Cílená revize na odůvodněnost indikace k provedení diagnostické mamografie vykázané výkonem s kódem 89179

Souhrn

Sdělení se zabývá revizí úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění u výkonu diagnostická mamografie. Revize byly provedeny na akreditovaných pracovištích mamografického screeningu na Moravě. Zachytily zde šedý mamografický screening.

Klíčová slova:
revize akreditovaných pracovišť screeningových mamografií – mamografie diagnostická a screeningová – zdůvodnění výkonů v dokumentaci – výsledky revize

Úvod

Zdravotní pojišťovny, podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, zajišťují úhradu zdravotní péče, poskytnuté pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Podle § 42 uvedeného zákona kontrolují využívání a poskytování péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě. Tuto činnost zajišťují prostřednictvím revizních lékařů a jiných odborných pracovníků způsobilých k revizní činnosti. Revizní lékaři a odborní pracovníci kontrolují, zda poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně, zda byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a ZP, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit, a zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce. Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči neuhradí.

V České republice byl v roce 2002 zaveden systém celoplošného sledování žen s cílem odhalit prsní nádory v raném stadiu vývoje. Nejspolehlivější screeningovou metodou je nadále mamografie. Je schopna zachytit přes 95 % všech zhoubných nádorů. Při doplnění ultrazvukovým vyšetřením, biopsií a magnetickou rezonancí se spolehlivost ještě zvyšuje. V praxi to znamená, že všechny ženy by měly být od svých 45 let odeslány k mamografickému vyšetření. Mamografický screening v ČR je pro ženy od 45 let hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a to vždy jednou za dva roky.

Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, ukládá:

• Praktickému lékaři pro dospělé v § 1, písm. c) ... u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to s poučením o samovyšetřování, a v § 1, písm. g) u žen od 45 let věku ověření, zda je k dispozici výsledek screeningového mamografického vyšetření z posledních 2 let. Není-li takový výsledek k dispozici, předá lékař doporučení k provedení tohoto vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření.
• Lékaři v oboru gynekologie a porodnictví v § 4, písm. b) klinické vyšetření prsů v 15 letech a dále od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů, a v § 4, písm. i) u žen od 45 let věku předání doporučení k provedení screeningového mamografického vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření ve dvouletých intervalech. Jestliže žena již absolvovala vyšetření podle § 1 písm. g) v období kratším než dva roky a je k dispozici výsledek, vyšetření se nezajišťuje.

Cílem popisované revize bylo posouzení odůvodněnosti indikací diagnostických mamografií u žen, které již byly v předchozím období vyšetřeny v rámci screeningové mamografie.

Právní normy a další předpisy upravující danou problematiku

1. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění

2. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění

3. Vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění

4. Vyhláška MZ ČR č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění

5. Vyhláška MZ ČR č. 386/2007 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře, v platném znění

6. Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, v planém znění

7. Věstník MZ ČR, částka 2/2007, Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice

8. Věstník MZ ČR, částka 4/2010, Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice:

• článek 6 Podmínky úhrady screeningové a diagnostické mamografie

bod 2) Podmínkou úhrady screeningové mamografie z prostředků veřejného zdravotního pojištění včetně případných doplňujících vyšetření je:

• a) provádění vyšetření ve screeningovém centru,
• b) indikace registrujícím gynekologem nebo všeobecným praktickým lékařem,
• c) věk nad 45 let a dvouroční interval nebo
• d) vyšetření žen s velmi vysokým rizikem na základě dispenzarizace (sekundární prevence) podle příslušné vyhlášky. V tomto případě indikuje vyšetření dispenzarizující lékař a interval kontrol mezi vyšetřením a věková skupina je stanovena individuálně podle míry rizika.

