Obtížně léčitelné bronchiální astma očima posudkového lékaře

Souhrn

Cílem článku je seznámit posudkové lékaře s problematikou obtížně léčitelného bronchiálního astmatu, a to nejen z klinického pohledu, ale i z posudkového hlediska.

Klíčová slova:
obtížně léčitelné bronchiální astma (OLA) – funkční vyšetření plic – koncepce Národního centra pro těžké astma

ÚVOD

Astma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, které je spojeno s jejich generalizovanou variabilní obstrukcí a hyperreaktivitou různého stupně.

DEFINICE

Obtížně léčitelné bronchiální astma (OLA) lze zjednodušeně definovat jako nemožnost dosažení a udržení kontroly nad astmatem při dodržování režimových opatření a řádné, minimálně šest měsíců trvající komplexní léčbě, jejíž součástí je celé spektrum antiastmatické terapie, včetně vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů, za splnění podmínky, že pacient je sledován specialistou.

Na rozdíl od pacientů s OLA je většina pacientů s těžkým perzistujícím astmatem podle GINA klasifikace schopna dosáhnout kontroly astmatu a udržet chorobu pod kontrolou současnou farmakoterapií, která nepřesahuje dávky inhalačních kortikosteroidů v diagnostických kritériích pro OLA.

Nemocní s podezřením na OLA by měli být vyšetřeni v Národním centru pro těžké astma. V případě potvrzení diagnózy OLA je obecnou snahou dosažení kompromisní kontroly nad astmatem. Jde o takový stupeň kontroly, který co nejméně narušuje denní aktivity a vede k co nejmenšímu výskytu příznaků. Hlavním cílem je minimalizovat počet exacerbací, redukovat léčebnou polypragmazii, minimalizovat nutnost lékařských intervencí, případné nežádoucí účinky léčby a najít nejnižší úroveň náročnosti léčby, která ještě přináší pa-cientovi prospěch.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalence OLA není zatím přesně stanovena, protože dosud chybí precizní definice této podjednotky těžkého astmatu. Kvalifikované odhady ve světové literatuře uvádějí, že cca 5 % ze všech skutečných astmatiků lze označit jako OLA. Péče o tyto nemocné však spotřebovává nepoměrně větší objem finančních prostředků a lidských zdrojů.

PATOFYZIOLOGIE

Koncept patofyziologie astmatu vychází ze základního vztahu zánětu dýchacích cest a reparačních změn, které jsou jeho přímým důsledkem. Reparační procesy obvykle zahrnují dva základní děje – regeneraci a remodelaci. Remodelace je doprovázena řadou klinicky významných morfologických a funkčních abnormalit. Imunopatologické mechanismy vedoucí k zánětlivým změnám jsou dosud zahaleny řadou tajemství, jejichž poznání nepochybně v budoucnu povede k objevení řady etiopatofyziologicky odlišných typů astmatu s možností cílené léčby této poměrně heterogenní skupiny pacientů.

Ve snaze přiblížit stávající koncept vztahu zánětu a remodelace dýchacích cest klinické realitě je nutné jej výrazně zjednodušit. Na základě tohoto zjednodušeného konceptu je možné astma fenotypizovat do skupin s různými projevy odpovědí na podávanou léčbu a prognózu onemocnění. Klinicky hmatatelné zánětlivé změny jsou poměrně uniformní, s drobnými variacemi, a spočívají v průkazu eozinofilního typu zánětu, v dnešní době obvykle průkazem zvýšeného zastoupení eozinofilních leukocytů ve sputu, případně zvýšené koncentrace oxidu dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu. Na tomto podkladě lze fenotypizovat zánět na eozinofilní a non-eozinofiní, který lze, alespoň na podkladě analýzy sputa, dále členit na neutrofilní a paucigranulocytární.

Z klinického pohledu je eozinofilní typ lépe vnímavý na léčbu kortikosteroidy, nicméně perzistující eozinofilie vede k ireverzibilitě obstrukční ventilační poruchy, případně dalším změnám odpovídajícím akcelerované remodelaci dýchacích cest. Non eozinofilní, zejména neutrofilní genotyp, je vedle omezené odpovědi na kortikosteroidy (KS) nezřídka spojen s rizikem brittle či téměř fatálního astmatu.

Z praktického hlediska je nutné si uvědomit, že v běžné praxi je zánět u většiny astmatiků primárně eozinofilního typu. Většina eozinofilních typů astmatu propuká v dětství a časné dospělosti, je svázána s alergií a zřídka dospívá do těžkých forem OLA. Naopak eozinofilní astma vzniklé v dospělosti nebývá provázeno alergií, často se však vyskytuje intolerance ASA/NSAID a onemocnění má tendenci probíhat pod obrazem těžkého perzistujícího astmatu nebo až OLA. Zastoupení primárně non eozinofilních typů astmatu lze v praxi obtížně posoudit, protože nemocní jsou již léčeni protizánětlivou léčbou KS, která může buněčný genotyp změnit.

Vyšetření buněčného fenotypu astmatu přinese i u léčených pacientů informaci o účinnosti protizánětlivé terapie. Nález non eozinofilního fenotypu může znamenat efektivní kortikosteroidní léčbu a nemá pravděpodobně smysl tuto léčbu navyšovat. Může se však primárně jednat i o kortikosteroid-rezistentní neutrofilní fenotyp astmatu. U trvající eozinofilie je naopak racionální akcentovat dávku kortikosteroidů.

Remodelace doprovází oba zánětlivé fenotypy astmatu dýchacích cest. Jde o proces, který postihuje prakticky všechny součásti stěny průdušek i struktury samostatného plicního parenchymu. Jejími hlavními klinickými projevy jsou ireverzibilní zúžení bronchů, detekované jako obstrukční ventilační porucha nereagující na jakoukoliv podanou léčbu a bronchiální hyperreaktivita, prokazatelná bronchomotorickými testy s přímými bronchokonstrikčními podněty. V současné době je zřejmé, že za ireverzibilitou obstrukční ventilační poruchy stojí především ztluštění stěny bronchů (při hyperplazii hladkých svalů, submukózních žlázek, novotvorbě cév apod.) a změny pojivové tkáně plicního intersticia, vedoucí ke snížení plicní poddajnosti.

Nespecifická bronchiální hyperreaktivita jako nedílná součást astmatu je zprostředkována zejména hyperplazií hladkých svalů ve stěně dýchacích cest a jejich infiltrací mastocyty. Je prokazována a nejčastěji testována bronchodilatačními či přímými bronchokonstrikčními stimuly. Tíže a pokročilost remodelačních změn se odrážejí v symptomatologii onemocnění, nicméně velmi nepřesně. Posuzování úrovně kontroly astmatu pouze podle symptomů je u pacienta jen orientační.

KLINICKÉ PROJEVY OBTÍŽNĚ LÉČITELNÉHO ASTMATU

Obtížně léčitelné astma musí splňovat základní typické atributy astmatu, včetně průkazu bronchiální hyperreaktivity. Klinické projevy mohou být velmi heterogenní. Současná světová literatura nahlíží na možné klinické manifestace (fenotypy) obtížně léčitelného astmatu různými způsoby. Jsou popsána rozdělení klinických fenotypů astmatu podle vztahu k atopii, době vzniku astmatu, podle intenzity symptomů, tíže bronchiální obstrukce, podle vztahu k vybraným spouštěčům astmatu. Jednotný koncept těchto rozdělení není dosud všeobecně přijat. Pro běžnou klinickou praxi v rámci první linie se můžeme setkat s následujícími variantami klinické prezentace astmatu (s využitím jednoduchých dostupných metod – spirometrie, sledování symptomů):

• Astma s normálními ventilačními parametry a dobrou kontrolou symptomů léčbou.
• Astma s bronchiální obstrukcí a dobrou kontrolou symptomů léčbou.
• Astma s (téměř) normálními ventilačními parametry a špatnou kontrolou symptomů při léčbě.
• Astma s bronchiální obstrukcí a špatnou kontrolou symptomů léčbou.

DIAGNOSTIKA OBTÍŽNĚ LÉČITELNÉHO ASTMATU

Před stanovením diagnózy obtížně léčitelného astmatu je nutné vyřešit následující možné klinické situace. Astma je obtížně léčitelné protože:

• diagnóza astmatu není správná, léčíme nemoc, která svým průběhem astma pouze napodobuje;
• léčba astmatu není dostatečná, diagnóza astmatu je správná, ale léčba není adekvátní intenzitě a typu zánětu dýchacích cest (např. neadekvátně nízké dávky inhalačních kortikosteroidů);
• je špatná spolupráce pacienta – špatná inhalační technika, nepravidelné užívání léků, nedodržování režimových opatření;
• astma je ovlivněno komorbiditami nebo komplikujícími faktory – přítomnost dosud nezjištěného komplikujícího faktoru či nemoci, které zhoršují průběh astmatu.

Základní vyšetření by měla být provedena ošetřujícím pneumologem ve spolupráci s ostatními odborníky, především alergologem a otorinolaryngologem. K posouzení správnosti diagnózy astmatu a vyloučení komorbidit a komplikujících faktorů je vhodné nemocné s podezřením na OLA vyšetřit v centrech s dostupností náročnějších vyšetřovacích metod.

Potvrzení diagnózy bronchiálního astmatu

Je důležité dodržet diagnostická kritéria pro astma podle GINA, která se opírají o:

1. Kvalitní anamnézu (význam důsledné anamnézy spolu s revizí dosavadního průběhu nemoci je trvale podceňován) – opakované hvízdavé záchvaty dušnosti, noční kašel, ponámahové pískoty, dušnost či kašel, vazba potíží na činnost, profesi, místo, sezonu.
2. Fyzikální vyšetření.
3. Funkční vyšetření plic včetně bronchodilatačních testů, variability PEF, eventuálně nespecifické bronchokonstrikční testy. Zásadní pro diagnózu obstrukční ventilační poruchy jsou:
   a) důsledný manévr měření VC s dobou výdechu minimálně 6 vteřin,
   b) řádné provedení manévru FEV₁;
   c) individuální zhodnocení nejen číselných údajů, ale i tvaru křivky.
   V praxi u pacientů s OLA většinou provádíme funkční vyšetření plic již po aplikaci ranních léků s bronchodilatačním účinkem, protože tíže nemoci neumožňuje provést skutečné měření prebronchodilatačních hodnot.
4. Je nutné se pokusit o zjištění příčin(y) onemocnění, vedle kvalitního odběru anamnézy – pracovní expozice, snášenlivost ASA/NSAID, vedlejší účinky léčiv, přítomnost GERD, ORL potíží, výkonů atd. – především důsledným alergologickým vyšetřením.

Patologické stavy imitující OLA a komplikující faktory OLA

U pacientů s OLA nemusí být přítomny typické klinické projevy astmatu. Je nutné pečlivě vyloučit záměnu s jiným onemocněním, které svým průběhem astma napodobuje. Významný vliv mají i přítomné komplikující faktory, které negativně astma ovlivňují a jejichž rozpoznání a léčba může pacientům s OLA výrazně prospět. Komplikující faktory astmatu můžeme nalézt až u poloviny pacientů s OLA.

Chronická obstrukční plicní nemoc

CHOPN se od méně závažných stadií astmatu zásadně odlišuje v řadě znaků, odlišení CHOPN a OLA však může být v některých případech až nemožné. Test s podáním systémového kortikosteroidu na 14 dní obvykle prokáže u astmatu zlepšení FEV₁ nebo PEF o 15 %, u CHOPN je negativní. Pacienti s CHOPN mají také opakovaně negativní bronchodilatační test, sníženou difuzní kapacitu pro CO (TL CO), důležitá je anamnéza kouření cigaret, abnormální nález na RTG či HRCT hrudníku svědčící pro plicní emfyzém.

Městnavé srdeční selhání (MSS)

Fyzikální nález a typická noční symptomatologie s nykturií odlišuje MSS od OLA. V diagnostice pomáhá vedle RTG přítomnost elevace mozkového natriuretického peptidu (NT pro BNP) v séru, EKG, UZ srdce.

Bronchiektázie, cystická fibróza a syndrom ciliární dysfunkce

Bronchiektázie (BE) jsou obvykle doprovázeny kašlem s masivní expektorací sputa, jehož kvantita i kvalita závisí především na fázi onemocnění (exacerbace) a eventuální mikrobiální (bakterie, plísně) kolonizaci dýchacích cest. Na prostém RTG snímku hrudníku nebývají BE patrny. Diagnostickou metodou je HRCT vyšetření plic, eventuálně s 3D rekonstrukcí bronchiálního stromu. Nejčastějšími příčinami bývají opakované aspirace, cystická fibróza, alergická bronchopulmonální aspergilóza, hypogamaglobulinémie a syndrom ciliární dysfunkce.

Dysfunkce hlasových vazů – VCD (vocal cord dysfunkcion)

Abnormální kinetika hlasivek (křečové sevření předních 2/3 hlasových vazů) u VCD může imitovat těžké astma. Častěji se vyskytuje u žen, typickými symptomy jsou dušnost a hrozivé distanční stridorózní dýchání, které ve spánku mizí. Chybí reakce na bronchodilatační léčbu, podezření získáme i z obrazu spirometrické křivky, kdy nacházíme „zuby pily.“ Zlatým standardem je direktivní laryngoskopie prováděná při klidném i usilovném dýchání nebo bronchoskopie přes nosní vstup. Na diagnózu mohou upozornit i nezvykle nízké tlaky, nutné k řízené ventilaci, pokud k ní pacient dospěje.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) a syndrom Churg-Straussové

Obě nemoci jsou typické významnými známkami eozinofilie, po níž je potřeba u pacientů s podezřením na OLA cíleně pátrat. ABPA je jednou z forem plicní aspergilózy. Je podmíněna kolonizací dýchacích cest plísní Aspergilus fumigatus s následnou hypersenzitivní reakcí na její přítomnost. Typické jsou horečky, žlutohnědé sputum, zhoršení dušnosti, provázené migrujícími RTG infiltráty. ABPA se vyskytuje asi u 10 % kortikosteroid-dependentních astmatiků. Pro diagnózu jsou typické známky eozinofilie, vysoká hladina celkového IgE – až tisícové hodnoty, významná alergie na plíseň A. fumigatus (kožní testy, specifické IgE), přechodné či trvalé infiltráty na RTG plic, později až cylindrické bronchiektázie.

Syndrom Churg-Straussové je systémová granulomatózní nekrotizující eozinofilní vaskulitida, typická kombinací s bronchiálním astmatem, úpornou rýmou a eozinofilií v periferní krvi. Projevy astmatu a eventuální alergie obvykle předchází klinický rozvoj vaskulitidy o několik let. Typický je celkový pocit nemoci a známky multiorgánového postižení, nejčastěji ledvin, dále srdce, periferních nervů, kůže a gastrointestinálního traktu (průjmy, bolesti břicha, krvácení). Laboratorně bývá eozinofilie v periferní krvi a u cca 1/3 pacientů pozitivita pANCA protilátek.

Obstrukce horních dýchacích cest, aspirace cizího tělesa, opakované aspirace

Astmatu podobné obtíže, zejména pískání při dýchání, mohou být způsobeny překážkami v dýchacích cestách (tumory, stenózy po intubaci, zevní útlaky), typický je nádechový i výdechový tvar spirometrické křivky. Definitivní diagnózu stanoví endoskopické vyšetření.

Obliterující bronchiolitida

Obliterující bronchiolitida je variantou idiopatických intersticiálních pneumonitid, která může imitovat svými projevy OLA. Jde o patologický stav vyvolaný různými mechanismy (těžce probíhající infekce dýchacích cest, inhalace toxických plynů, opakované aspirace při GERD, systémové autoimunitní onemocnění). Pozánětlivá destrukce bronchiální stěny v oblasti malých dýchacích cest, zejména terminálních bronchiolů, jejichž stěna je infiltrována lymfocyty a epitel degenerativně změněn, lumen některých obliteruje, což vede k progredující námahové dušnosti. Typický je HRCT nález, funkčně je nejprve přítomna periferní bronchiální obstrukce, diagnózu přinese chirurgická plicní biopsie.

Tracheobronchiální dyskineze

Tato porucha někdy imituje, někdy ale doprovází astma, a přispívá tak k falešnému odhadu jeho tíže. Typický je fyzikální nález maxima fenoménů vycházejících z oblasti velkých průdušek, diagnózu objasní bronchoskopické vyšetření, které prokáže nadměrnou kolapsibilitu pars membranacea velkých dýchacích cest při kašli nebo forsírovaném exspiriu.

Rinosinusitida, nosní polypóza

Koincidence astmatu s rinosinusitidou je poměrně častá, vyskytuje se až u poloviny pacientů s OLA. Nosní polypy se považují za podskupinu chronické sinusitidy. Všeobecně se dá říci, že přítomnost nosních polypů předznamenává špatnou prognózu astmatu a v souvislosti s nimi je nutné u pacientů s OLA myslet i na aspirinovou hypersenzitivitu. Klinicky je rinosinusitida definovaná jako zánět nosu a paranazálních dutin, který charakterizují nejméně dva z následujících symptomů – ucpání nosu, přední a zadní zatékání, pokles nebo ztráta čichu. Společné symptomy musí mít přítomny endoskopické znaky nebo změny zjistitelné pomocí CT dutin.

Gastroezofageální reflux (GERD)

GERD lze nalézt u 38–80 % pacientů s astmatem, u třetiny nemusí být příznaky GERD vyjádřeny, přesto mohou zhoršovat průběh astmatu. Byl prokázán vliv refluxu žaludečních šťáv na zhoršení symptomů astmatu buď nepřímo prostřednictvím ezofagobronchiálního reflexu, nebo přímo chemickým působením mikroaspirací na sliznici dýchacích cest. Diagnostickou metodou volby je 24hodinová pH metrie jícnu, eventuálně lze provést gastroskopii s odběry biopsií nad Z linií a pod ní. Léčba prokinetiky a inhibitory protonové pumpy pomáhá zlepšit kontrolu symp-tomů OLA.

Trvající expozice alergenu

Inhalace alergenu je významným spouštěčem astmatu. Expozice vysokým a trvalým dávkám alergenu je komplikujícím faktorem OLA. Je důležité dodržovat zásady terciární prevence, tj. snížit expozici odstraněním spouštěčů nebo snížením kontaktu s nimi.

Vedlejší účinky léků

Betablokátory mohou vyvolávat bronchokonstrikci a u pacientů s OLA jsou kontraindikovány. U ICHS lze souhlasit s malou dávkou selektivních beta-1 blokátorů za kontroly ventilačních parametrů.

Kyselina acetylsalicylová (ASA) a nesteroidní antirevmatika (NSAID) mohou vyvolávat exacerbaci astmatu u predisponovaných jedinců. Senzitivitu k aspirinu lze potvrdit nazálním provokačním testem s lysin-ASA. Jde o tzv. aspirinové trias: astma, intolerance kyseliny acetylsalicylové a/nebo nesteroidních antirevmatik a chronická sinusitida s nosními polypy. U pacientů prokazujeme výraznou eozinofilii v horních i dolních dýchacích cestách.

ACE inhibitory mohou vyvolávat kašel u astmatiků stejně často jako u zdravých jedinců, ale u většiny pacientů nebyl prokázán vliv ACE inhibitorů na zhoršení astmatu.

Syndrom obstrukční spánkové hypopnoe/apnoe (OSAS)

U symptomatických pacientů je indikováno vyšetření ve spánkové laboratoři. Nejtěžší případy je nutné léčit noční aplikací pozitivního přetlaku nosní maskou (CPAP nebo BiPAP).

Thyreotoxikóza

Hyperthyreóza zhoršuje průběh astmatu, mechanismus tohoto vlivu není zcela objasněn.

CHLAMYDIOVÉ, MYKOPLAZMOVÉ A VIROVÉ RESPIRAČNÍ INFEKCE

Psychosociální faktory

Zejména u pacientů s těžšími formami astmatu lze nalézt vyšší výskyt psychosociálních abnormalit v podobě úzkosti, strachu, deprese, nedostatečné ochoty ke spolupráci, odmítání režimových a léčebných opatření. Je vhodné psychiatrické a psychologické vyšetření, aby bylo možné identifikovat faktory vedoucí k horší adherenci pacienta k léčbě a provést patřičnou intervenci.

Posouzení kvality spolupráce pacienta při léčbě a režimových opatření

Pro dosažení kontroly onemocnění u pacientů s OLA je klíčové navázání kvalitního vztahu lékaře a pacienta, založeného na individuálním přístupu. Výskyt non-compliance je u pacientů s OLA vysoký, podle některých údajů užívají pacienti a astmatem inhalační kortikosteroidy podle ordinace lékaře jen ve 30–70 %. V těchto případech jde o pseudoobtížně léčitelné astma, kde tíže symptomů neodpovídá aktivitě astmatu. Je vhodné opakovaně kontrolovat užívání léčby (sledování počtu aplikovaných dávek léku či předepsaných receptů, náhodné kontroly hladiny theofylinu v séru či supresibility ranní kortisolémie). Zcela zásadní je i kontrola správnosti techniky inhalace. Důležité je i selfmonitorování PEF (monitorování dynamických ventilačních parametrů) se záznamem symptomů.

MANAGEMET OBTÍŽNĚ LÉČITELNÉHO ASTMATU

Pacienti s OLA by měli být koncentrováni ve specializovaných centrech s dostupností náročnějších vyšetřovacích metod a zkušenostmi s neinvazivním i invazivním sledováním aktivity zánětu dýchacích cest. Vždy je nutné pro tyto pacienty zajistit individuální přístup a dostupnost kvalitní spolupráce (součinnost pneumologa a alergologa, při komorbiditách i širší spolupráce s odborníky jiných oborů). Pacienta je vhodné odeslat k vyšetření na pracoviště NCTA (Národní centrum pro těžké astma), pokud je přítomné podezření na OLA. Jde zejména o situace, kde se nedaří dostat astma pod uspokojivou kontrolu v posledních 6 měsících, přestože pacient dobře spolupracuje, dodržuje režimová opatření a je správně léčen podle současných doporučení. Jednoznačně by zde měli být vyšetřeni všichni pacienti, u kterých je zvažována trvalá léčba systémovými kortikosteroidy. Je vhodné odeslat k vyšetření i pacienty, u nichž si tíže astmatu vynutila téměř trvalou léčbu systémovými kortikosteroidy v posledních 6 měsících.

Pacient i po odeslání do Centra péče pro obtížně léčitelné astma zůstává i nadále v péči odesílajícího spádového lékaře. Pokud nelze použitím všech dostupných léčebných a režimových opatření dosáhnout zmírnění projevů astmatu, je důležitá snaha o dosažení kompromisní kontroly astmatu, tj. dosažení nejlepší možné kontroly za cenu nejméně náročné léčby.

TERAPIE OBTÍŽNĚ LÉČITELNÉHO ASTMATU

Konvenční terapie

Kortikosteroidy (KS)

Nemocní s tímto typem astmatu jsou vždy léčeni vysokými dávkami inhalačních KS a často užívají trvale i perorální KS. Je doporučováno používání fixních kombinací inhalačních KS a beta2-agonistů s dlouhodobým účinkem.

Pacienti na trvalé perorální kortikoterapii musí být sledováni s ohledem na vedlejší účinky. Pro prevenci osteoporózy lze podávat kalcium a vitamin D, v případě již vyvinuté osteoporózy jsou indikovány bifosfonáty. Denzitometrické kontroly se provádějí obvykle v ročních intervalech. Kalium chloratum je indikováno v prevenci hypokalémie při léčbě systémovými KS s vyšším mineralokortikoidním účinkem (Prednison, Hydrokortizon), zvláště užívá-li pacient vysoké dávky beta2-agonistů. Blokátory protonové pumpy jsou indikovány v prevenci GERD.

Inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem (SABA)

Není vhodné pravidelné užívání SABA vzhledem k pozorovanému snížení počtu beta2 receptorů při pravidelné léčbě, mohou zhoršovat i refluxní nemoc jícnu.

Theofyliny

Bronchodilatační účinek je podstatně nižší, přesto podávání u některých nemocných s OLA výrazně sníží jejich morbiditu, zvláště u těch s neutrofilním typem zánětu dýchacích cest. Je prokázán jejich imunomodulační a kortiko-senzitizující vliv i v malých dávkách.

Antileukotrieny

Některé studie potvrdily příznivý účinek inhibitorů receptorů CysLT1 na průběh astmatu, včetně těžkých forem. Podávání antileukotrienů umožnilo u těchto nemocných snížit dávku systémových KS, aniž by došlo ke zhoršení kontroly onemocnění.

Alternativní protizánětlivá a imunomodulační terapie OLA

Klinické zkušenosti s alternativní terapií astmatu nejsou povzbudivé (antimalarika, metotrexát, cyklosporin A, azathioprin a další). Podávání těchto léků nesplnilo očekávání lékařů ani pacientů, nevykazovalo přesvědčivé výsledky a neprokázalo jednoznačnou efektivitu u pacientů s OLA, výskyt nežádoucích účinků převyšoval benefit pro pa-cienta. Poslední doporučení GINA mění náhled na tyto léčebné postupy a vrací se zpět k terapii KS. Řešením do budoucna je léčba preparáty, které budou vycházet z aktuálních poznatků patofyziologie astmatu, tzn. fenotypově specifická léčba.

Biologická léčba astmatu

Od roku 2005 GINA doporučuje podávání monoklonální protilátky IgE (omalizumab) pro pacienty s nekontrolovaným těžkým perzistujícím astmatem s alergickým IgE mediovaným genotypem. Omalizumab patří do skupiny preventivních antiastmatik, protože zlepšuje dlouhodobou kontrolu nad astmatem společně se snížením spotřeby záchranné medikace a perorálních KS. K léčbě jsou indikováni pacienti s IgE mezi 30–700 IU/ml pozitivními specifickými IgE protilátkami nebo prick testy na alespoň jeden celoroční alergen s klinicky stále trvající významností alergické reakce, FEV₁ pod 80 %, minimálně dvěma exacerbacemi s nutností systémové kortikoterapie v posledním roce. Za celoroční a neodstranitelné alergeny jsou považovány především alergeny roztočů a plísní a za určitých podmínek i některých zvířat (kočka, eventuálně pes).

Literárně jsou dostupné první klinické zkušenosti s dalšími biologickými preparáty (anti-IL-5, anti-TNF-alfa) na neselektovaných i fenotypově selektovaných populacích ALA. Výsledky těchto studií prokazují benefit pro fenotypově specifické pacienty, u nichž mohou významně ovlivnit kontrolu astmatu. Dosud však nebyly schváleny pro běžné klinické užívání.

KONCEPCE NÁRODNÍHO CENTRA PRO TĚŽKÉ ASTMA

Léčba pacientů s obtížně léčitelným astmatem vyžaduje zkušenosti, individuální přístup, dostupnost náročnějších vyšetřovacích metod a dobrou mezioborovou spolupráci. Tyto nemocné je vhodné odeslat do specializovaného vyššího centra, které je schopno realizovat vyšetření komplikujících faktorů astmatu a posoudit další možnosti jeho léčby.

V roce 2006 bylo vytvořeno sdružení astmatologů v univerzitních a krajských nemocnicích, nazvané Národní centrum pro těžké astma (NCTA). Hlavním posláním NCTA je koordinovat a zajišťovat specializovanou péči o pacienty s nejtěžšími formami astmatu. Vybavení těchto pracovišť je schopné pomoci lékařům první linie s ověřením správnosti diagnózy astmatu, přešetřením komorbidit a komplikujících faktorů astmatu s návrhem dalšího léčebného plánu.

Koncentrace pacientů s OLA ve specializovaných centrech umožňuje, aby byli všichni tito nemocní vyšetřeni a sledováni podle jednotného postupu a měli stejný přístup ke kvalitním diagnostickým i léčebným metodám. Zajištění základní léčby astmatu je ponecháno v kompetenci spádových ošetřujících pneumologů a alergologů, kteří nemocného nadále pravidelně sledují.

POSUZOVÁNÍ INVALIDITY

Vyhláška č. 359/2009 Sb. ze dne 9. října 2009, kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity)

Astma bronchiale je zařazeno v kapitole X. (postižení dýchací soustavy), v oddílu B – (dolní dýchací cesty), v položce 3.

