Ambulantní geriatrie v systému zdravotních služeb ČR očima geriatrů

Souhrn

Studie analyzuje příčiny a důsledky současné nepříznivé situace v dostupnosti geriatrických ambulancí v ČR, zabývá se možnostmi rozšíření jejich sítě a zlepšení organizace systému geriatrických služeb. Mezi 230 geriatry registrovanými v České lékařské komoře bylo provedeno dotazníkové šetření. Ambulantní praxi vykonává pouze 48 geriatrů, většina navíc pouze v části svého pracovního úvazku. Velmi kritické bylo vyjádření geriatrů zejména k připravenosti ČR na demografické stárnutí, k dostupnosti ambulantní geriatrické péče, k návaznosti na další služby a informovanosti laické i odborné veřejnosti. Zdravotní pojišťovny nemají v současné době zájem o uzavírání smluv s novými poskytovateli ambulantní geriatrické péče. Kromě problematického financování se jako další významné překážky rozvoje ambulantní geriatrie jeví přetrvávající nepropojenost zdravotních a sociálních služeb a nízká úroveň poptávky zapříčiněná zejména nedostatkem relevantních informací o možnostech a přínosech geriatrické péče. Budoucnost ambulantní geriatrie je úzce spojena s rozvojem komunitní péče o seniory a musí být založena především na spolupráci s praktickými lékaři a ostatními odborníky v oblasti zdravotních a sociálních služeb.

Klíčová slova:
ambulantní geriatrie – demografické stárnutí – rizikový senior – křehký senior

ÚVOD

Existuje nezanedbatelná část lidí v seniorském věku, která má vystupňované zdravotní potřeby [1]. Tato skutečnost klade větší nároky na strukturu, dostupnost a organizaci specifických zdravotních služeb. V systému zdravotních služeb České republiky působí řada zdravotnických zařízení orientovaných na péči o seniorskou populaci, ale jedná se převážně o zařízení poskytující následnou péči. Ambulantní a akutní geriatrická péče je zastoupená minimálně, a nemá tak dostatek možností plnit vedle svých základních úkolů i úkoly integrační a metodické, ani řešit problémy, které sice bezprostředně souvisejí s nemocností seniorů, ale zpravidla dalece přesahují možnosti zdravotního systému.

Z demografických statistik Českého statistického úřadu jednoznačně vyplývá, že česká populace stárne [6]. V důvodové zprávě Koncepce geriatrie [4] se uvádí, že již při 10% zastoupení seniorů v populaci je signalizována potřeba vzniku zvláštních zdravotnických služeb a institucí. Dopad demografického vývoje na systém zdravotních služeb by se měl projevit v nastavení takové struktury geriatrické péče, která bude nejen funkční, ale také přispěje k omezení nadbytečné či nepotřebné péče pro geriatrické pacienty a k oddálení potřeby dlouhodobé péče ve vyšších věkových kategoriích nad 80 let.

Vytvoření úplného spektra kvalitních služeb pro staré lidi je velkou výzvou pro zdravotnické systémy Evropy. Většina současných služeb často málo respektuje výsledky moderní klinické gerontologie a velmi záleží na tom, v jaké zemi člověk žije [2].

Prioritní oblastí péče o seniory by měla být péče v komunitě. V této oblasti mají významné postavení právě geriatrické ambulance a domácí péče, jejichž vzniku a činnosti by se mělo dostat největší podpory [11]. Podle Kalvacha [10] by základním pracovištěm oboru geriatrie z lékařského hlediska měla být nemocniční geriatrická oddělení a také geriatrické ambulance, poskytující vedle zdravotní péče také konziliární podporu praktickým lékařům a ambulantním specialistům.

