládat 10/9 základních životních potřeb a příslušné změny se promítly i do vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách. Novela vyhlášky účinná od 1. 9. 2016 rozšířila počet posuzovaných aktivit u některých základních životních potřeb a vymezila obsah přijatelného standardu. Přijatelným standardem se rozumí zvládání základní životní potřeby v kvalitě a způsobem, který je běžný a obvyklý, a který umožňuje, aby tato potřeba byla zvládnuta bez každodenní pomoci jiné osoby.

Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se považuje zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než 1 rok a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb.

Za zdravotní postižení se považuje tělesné, mentální, duševní, smyslové nebo kombinované postižení, jehož dopady činí nebo mohou činit osobu závislou na pomoci jiné osoby.

Sociální šetření

Nezbytnou podmínkou pro stanovení stupně závislosti lékařskou posudkovou službou je kromě lékařských zpráv a nálezů také sociální šetření provedené pracovníkem úřadu práce. Podle zákona o sociálních službách se při sociálním šetření pro účely příspěvku na péči zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí.

Od 1. 8. 2016 nabyla účinnosti novela zákona č. 108/2006 Sb., která zavedla možnost sociálního šetření již v době hospitalizace u poskytovatelů zdravotních služeb následné nebo dlouhodobé lůžkové péče pro tutéž nemoc nebo úraz, která trvala nepřetržitě déle než 60 dnů, a tato skutečnost byla oznámena a doložena ÚP. Novela tedy zavádí možnost provedení sociálního šetření i mimo přirozené sociální prostředí. Cílem nové úpravy bylo zrychlení řízení o dávku.

Stupeň závislosti

Při posuzování stupně závislosti se hodnotí schopnost zvládat tyto základní životní potřeby: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost.

Základní podmínkou pro hodnocení neschopnosti samostatného provedení jednotlivých základních životních potřeb (dále též ZŽP) a uznání stupně závislosti je zjištění existence dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (dále též „DNZS“). Přitom se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat základní životní potřeby, a to prostřednictvím jednotlivých aktivit uvedených v prováděcím předpise. Pro uznání závislosti v příslušné ZŽP musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu nepříznivého zdravotního stavu a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu. Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku. Dalším pravidlem je skutečnost, že při stanovení stupně závislosti se všechny základní životní potřeby, které osoba není schopna samostatně zvládnout, sčítají.

Osoba do 18 let se považuje za závislou na pomoci jiné fyzické osoby ve:

• stupni I (lehká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat tři základní životní potřeby;

• stupni II (středně těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat čtyři nebo pět základních životních potřeb;

• stupni III (těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat šest nebo sedm základních životních potřeb;

• stupni IV (úplná závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat osm nebo devět základních životních potřeb;

• a vyžaduje každodenní mimořádnou péči jiné fyzické osoby.

Osoba starší 18 let věku se považuje za závislou na pomoci jiné fyzické osoby ve:

• stupni I (lehká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat tři nebo čtyři základní životní potřeby;

• stupni II (středně těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat pět nebo šest základních životních potřeb;

• stupni III (těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat sedm nebo osm základních životních potřeb;

• stupni IV (úplná závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat devět nebo deset základních životních potřeb, a vyžaduje každodenní pomoc, dohled nebo péči jiné fyzické osoby.

Výše příspěvku na péči pro osoby do 18 let věku činí za kalendářní měsíc:

a) 3 300 Kč, jde-li o stupeň I (lehká závislost);

b) 6 600 Kč, jde-li o stupeň II (středně těžká závislost);

c) jde-li o stupeň III (těžká závislost):

– 9 900 Kč, pokud osobě poskytuje pomoc poskytovatel pobytových sociálních služeb nebo dětský domov anebo speciální lůžkové zdravotnické zařízení hospicového typu;

– 13 900 Kč v ostatních případech;

d) jde-li o stupeň IV (úplná závislost):

– 13 200 Kč, pokud osobě poskytuje pomoc poskytovatel pobytových sociálních služeb nebo dětský domov anebo speciální lůžkové zdravotnické zařízení hospicového typu:

– 19 200 Kč v ostatních případech.