Posudkové hledisko

Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je třeba zhodnotit úroveň kontroly nad astmatem, přičemž se kontrola týká denních příznaků, omezení denních aktivit, nočních příznaků, plicních funkcí (PEF, FEV₁), exacerbací, eventuálně hospitalizací. Přitom je třeba přihlédnout i ke komplikujícím faktorům, vedlejším účinkům léčby, syndromu spánkové apnoe, respiračním infekcím, depresím. Spirometrie je nutná pro posouzení příznakového i bezpříznakového období astmatu; přitom se bere v úvahu i současná léčba. Spirometrii je třeba provést v průběhu jednoho roku nejméně 2krát u astmatu pod kontrolou; v případě částečné nebo nedostatečné kontroly 1krát za tři měsíce. Pro stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je rozhodující dopad stavu na celkovou výkonnost a schopnost vykonávat denní aktivity.

• 3a. astma pod kontrolou
  5–10 %

Žádné omezení denních aktivit, funkce PEF, FEV₁ normální, denní příznaky nejvýše 2krát týdně, zpravidla žádné noční příznaky, potřeba úlevových léků nejvýše 2krát týdně, zpravidla žádné exacerbace, popř. jedna až dvě za rok.

V klinické praxi se jedná o dobře spolupracujícího pacienta se zájmem o svůj zdravotní stav, s adekvátní medikací, dodržujícího režimová opatření, který má zájem zachovat si co nejdéle co možná nejvyšší kvalitu života. Tato kategorie je posudkově nevýznamná stran invalidity, exacerbace 1–2krát za rok jsou řešeny dočasnou pracovní neschopností.

• 3b. astma pod částečnou kontrolou
  20–40 %

Omezení denních aktivit jen při výskytu příznaků a exacerbaci, PEF, FEV₁ < 80 % náležitých nebo osobních nejlepších hodnot, denní příznaky více než 2krát týdně, noční příznaky, potřeba úlevových léků více než 2krát týdně, tři nebo více exacerbací za rok.

V klinické praxi se jedná většinou o mladé astmatiky porušující léčebný režim tím, že se stávají kuřáky, u těhotných se setkáváme s vysazováním antiastmatik, nebo jde o dobře spolupracující pa-cienty, jejichž klinický stav je ale zhoršován komorbiditami, a to i přes adekvátně zahájenou medikaci a dodržování režimových opatření. Rovněž může jít o pacienta s nedostatečně nastavenou léčbou. Tato kategorie se jeví jako posudkově hraniční stran invalidity, významnou roli zde hraje pracovní zařazení, exacerbace je nutné řešit dočasnou pracovní neschopností.

• 3c. astma pod nedostatečnou kontrolou
  50–60 %

Tři nebo více znaků částečné kontroly v týdnu, jedna exacerbace v kterémkoliv týdnu, FEV₁ zpravidla v rozmezí 60–70 % náležitých hodnot.

• 3d. obtížně léčitelné astma (OLA)
  70–80 %

Přítomna tři hlavní a alespoň dvě vedlejší diagnostická kritéria, FEV₁ < 50 % náležitých hodnot, nutnost ústavní péče v nemocnici nebo odborném léčebném ústavu.

Tyto kategorie jsou posudkově významné, vyžadují více pozornosti při hodnocení funkčního omezení z důvodu často nesprávně stanovené dia-gnózy odborného lékaře, který často astma pod nedostatečnou kontrolou hodnotí jako obtížně léčitelné astma a naopak. Definitivní stanovení diagnózy obtížně léčitelného astmatu není úkolem ambulantních specialistů. Nemocní s podezřením na OLA by měli být vyšetřeni ve specializovaném centru – viz pracoviště Národního centra pro těžké astma.

Z uvedeného vyplývá, že v rámci hledání souvislostí je vhodná kompletní zdravotní dokumentace, ze které vychází lékařská posudková služba při hodnocení tíže onemocnění a stanovení odpovídající míry poklesu pracovní schopnosti.

Do redakce došlo dne 6. 2. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marie Pracnová

Česká správa sociálního zabezpečení

Křížová 25

225 08 Praha 5

e-mail: marie.pracnova@cssz.cz