METODIKA

Cílem tohoto článku je popsat, jaká je aktuální situace v poskytování ambulantní geriatrické péče v ČR. Vychází z poznatků, jež byly získány v rámci dotazníkového šetření uskutečněného mezi českými geriatry v dubnu 2013. Základním souborem respondentů bylo 230 geriatrů zapsaných v registru České lékařské komory (stav z února 2013). V první fázi šetření bylo všech 230 geriatrů osloveno s dotazem na ochotu ke spolupráci: 48 lékařů spolupráci na dotazníku odmítlo, přičemž hlavním důvodem odmítnutí byla ve 39 případech skutečnost, že lékař nepracuje dlouhou dobu v oboru geriatrie a nemůže nebo nechce se vyjádřit ke stěžejním otázkám. Dotazník byl následně zaslán souboru 182 geriatrů, z nichž se do šetření zapojilo 129, tj. návratnost byla 70,9 %.

Dotazníkové šetření bylo zaměřeno na zkušenosti geriatrů s poptávkou ze strany pacientů, s přístupem zdravotních pojišťoven a se spoluprací s ostatními lékařskými obory. Geriatrické ambulance jsou pouze jednou částí celé struktury geriatrických služeb. Na konferenci Gerontologické dny Severozápad v dubnu 2013 uvedl Z. Kalvach, že obtížné zakotvení gerontologických ambulancí v systému může být způsobeno tím, že v ČR stále chybí účelný, ofenzivní, náklady šetřící geriatrický koncept [11].

Informace důležité pro analýzu smluvní politiky zdravotních pojišťoven byly požadovány od všech zdravotních pojišťoven, které v ČR v současné době působí. Zdravotní pojišťovny byly osloveny dopisem, ve kterém byly položeny otázky týkající se poč-tu geriatrických ambulancí, které mají smlouvu se zdravotní pojišťovnou, počtu ošetřených pacientů a prostředků vynaložených v souvislosti s péčí v geriatrických ambulancích. Na dopis reagovaly pouze 3 pojišťovny, a to Všeobecná zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra a Vojenská zdravotní pojišťovna.

VÝSLEDKY

Respondenti vyjadřovali míru své spokojenosti se současnou podobou geriatrické péče, hodnotili její dostupnost, kvalitu a návaznost na další služby, připravenost ČR na demografické stárnutí (tab. 1), úroveň spolupráce s ostatními lékaři, stav informovanosti pacientů o geriatrických službách i jejich ochotu za tyto služby platit.

Geriatři se také vyjadřovali ke spolupráci se zdravotními pojišťovnami, hodnotili přínos programů podporujících zdraví a aktivní stárnutí. Za základní podmínku úspěšného fungování geriatrické ambulance označili ve 119 případech, tj. 92 %, získání smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Bylo zjištěno, že většina dotazovaných geriatrů v geriatrické ambulanci nepracuje (81 lékařů, tj. 63 %), ambulantní praxi vykonává 48 oslovených, tj. 37 %, a to převážně pouze v části svého pracovního úvazku. Více než 80 % geriatrů, kteří v současné době nepracují v geriatrické ambulanci, však odpovědělo, že při změně podmínek by o práci v ní měli zájem.

Při formulování dotazníkových otázek byla základním východiskem znalost, že geriatři jsou značně kritičtí ke stávající podobě komplexní geriatrické péče v ČR. O tom svědčí nejenom poměrně nízký počet lékařů, kteří se geriatrii aktivně věnují, ale např. i přetrvávající mínění laické a odborné veřejnosti o geriatrii jako oboru soustředěném výhradně na oblast následné péče. Podle Topinkové se odhadovaná potřeba geriatrů pro zajištění ambulantní, lůžkové i konziliární geriatrické péče pohybuje mezi 350–400 lékaři [17], a jak vyplývá z našeho aktuálního zjištění, zůstává nenaplněna. Dostupnost specialistů v jednotlivých regionech je také velmi odlišná a v některých dokonce značně problematická (obr. 1). Řada geriatrů svou odbornost nevykonává vůbec, více než polovina dotazovaných uvedla vedle geriatrie ještě další specializaci.

DOSTUPNOST A KVALITA GERIATRICKÉ PÉČE

Geriatři hodnotili dostupnost a kvalitu péče a její návaznost na další služby (obr. 2). Dostupnost péče je podle očekávání hodnocena nejhůře u geriatrických ambulancí a akutní péče, s kvalitou péče převažuje spíše spokojenost. Je na místě poznamenat, že hodnocení kvality geriatrické péče je vyjádřením individuálního pohledu a zkušenosti jednotlivých geriatrů.

Místní a časová dostupnost hraje pro skutečné i potenciální pacienty velmi významnou roli. Geriatrická ambulance je zdravotnickým zařízením určeným převážně pro seniory ohrožené geriatrickou křehkostí a disabilitou. V této souvislosti je podle Nařízení vlády č. 307/2012 Sb. stanovena dostupnost geriatrické ambulance na 120 minut [3], což je podle respondentů výrazem naprostého nepochopení problematiky geriatrického pacienta. Je na místě také uvažovat o způsobech a možnostech dopravy, které mají geriatričtí pacienti k dispozici. Ve větších městech se jedná o podstatně menší problém než v odlehlých místech a v malých obcích. Lékaři nejčastěji doporučují časovou dostupnost geriatrické ambulance do 60 minut, neboť většina jejich pacientů dojíždí do stávajících geriatrických ambulancí ze vzdálenosti do 40 kilometrů.

Dostupnost je nejlépe hodnocena v následné péči (96 % respondentů je s ní spokojeno nebo spíše spokojeno), síť zdravotnických zařízení tohoto typu je rozvinutá a kapacity těchto zařízení v budoucnu není třeba rozšiřovat. Jak uvádí Holmerová, je třeba se spíše věnovat zkvalitnění jejich prostředí a také kvalitě poskytované péče [8]. Lze říci, že očekávání geriatrů spojené s rozvojem dostupné sítě geriatrických ambulancí a akutních lůžkových oddělení zatím není naplněno, a právě to může být příčinou jejich nezájmu, nedostatečného počtu, či případné orientace na jiný obor.

Návaznost na další služby je hodnocena nejhůře u geriatrických ambulancí a akutní geriatrické péče (nespokojeno je 78 %, respektive 71 % respondentů).

FINANCOVÁNÍ GERIATRICKÉ PÉČE

Oblast úhrad od zdravotních pojišťoven a jejich ochota uzavírat s poskytovateli geriatrické péče smlouvy patří podle respondentů k nejhůře hodnoceným; 74 % geriatrů se domnívá, že uzavírané smlouvy jsou nevýhodné pro poskytovatele a upozorňuje na snahu pojišťoven přesouvat těžiště péče do sociální oblasti. Nadpoloviční většina dotázaných (53 %) se domnívá, že systém financování by si zasloužil větší podporu státu a pozornost by měla být věnována také sledování efektivity, aby vynaložené prostředky přinášely očekávaný užitek.

Velmi problematicky je vnímáno uzavírání smluv s novými geriatrickými ambulancemi. Celých 92 % lékařů označilo existenci smlouvy se zdravotními pojišťovnami za naprosto zásadní podmínku úspěšného fungování geriatrické ambulance. Zatímco lékaři uváděli neochotu zdravotních pojišťoven takové smlouvy uzavírat, zdravotní pojišťovny, které byly ochotny odpovědět (VZP, ZPMV, VoZP), evidentně nemají v úmyslu rozšiřovat síť smluvních partnerů v segmentu geriatrických ambulancí a tento postup neoficiálně odůvodňují nízkou poptávkou po geriatrických službách. Jedna z pojišťoven dokonce uvedla, že rozšířením sítě smluvních ambulantních pracovišť se bude zabývat až v případě, že stárnutí populace povede k nárůstu indikací geriatrické péče. Rozpor postupu zdravotních pojišťoven s plány státu, který v oblasti péče o křehké seniory počítá s úplnou nabídkou geriatrických služeb, je zjevný.

Na žádost o informaci o smluvní politice v segmentu geriatrických ambulancí reagovaly tři zdravotní pojišťovny. Všeobecná zdravotní pojišťovna má smluvní vztah se všemi fungujícími geria-trickými ambulancemi, v roce 2011 bylo v těchto ambulancích ošetřeno více než 8 tisíc pojištěnců. Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra má smluvní vztah se všemi  fungujícími geriatrickými ambulancemi. Tato pojišťovna neuvedla žádná konkrétní data a vyjádřila domněnku, že současná síť vyhovuje legislativním požadavkům na dostupnost. Vojenská zdravotní pojišťovna uvedla, že má smluvní vztah s 10 geriatrickými ambulancemi.

Zdravotní pojišťovny uzavírají smlouvy s novými geriatrickými ambulancemi výhradně po proběhlém výběrovém řízení na ambulantní geriatrickou péči, jehož úspěšné absolvování však není zárukou, že uzavřou smlouvu s novým poskytovatelem geriatrické péče. V ČR je aktuálně provozováno 30 geriatrických ambulancí.

DISKUSE

Přibývání seniorské populace představuje pro zdravotnický systém závažnou výzvu ekonomickou, organizační, odbornou i etickou. Prvním problémem je růst výdajů zdravotních pojišťoven a potřeba zvyšování kapacit v důsledku vyššího počtu věkem podmíněných onemocnění – prevalence v dané věkové skupině se nemění, ale tato skupina je početnější (jde např. o osteoartrózu, kataraktu, Alzheimerovu nemoc apod.). Druhým problémem je zvyšování ošetřovatelských a sociálních (mnohdy zdravotně sociálních) výdajů souvisejících s disabilitou části seniorů – příspěvky na péči, ústavní péče sociální či zdravotní. Třetím problémem jsou specifické zdravotní problémy vyššího věku, které přesahují rámec medicínského modelu zdravotního postižení (tzv. disease model). Většina z nich souvisí s deteriorací vyššího věku, označovanou za geriatrickou křehkost (frailty), kterou lze chápat jako závažný pokles potenciálu zdraví, tedy vzájemně provázané zdatnosti, odolnosti, adaptability [9].

Česká republika má vytvořený systém zdravotní péče i systém sociální péče; tyto systémy však nejsou účelně propojeny, a to přináší značné problémy při poskytování zdravotních i sociálních služeb. Tomu odpovídá nabídka služeb i systém jejich financování. V důsledku této přetrvávající praxe jsou seniorům poskytovány služby, které neodpovídají jejich specifickým potřebám, jež v reálném životě nelze striktně rozdělovat na zdravotní a sociální. Vybudování funkčního, vzájemně propojeného systému péče o seniory je jedním z cílů uvedených v Národním akčním plánu podporujícím pozitivní stárnutí pro období let 2013–2017 [14] a bylo obsaženo i v předchozím Národním programu přípravy na stárnutí pro období let 2008– 012 [13]. Hodnocení naplňování smělých cílů zveřejněných ve zmíněných programech, které nám poskytli geriatři, je i z důvodů minimálního praktického dopadu těchto programů na dostupnost a úroveň stávajících služeb poměrně strohé: čtvrtina geriatrů tyto programy v podstatě nezná a nadpoloviční většina (55 %) je považuje za proklamativní. Ve zmiňovaném materiálu je péči o křehké seniory věnována poměrně velká pozornost a jsou v něm vytyčeny úkoly, jejichž realizace je umístěná do let 2013 a 2014, což je doba, která již nastala. Strategickým cílem je nabídnout co nejširší škálu služeb včetně specializované ge-riatrické péče. Tento cíl byl však obsažen již v předchozím materiálu, takže převažující názor geriatrů, že zmiňované programy mají spíše proklamativní charakter či nemají přímý vliv na zlepšení situace v dostupnosti geriatrické péče, jsou založeny na jejich pochopitelné negativní zkušenosti. Potenciál zmiňovaných programů však zjevně není využit ani pro lepší informovanost laické veřejnosti, v níž jsou podle mínění geriatrů vážné nedostatky. Informace o geriatrických zdravotních službách si lze opatřit ve většině médií. Ne všechny zveřejněné informace však mají dostatečnou vypovídací hodnotu a úroveň některých z nich je sporná. U starších pacientů nelze vycházet z předpokladu, že si informace opatří např. prostřednictvím internetu, i když i v této oblasti se situace trvale zlepšuje. Někteří potřební pacienti nejsou schopni si informace opatřit z důvodů špatné sociální či zdravotní situace vůbec, řada informací se pro seniory, kteří nemají ke všem médiím přístup, stává prakticky nedostupná. Pacienti tak nemají žádné informace o možnostech ambulantních geriatrických služeb, a proto je nevyžadují. Nelze čekat, až si zájemci začnou informace sami vyhledávat, je nutné je proaktivně šířit. Ke zlepšení této situace by mohly přispět informační kampaně v režii profesionálů, o jejichž možném přínosu se většina geriatrů (88 %) vyjádřila kladně.

Z hlediska prevence mají geriatrické ambulance nezastupitelnou úlohu. Jde především o prevenci primární (zpomalení a oddálení rozvoje frailty a jí podmíněných veřejných výdajů) a prevenci terciární (prevence komplikací, především ztráty soběstačnosti, imobility, potřeby a spotřeby dlouhodobé ústavní péče). Zvýšená poptávka po ambulantních geriatrických službách by jistě vyvolala i odpovídající odezvu u zdravotních pojišťoven.

Chybné vnímání geriatrie jako oboru soustředěného výhradně na následnou péči mnohdy přetrvává i ve vědomí odborné veřejnosti a má dopad i na vztah lékařů ostatních oborů ke geriatrům. Je zajímavé, že ostatní lékaři málo využívají možnosti geriatrických konzilií, pravidelně je o ně žádána jen zhruba třetina dotazovaných geriatrů (32 %). Spolupráce s ostatními odborníky je přitom pro geriatry běžnou součástí jejich práce, protože se jedná o multidisciplinární obor. Je pravděpodobné, že i dobrá úroveň znalostí lékařů jiných oborů z oblasti geriatrie by vedla ke zlepšení kvality péče o pacienty ve věku nad 65 let. Potřebnost funkční a úplné struktury geriatrické péče – od nemocničních oddělení, přes geriatrické ambulance, zařízení následné péče až po denní centra – dokumentuje na několika zajímavých kazuistikách kolektiv autorek pod vedením Ivy Holmerové [7].

Specifická role v oblasti spolupráce geriatrů s ostatními odborníky patří praktickým lékařům. Praktičtí lékaři nemusejí mít odborné kompetence v geriatrii [16], přitom však věnují více než 60 % svého pracovního času péči o pacienty ve věku nad 65 let [15]. Z dotazovaných geriatrů bylo osm souběžně praktickými lékaři, celkově však převažuje skeptické vyjádření k dovednostem praktických lékařů v oblasti komplexního geriatrického hodnocení. Přesto – jak uvedla H. Poláková na konferenci Gerontologické dny Severozápad v dubnu 2013 [11] – je jejich role ve spolupráci s geriatrem nezastupitelná, např. při dispenzarizaci rizikových seniorů, která je důležitým úkolem pro komunitní geriatrii.

Většina lidí nad 65 let věku je v relativně dobrém zdravotním a funkčním stavu; je však nutné naplňovat strategie, které je v tomto relativně dobrém stavu udrží co nejdéle. Ze statistických údajů [18] o ambulantní geriatrické péči v uplynulém desetiletí vyplývá, že geriatrickými ambulancemi prošlo více než 20 tisíc pacientů ročně. Zajímavý je údaj o počtu ošetření/vyšetření provedených v návštěvní službě, který má snižující se frekvenci, od téměř 18 tisíc v roce 2001 k necelým 400 v roce 2011. Tento trend zřejmě souvisí se změnami v úhradách zdravotní péče v návštěvní službě. Aktuální počet geriatrických ambulancí prakticky znemožňuje provádět komplexní geriatrické hodnocení u křehkých pacientů ohrožených závažnou disabilitou. Toto hodnocení může kvalifikovaně provádět specialista v geriatrii. Praktičtí lékaři, na které jsou ohrožení pacienti zpravidla odkázáni, ve velké většině nemají k provádění geriatrického hodnocení potřebnou dovednost ani čas. Potřební pacienti se tak ocitají na okraji zájmu a často se předčasně stávají dlouhodobými klienty následné péče, ačkoli tato péče nemusí být v konkrétním případě nejvhodnější ani nejlevnější alternativou. V systému chybí odborné posouzení pacientova stavu pomocí funkční geriatrické diagnostiky, které není primárně zaměřeno na detekci a pojmenování pacientových chorob, ani orientováno na provedení vyčerpávajícího počtu vyšetření, ale zajímá se rovnoměrně o všechny součásti pacientovy osobnosti a všechny skutečnosti, jež mohou ovlivňovat kvalitu, délku a smysl jeho života [9].

Geriatrické ambulantní služby mohou fungovat i izolovaně, aby však mohly plnit všechny své funkce, měly by být součástí multidisciplinárních týmů, jež si kladou za cíl zvýšení kvality života seniorů, jejich udržení v přirozeném prostředí, prevenci předčasné institucionalizace a zapojení laiků do poskytování služeb [12]. Tyto úkoly může ambulantní geriatrie dobře plnit např. v systému tzv. komunitní geriatrie.

Kromě diagnostiky a léčby je nutné zajistit dispenzarizaci rizikových pacientů a také prevenci geriatrické křehkosti a disability. Tato nutnost posouvá na zcela jinou úroveň spolupráci geriatrů s praktickými lékaři, kteří v systému zdravotních služeb plní zásadní úlohu prvního kontaktu s rizikovým seniorem.

ZÁVĚR

Pokles potenciálu zdraví, tedy rozvoj geriatrické křehkosti, je individuálně variabilní a ve značném rozsahu ovlivnitelný a preventibilní. Nerespektování těchto možností naopak vede k závažným komplikacím včetně ztráty soběstačnosti, úrazů, imobility, dlouhodobého upoutání na lůžko.

Křehkost je jednou z nejčastějších příčin dis-ability ve stáří, která se ve vyšším věku uvolňuje z vazby na indexové choroby a vede k výdajům jak zdravotním (mnohdy neúčelným z nepochopení situace), tak sociálním. Nejvýznamnější překážkou v rozvoji péče o cílovou skupinu pacientů nad 65 let a potažmo celé geriatrie je přetrvávající striktní oddělování zdravotní a sociální péče. Negativním důsledkem tohoto umělého rozdělování je narušení komplexnosti a ucelenosti péče i spolupráce odborníků. Většina oslovených geriatrů je se stávající podobou geriatrické péče nespokojena. Faktickou hrozbou pro rozvoj ambulantní geriatrické péče je podle jejich mínění zejména systém financování ambulantních geriatrických služeb a neoficiální „stop stav“ zdravotních pojišťoven, které se – přes existující zájem geriatrů – brání uzavírání nových smluvních vztahů v segmentu geriatrických ambulancí. Další velkou překážkou rozvoje ambulantní geriatrie je nedostatek snadno dostupných relevantních informací, takže i přes rostoucí potřebu odborné péče je poptávka po ní na nízké úrovni. Problémem je i zjištěná sporná úroveň znalostí o geriatrii u odborné veřejnosti. V této oblasti jsou velmi důležité aktivity České gerontologické a geriatrické společnosti.

Ukazuje se, že potřebujeme geriatricky vzdělanější zdravotníky a diferencovanou geriatrickou medicínu schopnou starší a staré lidi intervenovat bezpečně, účinně a účelně. Do popředí zájmu se dnes dostávají pojmy jako geriatrická křehkost, multikauzální geriatrické syndromy, sarkopenie či ucelené geriatrické hodnocení. Čím lépe jim budeme rozumět, tím účelnější budou společenské intervence a tím nižší může být potřeba různých dlouhodobých forem péče a pomoci. Je třeba se posunout – pokud je to jen trochu možné – od pečování, které konzervuje a indukuje závislost, ke krátkodobým nízkonákladovým intervencím, k účinnějšímu zasíťování služeb, aby nízké náklady přinesly vysoký efekt.

Do redakce došlo 14. 8. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Ing. Mgr. Venuše Škampová

Katedra biomedicínské techniky

Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT

nám. Sítná 3105

272 01 Kladno

e-mail: venuse.skampova@email.cz