Výše příspěvku pro osoby starší 18 let činí za kalendářní měsíc:

a) 880 Kč, jde-li o stupeň I (lehká závislost);

b) 4 400 Kč, jde-li o stupeň II (středně těžká závislost);

c) jde-li o stupeň III (těžká závislost):

– 8 800 Kč, pokud osobě poskytuje pomoc poskytovatel pobytových sociálních služeb nebo dětský domov anebo speciální lůžkové zdravotnické zařízení hospicového typu;

– 12 800 Kč v ostatních případech,

d) jde-li o stupeň IV (úplná závislost):

– 13 200 Kč, pokud osobě poskytuje pomoc poskytovatel pobytových sociálních služeb nebo dětský domov anebo speciální lůžkové zdravotnické zařízení hospicového typu:

– 19 200 Kč v ostatních případech.

Uvedené částky se mohou v zákonem daném případě zvýšit o 2 000 Kč za kalendářní měsíc podle příjmu oprávněné osoby a osob s ní společně posuzovaných.

V roce 2006 bylo vypláceno cca 180 tis. zvýšení důchodu pro bezmocnost a cca 35 tis. příspěvků na péči o osobu blízkou. V roce 2015 byl vyplácen příspěvek na péči cca 346 tis. příjemcům, v březnu 2019 pobíral příspěvek již cca 362 tisíc příjemců.

Posuzování stupně závislosti představuje v činnosti prvoinstanční lékařské posudkové služby každoročně cca 143 tisíc posudků, tj. 36 % všech posudků vydaných lékaři OSSZ.

Problematika posuzování stupně závislosti

Posuzování stupně závislosti je z hlediska medicínského posouzení nejsložitější posudkově medicínský proces.

Je to dáno tím, že na jedné straně lékař zjišťuje zdravotní stav a tíži funkčního postižení, na druhé straně jsou funkční schopnosti popisovány v rámci sociálního šetření.

Z lékařského hlediska je podstatné konstatování, zda v konkrétním případě jde o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, což v některých případech může být složité – např. u stavu po čerstvých úrazech, u stavu po akutní cévní mozkové příhodě, která proběhla např. měsíc před uplatněním žádosti, u těžkých onkologických stavů, kdy diagnóza byla stanovena až v pokročilém stadiu onemocnění již např. s metastázami.

V takových případech je nutno citlivě hodnotit funkční stav, věk nemocného, stanovit dlouhodobost a prognózu. U velmi závažných stavů s negativní prognózou lze konstatovat přítomnost DNZS již v kratší době po stanovení diagnózy, než je obvyklé. U seniorů je také namístě zkoumat, zda již vlastně nebyli závislí na pomoci druhé osoby před vznikem aktuálního onemocnění – mozkové příhody, zlomeniny krčku apod. (např. u 90letého posuzovaného, který zatím nebyl posuzován pro stupeň závislosti, protože nepožádal o příspěvek na péči).

Výsledek zhodnocení zdravotního stavu závisí na kvalitě doložených lékařských nálezů.

Existenci DNZS je pak třeba promítnout do sociálního šetření a konstatovat, zda většinou subjektivní údaje uváděné posuzovaným a jeho rodinou v sociálním šetření jsou v korelaci se zjištěným zdravotním stavem a zda v sociálním šetření uváděná neschopnost zvládat ZŽP je podmíněna DNZS. Mnohdy se stává, že lékař konstatuje, že údaje uvedené v sociálním šetření, např. neschopnost stravování, nejsou podmíněny DNZS, protože posuzovaný je dostatečně inteligentní, má zachovanou funkci dolních i horních končetin, není popisován třes horních končetin, porucha úchopové schopnosti apod. V takovém případě je nutno konstatovat schopnost zvládání ZŽP stravování a nesoulad se sociálním šetřením.

Tato konfrontace dvou naroveň postavených podkladů činí posuzování stupně závislosti velmi náročné.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Julie Wernerová

Katedra posudkového lékařství IPVZ

Ruska 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz