Purple urine bag syndrome

Souhrn

Purple urine bag syndrome skrátene PUBS je raritný syndróm, pri ktorom dochádza k fialovému sfarbeniu moču v permanentnom močovom katétri a v zbernom vaku na moč. Takéto sfarbenie je výsledkom pôsobenia často zmiešanej a polyrezistentnej bakteriálne flóry, ktorá je prítomná v močovom trakte a môže spôsobovať infekciu. PUBS je preto v určitých prípadoch prínosným klinickým príznakom prebiehajúcej uroinfekcie. Zároveň je veľmi stresujúcou udalosťou nie len pre pacienta a jeho rodinu, ale aj pre samotného lekára, pokiaľ s danou problematikou nie je dostatočne oboznámený. Jeho výskyt je hlavne u chronicky chorých pacientov, často pripútaných na lôžku, kde zavedený močový katéter je skoro samozrejmosťou.

Klíčová slova:

purple urine bag syndrome – bakteriálne infekcie močového traktu – permanentný močový katéter

ÚVOD

V súčasnosti ale aj v blízkej budúcnosti sa pri možnostiach liečby v modernej medicíne budeme stretávať so vzrastajúcim trendom pacientov odkázaných na paliatívnu starostlivosť. Títo pacienti sú často pripútaní k lôžku s množstvom externých vstupov, ako sú kanyly, nazogastrické sondy alebo permanentné močové katétre (PMK). Práve PMK sa veľmi významnou mierou podieľajú na vzniku infekcií močového traktu. Jeden z veľmi málo známych prejavov týchto infekcií je vznik do fialova sfarbeného moču, ktorý je viditeľný v močovom katétri a v zbernom vaku na moč. Tento raritný syndróm je vo svete známy pod pojmom „purple urine bag syndrome“ (PUBS). Okrem ohrozenia pacienta novo vzniknutou infekciou je objavenie sa takto sfarbeného moča často stresujúcou udalosťou nie len pre pacienta, ale aj pre jeho rodinu, poprípade samotného lekára (1). V kazuistike prezentujeme prípad 80-ročného pacienta, u ktorého došlo k rozvoju PUBS.

VLASTNÉ POZOROVANIE

79-ročný polymorbídny pacient so základnou diagnózou cirhózy pečene toxoetylickej genézy bol prijatý na Internú kliniku pre poruchu vedomia pri dekompenzovanej hepatálnej encefalopatii spojenej s ťažkou dehydratáciou. U pacienta bola vstupne zaznamenaná vysoká zápalová aktivita, kedy v rámci ďalšej diferenciálnej diagnostiky došlo k potvrdeniu infekcie močového traktu a takisto bola suponovaná aj ľavostranná bronchopneumónia. Počas hospitalizácie došlo ku komplikácii v zmysle vzniku do fialova sfarbeného moču v katétri a v zbernom vaku (obr. 1), čo bolo neskôr hodnotené ako PUBS pri polymikrobiálnej infekcii močových ciest. Takto vyšetrený moč bol pozitívny na leukocyty, erytrocyty, bielkoviny a vykazoval alkalické pH > 9. Kultivačné vyšetrenie zaznamenalo zmiešanú infekciu spôsobenú polyrezistentnými kmeňmi baktérii (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterococcus faecium). Pri terapii bola použitá kombinovaná antibiotická liečba na základe vykultivovanej citlivosti, dostatočná hydratácia, výmena močového katétra a zberného vaku. Následne bol stav pacienta výrazne zlepšený a postupne došlo k vymiznutiu fialového sfarbenia. Ďalšie vyšetrenie močového sedimentu zachytilo výraznú regresiu leukocytúrie a kontrolná kultivácia bola sterilná. Pacient bol prepustený do domácej liečby s ďalšou ošetrovateľskou starostlivosťou.

DISKUSIA

Zmena sfarbenia moču je veľmi častý príznak, s ktorým sa v klinickej praxi stretávame. Červené sfarbenie nám indikuje makroskopickú hematúriu, hnedé sfarbenie je asociované najčastejšie s biliárnou obštrukciou, resp. hepatocelulárnym ochorením (2). PUBS bol prvýkrát popísaný v roku 1978 v časopise The Lancet (3). Teória vzniku PUBS akceptovaná veľkým množstvom autorov je sériou chemických reakcií, ktoré začínajú zvýšeným príjmom tryptofánu v potrave. Výsledkom uvedených reakcií je produkcia farbív, a to indiga a indirubínu (obr. 2) (4). Kombináciou týchto pigmentov je vznik fialového sfarbenia pri kontakte moču s PVC materiálom, z ktorého je zberný vak vytvorený. Medzi významné rizikové faktory patria vyšší vek pacienta, alkalické pH moča, obstipácia, diéta bohatá na tryptofán (napr. orechy, sója, syr atď.), chronicky katetrizovaní pacienti a zvýšená bakteriálna nálož v močovom trakte. Okrem už zmieňovaných faktorov je syndróm častejší u ženského pohlavia. Bakteriálne druhy asociované s PUBS sú najčastejšie gramnegatívne. Ide hlavne o Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Providencia spp., Citrobacter spp. a Morganella spp. Avšak baktérie vyvolávajúce PUBS musia vykazovať enzymatickú aktivitu vo forme indoxyl-fosfatázy alebo indoxyl-sulfatázy. U kmeňov, kde táto enzymatická aktivita absentuje sa indigový pigment nedokáže tvoriť, a ani vyvolať PUBS (1, 2, 4–7). Fialového zafarbenia moču, resp. zberného vaku môže lekárovi indikovať vznik alebo rekurenciu infekcie močového traktu. Aj napriek tomu, že PUBS má benígny charakter, jeho rozvoj pri močovej infekcii je vo všeobecnosti asociovaný s vyšším stupňom mortality a morbidity ako pri infekcii bez objavenia PUBS (8, 9). Liečba sa musí zamerať na vyriešenie prebiehajúcej uroinfekcie, napr. zahájením antibiotickej terapie, pokiaľ je potrebná, adekvátnou hydratáciou pacienta a výmenou močového katétra. V prevencii je dôležitá pravidelná starostlivosť o PMK, dôsledný urologický dispenzár a kontrola obstipácie. Na druhej strane výsledky nedávnej metaanalýzy z roku 2017 ukázali, že ani agresívna antibiotická administrácia s výmenou katétra nezlepšila konečný výsledok a neznížila stupeň mortality a morbidity pacientov. Avšak vyššie popísaný terapeutický postup je aj naďalej schvaľovaný odbornou lekárskou verejnosťou (1, 10).

ZÁVER

Záverom autori poukazujú na raritný syndróm, ktorý v určitých prípadoch môžeme považovať za prínosný klinický príznak vzniku močovej infekcie. Znalosť danej problematiky, ktorá je často chápaná ako stresujúca, lekármi rôznych špecializácií sa javí dôležitá nie len pre lekára samotného, ale aj pre pacienta a jeho rodinu.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU:

MUDr. Róbert Rosoľanka, PhD.

Univerzitná nemocnica v Martine

Klinika infektológie a cestovnej medicíny

Kollárova 2, 036 59 Martin, SR

e-mail: rosolanka@jfmed.uniba.sk