Velmi vysoké riziko vzniku zhoubného nádoru prsu mají:

• ženy s genetickým rizikem, tj. ženy se zárodečnou mutací genů spojených s vysokým rizikem karcinomu prsu (BRCA 1, BRCA 2, TP 53 a dědičné syndromy způsobené mutací jiného genu – ataxia teleangiectatica, Peutz-Jeghersův syndrom, Cowdenův syndrom, Lynchův syndrom);
• ženy bez prokázané genové mutace, u nichž je vzhledem k rodinné a osobní anamnéze riziko vzniku zhoubného nádoru prsu vyšší než 20% (riziko stanoví zpravidla genetik);
• ženy s histologickým nálezem atypické hyperplazie nebo lobulárního karcinomu in situ;
• ženy, které prodělaly radioterapii na oblast hrudníku do 18. roku věku.

bod 5) Podmínkou úhrady diagnostické mamografie či duktografie z prostředků veřejného zdravotního pojištění včetně případných doplňujících vyšetření je:

• a) vyšetření žen s příznaky, které by mohly být s vyšší pravděpodobností příznakem zhoubného nádoru prsu (např. masivní krvavá či serózní sekrece, hmatná rezistence neměnící se s cyklem, vtažení či zarudnutí kůže, změny bradavky apod.);
• b) vyšetření žen s již diagnostikovaným zhoubným nádorem prsu (např. v průběhu léčby, po léčbě);c) doplňující vyšetření ke screeningové mamografii: kontrola v kratším intervalu u kategorie BI- -RADS 3, doplňující snímky k přesnějšímu zhodnocení změny apod. Doplňující vyšetření jsou z důvodu nutnosti sledování změn obrazu v čase, radiační ochrany a v rámci zabezpečení komplexní diagnostiky prováděna ve screeningových centrech.

9. Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, verze 6.2, v platném znění

10. Smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče mezi SZZ a VZP ČR

11. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, desátá revize (MKN-10)

12. Rámcové doporučení KOMD k vyčlenění těch diagnóz (podle MKN), které mohou být používány ve screeningu, a diagnóz, které jsou obvykle používány v MG diagnostice (6/2010)

13. Praktický návod na používání hodnoticích kategorií podle BI-RADS, KOMD 2008 (určeno screeningovým mamografickým centrům)

(Pozn.: KOMD = komise odborníků pro mamární diagnostiku, složená ze zástupců Radiologické společnosti ČLS JEP, Sdružení nestátních ambulantních radiologů a Asociace mamodiagnostiků ČR).

Výsledky šetření

Při přípravě cílené revize na odůvodněnost indikace k provedení mamografie vykázané výkonem s kódem 89179 byla z IS VZP vybrána data 5 akreditovaných pracovišť mamografického screeningu vybraného kraje za období 2008 až září 2010. Sledovali jsme četnost frekvence výkonu s kódem 89179-diagnostická mamografie nebo duktografie, kterému předcházelo vykázání výkonu s kódem 89221-screeningová mamografie (viz tabulky 3–5). Na pracovištích P a N byl ve sledovaném období zaznamenán nejvyšší podíl vykázaných výkonů s kódem 89179 k výkonům s kódem 89221.

Pro zpracování kazuistiky bylo vybráno pracoviště N a k němu jako referenční pracoviště T (smluvní odbornost 806 a 809). Obě pracoviště mají stejnou spádovou oblast, strukturu obyvatel, hustotu osídlení, počet obyvatel (cca 120 000) a dopravní obslužnost – tabulka 1.

Tabulka 1 uvádí stav obyvatel kraje k 1. 7. 2009 s členěním podle okresů. Dále uvádí incidenci příčiny úmrtí s diagnózou C50. Pracoviště N je umístěno v okrese E, pracoviště T v okrese D. Podíl screeningových a diagnostických mamografií byl na pracovišti T 11% v r. 2008, 10% v r. 2009 a 6% v r. 2010. Na pracovišti N 31% v r. 2008, 27% v r. 2009 a 17% v r. 2010.

Podle seznamu zdravotních výkonů vydaného vyhláškou MZ ČR, účinnou v revidovaném období, platí pro výkony s kódy 89179 a 89221:

• 89179-Diagnostická mamografie nebo duktografie

Vyšetření pacientů s příznaky zhoubného nádoru nebo pacientů s již diagnostikovaným zhoubným nádorem nebo nezbytné doplňující vyšetření ke screeningové mamografii. Jedna strana.

Kategorie: P – hrazen plně

OF: 2/1 den

OM: S – pouze na specializovaném pracovišti

Čas výkonu: 15

Body: 255

Nositel: L3

INDX: 3

Čas: 10

ZUM: ne

ZULP: ano

• 89221-Screeningová mamografie (obě strany, každá ve dvou projekcích)

Vyšetření k vyhledávání prekanceróz a zhoubných nádorů prsu.

Kategorie: P – hrazen plně

OF: 1/2 roky

OM: S – pouze na specializovaném pracovišti

Čas výkonu: 30

Body: 521

Nositel: L3

INDX: 3

Čas: 20

ZUM: ne

ZULP: ne

Ve dvou SZZ bylo provedeno šetření ve zdravotnické dokumentaci a porovnání s vykázanými výkony a platnými legislativními normami – zákonem č. 48/1997 Sb., zákonem č. 20/1966 Sb., vyhláškou MZ ČR č. 134/1998 Sb., vyhláškou MZ ČR č. 385/2006 Sb., vyhláškou MZ ČR č. 386/2007 Sb., věstníkem MZ ČR částka 2/2007 a částkou 4/2010, metodikou pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, smlouvou o poskytování a úhradě zdravotní péče… mezi SZZ a VZP ČR, MKN verze 10 a dále postupy obvyklými a obecně uznávanými pro danou odbornost v ČR.

Zdravotnická dokumentace na obou revidovaných MG pracovištích je vedena na počítači, tisknuta do papírové podoby. Jednotlivé založené papírové záznamy o poskytnuté zdravotní péči jsou opatřeny v záhlaví identifikací pojištěnce a zdravotnického zařízení, které ji vyhotovilo. Každý zápis je opatřen datem, razítkem a podpisem lékaře – pracovníkem mamografického screeningu, který zápis provedl. Následně provedeno druhé čtení, jehož zápis je podepsán jiným lékařem – pracovníkem mamografického screeningu. Součástí zdravotnické dokumentace jsou i založené žádanky o vyšetření od indikujících lékařů.

Podmínky úhrady screeningové a diagnostické mamografie jsou stanoveny ve Věstníku MZ ČR částka 4/2010, čl. 6, viz „Právní normy a další předpisy…“ výše.

Při šetření jsme porovnávali popis klinického stavu na žádance a popis klinického obrazu v dokumentaci mamografického pracoviště. Sledovali jsme, zda doporučení k diagnostické mamografii je indikováno mamografickým pracovištěm jako vyšetření doplňující s časovým odstupem, a to v případech, není-li lékař, který hodnotí screeningovou mamografii, zcela stoprocentně přesvědčen, že u ženy nejsou absolutně žádné známky možného vznikajícího nádoru. Kontrolním vyšetřením, které by mělo být provedeno nejpozději do 1 roku od screeningové mamografie, se lékař ubezpečí, že žena je zdravá.

K právním normám, které upravují úhradu screeningové a diagnostické mamografie, vydala KOMD doporučení na používání hodnoticích kategorií BI- -RADS. Hodnoticí kategorie vyjadřují názor lékaře mamografického pracoviště na další postup (obvyklé sledování v rámci screeningu, nutnost dalšího vyšetření, kontrola v kratším časovém intervalu, nutnost biopsie atd.). Hodnoticí kategorie, jak uvádí KOMD, se stanovuje pro každou zobrazovací metodu zvlášť, a to ihned po ukončení každé ze zobrazovacích metod (tab. 2).

 

Vybrané údaje analyzované z výkaznictví dat v informačním systému VZP ČR (období rok 2008 – září 2010) jsou prezentovány v tabulkách 3–5. Tabulky 3–5 uvádějí počet URČ podle typu mamografického vyšetření na mamografických pracovištích vybraného kraje v letech 2008–2010. Tabulky porovnávají počet URČ s vykázaným kódem výkonu 89221 a 89179 (b/a), počet URČ s kódem výkonu 89179 vykázaným v době od 32. do 365. dne po screeningové mamografii (c/a) a jeho podíl z celkově vykázaných URČ s kódem výkonu 89179 (c/b). Ze sloupce b/a vyplývá vysoký podíl diagnostických mamografií na pracovišti N (17–31 %), ve srovnání s pracovištěm T (6–11 %). Podíl diagnostických mamografií, vykázaných v době od 32. do 365. dne po screeningové mamografii, z celkového počtu diagnostických mamografií je ale nízký (1–4 %). Z těchto důvodů bylo provedeno šetření, zda na pracovišti N nedochází k tzv. „šedému“ mamografickému screeningu.

 

 

 

A. Šetření na mamografickém pracovišti T – šetření ve zdravotnické dokumentaci 20 pojištěnců

U 13 pojištěnců byla provedena diagnostická mamografie jako doplňující vyšetření k mamografii screeningové na doporučení MG pracoviště.

U tří výkonů diagnostické mamografie indikovaných lékaři odbornosti 603 byla revizí odmítnuta úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Vyšetření byla provedena v intervalu 1 roku od předchozího negativního screeningového vyšetření a nebyla prokázána změna zdravotního stavu vyšetřovaných žen.

Ve dvou případech byla diagnostická mamografie indikována lékařem prsní poradny (odbornost 501). Předchozí mamografická vyšetření a doplňující vyšetření neobsahovala v závěru kategorii BI-RADS, popis klinického nálezu byl nejednoznačný, a to vedlo lékaře prsní poradny k indikaci diagnostické mamografie jako vyšetření doplňujícího k upřesnění diagnostického závěru.

Ve dvou případech vykázalo mamografické pracoviště screeningovou mamografii výkony mamografie diagnostické.

Na mamografickém pracovišti T byla šetření přítomna vedoucí lékařka pracoviště. Akceptovala naše argumenty, které vedly k odmítnutí vykázané zdravotní péče. Námitky ze strany SZZ nebyly podány z důvodu umožněné diskuse při vlastním šetření.

B. Šetření na mamografickém pracovišti N – šetření ve zdravotnické dokumentaci 33 pojištěnců

V jednom případě odmítnuta úhrada vyšetření diagnostické mamografie mamografickému pracovišti z VZP. Vyšetření bylo indikováno, aniž došlo ke změně zdravotního stavu pojištěnce s kategorií BI-RADS 2.

Ve čtyřech případech byla indikována diagnostická mamografie lékaři odbornosti 603 v intervalu 1 roku od předchozího negativního screeningového vyšetření a nebyla prokázána změna zdravotního stavu vyšetřovaných žen.

V 15 případech odmítnuta úhrada vyšetření diagnostická mamografie z VZP, které indikoval lékař mamologické ambulance (odbornost 402). Ženy jsou v dispenzární péči tohoto pracoviště pro diagnózy N 63, N64.3, N64.4, N64.9, H60.1. V doporučení k mamografickému vyšetření není uvedena změna zdravotního stavu, která by indikovala vyšetření diagnostickou mamografií. Tyto ženy měly být, vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, zařazeny do screeningového programu.

Na mamografickém pracovišti N byl šetření přítomen vedoucí lékař pracoviště. Z našeho šetření vyplynulo, že pacientky odesílané z mamologické ambulance k diagnostické mamografii nesplňují v některých případech kritéria platná pro toto vyšetření. Vedoucí lékař naše námitky uznal. Situace byla vyjasněna v diskusi během šetření, námitky ze strany SZZ nebyly podány.

Výsledek šetření lze shrnout do několika bodů:

1. Šetřením byla zjištěna neoprávněná indikace k diagnostické mamografii ze strany pracovišť odbornosti 603 a zejména odbornosti 402. Zjištěnou skutečnost nelze posuzovat jako náhodnou. Z předložených dokumentů se jednalo o vědomé obcházení právních norem. Tuto skutečnost již před naším šetřením zjistilo vedení mamografického pracoviště N, a proto byla uzavřena výše popsaná dohoda.
2. Revizní pracovníci VZP mají mechanismy, kterými lze zamezit šedému mamografickému screeningu. Pojišťovna využila zákonem daného práva provést kontrolu oprávněnosti vyúčtování zdravotní péče a odmítnout vykázanou zdravotní péči, která nesplňovala požadavky dané právními předpisy.
3. Podle názoru autora ne vždy si indikující lékaři uvědomují, jak správně postupovat v případě odesílání ženy na mamografické vyšetření. Pochybení jsme zaznamenali i na straně mamografických pracovišť. Nedůsledné používání hodnoticích kritérií BI-RADS umožní nejednoznačný výklad výsledku vyšetření. To vede k dalšímu doplňujícímu, avšak neindikovanému vyšetření ženy v intervalu kratším, než je legislativně stanoveno.
4. V poslední době lze zaznamenat významnou medializaci problému narůstajícího výskytu nádorových onemocnění prsů. Tváří těchto kampaní bývají známé osobnosti, které na svém onemocnění poukazují na nutnost preventivních vyšetření, zejména mamografie. Psychologické důsledky vedou ženy k tlaku na lékaře, aby indikovali mamografické vyšetření jako hlavní preventivní metodu. Lékař by však měl vždy ordinovat toto vyšetření v souladu s platnou legislativou.

Závěr

Mamografie je nejdůležitější screeningovou metodou pro odhalení nádorů prsu v raném stadiu vývoje. Mamografický screening je v České republice od roku 2002 pro všechny ženy od 45 let hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a to vždy jednou za dva roky.

Diagnostická mamografie není hrazena z prostředků VZP při vyšetření provedeném na vlastní žádost pacientky (bez řádné indikace lékařem), před kosmetickou operací prsu a také pokud indikace k tomuto výkonu nejsou v souladu s popisem výkonu v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb.).

Důležitým faktem je, že screeningová mamografie není zahrnuta do vyžádané (indukované) péče indikujícího lékaře, na rozdíl od mamografie diagnostické.

Z popisu screeningové mamografie radiologem by mělo být pro indikujícího lékaře jasné, zda si případnou doporučenou kontrolu bude muset žena uhradit sama, nebo zda se jedná o potřebné doplňující vyšetření s časovým odstupem, které bude v rámci screeningu hrazeno ze zdravotního pojištění a je potřebné k doplnění nálezu. Doplňující vyšetření musí být realizována nejpozději do 1 roku od původní screeningové mamografie

Při šetřeních na dvou vybraných mamografických pracovištích kraje bylo zjištěno, že obě tato pracoviště používají hodnoticí kritéria BI-RADS při screeningové mamografii. V případě doplňující ultrasonografie, užití BI-RADS je používáno méně často, u diagnostické mamografie již jen sporadicky. Pro revizního lékaře je potom velmi obtížné posuzovat indikovanost doplňujících vyšetření, a to zejména v případech, kdy vypsaná diagnóza se neshoduje s popsaným klinickým stavem.

Ze závěru šetření vyplývá nejvíce pochybení v indikaci diagnostické mamografie lékařem mamologické ambulance (odbornost 402). Ženy s výše uvedenými diagnózami by měly být zařazeny do screeningového programu a tím i do jiného režimu dalšího sledování.

Studiem zdravotnické dokumentace sledovaného souboru pacientek na obou pracovištích bylo zjištěno, že v některých případech dochází k tzv. „šedému“ mamografickému screeningu. V odbornosti 402 (lékař mamologické ambulance) to bylo v 15 šetřených případech (z celkového počtu 33 šetřených).

Z  šetření jsme dospěli k těmto závěrům:

• Hodnoticí kritéria BI-RADS by se měla stát standardem pro všechny zobrazovací metody v rámci mamografického screeningu. Lékaři mamologické poradny to umožní přesnou indikaci dalšího vyšetřovacího postupu u ženy, reviznímu lékaři pak lepší orientaci při šetření ve zdravotnické dokumentaci.
• Vybraná mamografická pracoviště budou dále sledována ve frekvenci vykazované zdravotní péče výkonem s kódem 89179 (odbornost indikujícího lékaře, časová frekvence).
• Podle názoru lékaře mamologické ambulance by měli mít možnost v indikovaných případech odesílat ženy ke screeningové mamografii nejen gynekologové a praktičtí lékaři, ale i lékaři těchto odborných ambulancí. Toto by mělo být předmětem jednání odborných společností MZ ČR a KOMD.

V závěru své práce si autor dovoluje oslovit lékaře. Mamografický screening je nenahraditelný, ale musí být indikován podle stanovených pravidel, v zájmu zdraví ženy, ale i v souladu s ochranou před nadbytečnou radiační zátěží populace. Lékař by měl indikovat vyšetření vždy odborně, s plnou odpovědností. Pouhý strach z karcinomu prsu by neměl být důvodem k neindikovanému mamografickému vyšetření. Nedílnou součástí je osvěta a výchova k tomu, že každý je manažerem vlastního zdraví.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Václav Derner

Rovinky 1700

59301 Bystřice nad Pernštejnem

e-mail: vaclav.derner@vzp.cz